医院感染病例监测制度.docx

1.目的掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。2.范围适用范围：全院住院病人。3.定义3.1 医院感染（nosocomial infections）：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。3.2 医院感染暴发（Infection in the hospital breaks ）：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。3.3 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。4.权责责任科室:医务部医务部感染管理科。 作业标准5.1 医院医务部感染管理科、临床和医技科室负责对病人进行医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、医院感染危险因素、常见病原体特点及耐药性、重点科室医院感染主要病原体及其耐药性等，为制订医院感染控制措施提供依据。5.2 医院医务部感染管理科开展以前瞻性监测为主，回顾性调查为辅的全面综合性监测，监测方法应遵循医院感染管理办法以及医院感染监测规范。5.3 医院医务部感染管理科每季度对监测资料进行汇总、分析，以感控通讯及召开感控例会的形式在全院发布，并向主管院长、医院感染管理委员会书面汇报，并向各科室感染监控小组反馈，特殊情况及时汇报和反馈。5.4 必要时进行医院感染的现患率调查，对监测资料进行分析、评估和报告。5.5 在相关科室配合下，在全面综合性监测的基础上，医院医务部感染管理科组织开展目标性监测， 监测内容：呼吸机相关性肺炎、手术部位感染、导管相关性血流感染、导管相关性泌尿道感染、有创操作（如PICC、腰穿、骨穿、气管切开等）、手卫生依从性、I类手术切口围手术期抗菌药物合理应用等。5.6 医院感染病例的前瞻性监测：5.6.1 科室应在发现医院感染病例的24小时内，将感染病例监测信息通过“医院感染实时监控系统”上报医院医务部感染管理科，填报信息包括：病人姓名、性别、年龄、住院号、出入院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数、住院费用、科室；医院感染日期、感染部位、感染类型、医院感染与原发病预后的关系（无影响、加重病情、促进死亡、直接死因）等；5.6.2 医院感染危险因素调查：5.6.2.1 抗菌药物使用率、泌尿道插管、动静脉插管、使用呼吸机、动静脉置管术、手术、激素及免疫抑制剂应用、放疗、化疗；5.6.2.2 是否做细菌培养、送检日期、病原体、敏感药物、耐药药物、耐药菌主动筛查；5.6.2.3 使用抗菌药物名称、用药目的（治疗、预防、预防+治疗）不良反应、预防用药指征、是否围术期用药、术前用药天数、术后用药天数、用药方式（经验用药、药敏用药）抗菌药物的合理应用标准，用药适应症、预防用药、应用疗程、剂量、给药途径；5.6.2.4 是否住过急诊、是否住过ICU、是否外院转入、半年内是否住过院。5.6.3 院内感染诊断标准依照卫生部制定的2001年版医院感染诊断标准。5.6.4 医院医务部感染管理科逐月对监测资料进行汇总分析后，每季度向各科室医院感染管理小组以书面形式反馈，每半年向主管院长、医院感染管理委员会书面汇报，特殊情况及时汇报和反馈，定期将监测资料进行整理汇总后上报医院质控部门，上报资料须及时准确完整。5.6.5 监测资料由医院医务部感染管理科档案员按照医院档案管理科要求处置。5.6.6 医院医务部感染管理科每季度对监测资料进行评估，并以感控通讯的形式在医院内发布下列监测信息：5.6.6.1 全院各科室医院感染例次、医院感染率、各类感染构成比例、感染部位、常见病原体特点及耐药性、医院感染细菌耐药情况；5.6.6.2 手术切口感染例次、手术切口感染类型构成比、无菌手术切口感染率、I类切口手术围术期抗菌药物使用率；5.6.6.3 医疗器械消毒灭菌合格率；5.6.6.4 医院感染管理措施落实情况。通过数据反馈使医生、护士及时了解本科室情况以及在全院情况，使临床医务人员在日常的医疗过程中更好的主动落实医院感染的管理措施。流程 无。附件表单无。8.相关文件8.1 医院感染管理办法 8.2 医院感染诊断标准卫生部制定的2001年版