北京市 年研究生招生体格检查表.doc

北京市2019年研究生招生体格检查表本校应届考生填写：班级 学号 报考学院 石油工程学院 报考专业 身份证号 准考证号 姓 名性别年龄民族【相 片】既往病史（此栏由学生如实提供）眼科裸 眼视 力右矫正视力右 矫正度数检查者医师签名左左 矫正度数色 觉检 查彩色图案及彩色数码检查：空后色觉检查图（ ）俞自萍色盲检查图（ ）单色识别能力检查：红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）检查者眼 病内科血压 mmHg检查者医师签名发 育情 况心 脏及血管呼 吸系 统神 经系 统口 吃腹 部器 官肝 厘米 性质脾 厘米 性质其 它外科身高 厘米 体重 千克检查者医师签名皮 肤面 部颈 部脊 柱四 肢关 节其 它耳鼻咽喉科听 力左耳 米右耳 米检查者医师签名嗅 觉检查者耳 鼻咽 喉口腔科唇 腭医师签名牙 齿其 它胸部X射线检查医师签名化 验丙氨酸氨基转移酶（ALT）医师签名体检机构意见 请各招生单位根据以上体检结果，参照执行普通高等学校招生体检工作指导意见（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。主检医师签名： 体检机构公章 年 月 日