常见肿瘤化疗药物不良反应处置预案.doc

常见肿瘤化疗药物不良反应处置预案为提高常见肿瘤化疗药物使用安全，提高针对常见肿瘤化疗药物不良反应应急处理能力，切实做到“早发现、早评价、早控制”，保障用药安全，最大限度减少药物不良反应，确保医疗安全，制订本预案。常见肿瘤化疗药物不良反应及处置如下：一、局部反应有些刺激性较强的抗肿瘤药，如长春碱类、蒽环类、丝裂霉素和氨芥类等使用不当可引起严重的局部反应，使用时应予重视，预防为主和及时处理十分重要。1、栓塞性静脉炎：其表现为注入化疗药所用的静脉部位疼痛、皮肤发红，以后沿静脉皮肤色素沉着、脉管呈索条状变硬和导致静脉栓塞。处理：为预防静脉炎的发生，应避免直接推注药物，而将化疗药物稀释后静注或静滴，然后用采用生理盐水或5%葡萄糖充分冲洗输液血管，以减轻药物对静脉的刺激。如需多次用药或病人静脉过细，均可采用锁骨下静脉穿刺法，将导管插入上腔静脉，则不会引起静脉炎，并可保留导管，使病人减少多次穿刺之痛苦，提高其的生活质量。2、局部组织坏死：当刺激性强的化疗药漏入皮下时，即可引起局部皮下组织的化学性炎症，表现为漏药局部红肿、疼痛严重，可持续23周。如漏药当时未作处理，则可引起局部皮肤坏死、形成溃疡，需待数月溃疡才能愈合。处理：及时发现：当化疗药漏于皮下时，病人即刻感到局部明显疼痛，此时应立即停注药物，用生理盐水冲洗完输液管道内的化疗药物，拔出针头，重新选择其他血管穿刺输液；及时处理：用生理盐水作局部皮下注入，以稀释化疗药的浓度，并用2%普鲁卡因局部封闭，然后根据化疗药物的特性予以冷敷或热敷。3、抗肿瘤药静脉外渗的处理静脉滴注或推注化疗药物时，如果使用不当，可使药物外渗到皮下组织，轻者引起红肿、疼痛和炎症，严重时可致组织坏死和溃疡，较长时间不愈合，给病人带来痛苦。因此，医务人员应了解药物外渗的原因、预防及处理方法。药物外渗的预防，具体措施如下：化疗前应识别是发疱性还是非发疱性药物。输注化疗药的人员应受过专门训练或取得从事化疗的证明，按制定的方案进行化疗。以适量稀释液稀释药物，以免药物浓度过高。保证外周静脉畅通，最好取近心端静脉给药，避开手背和关节部位（因该部位静脉靠近动脉和肌腱，易引起永久性损伤）。理论上，应按以下次序选择注射：臂、手背、手腕、肘窝。对强刺激性和发疱性药物，一般采用前臂静脉给药。在注射发疱性药物前，应抽回血来证实静脉是否通畅。给药速度自5ml/min，每给2ml左右液体应抽回血一次，以确定针头位置未变，并反复询问病人有无疼痛或烧灼感，也可通过莫菲管给药。必要时，可将发疱性药物经输注皮管侧面注入，与畅流的溶液融合在一起缓慢输入。静注发疱性药物，如发现生理盐水或葡萄糖外渗明显，则应另选注射部位(或另侧上肢，或外渗部位侧面或近端)，避免使用同一静脉的远端。如果需要用多种药物，应先注入非发疱性的；如果均为发疱性，则应先注入稀释量最少的那一种；两次给药之间，以生理盐水或葡萄糖冲洗管道。合并使用止吐剂时，因部分止吐剂有镇静作用，使病人不能诉说输注部位出现的任何感觉，此时应特别注意观察给药部位有无红肿等征象。对腋窝手术后或有上腔静脉压迫综合征的病人，不应选择患肢静脉给药。注射化疗药物后，以生理盐水或葡萄糖液冲洗管道和针头后再拔管。药物外渗的治疗：治疗的目的在于限制发疱扩散和减少永久性损伤，处理的策略须简便有效。如果疑有外渗，应立即停止输注，并按以下程序处理：在静注给药部位尽量抽吸，以清除残留针头及皮管内的药液，吸取皮下水疱液，以尽可能除去残留液体；输注部位使用适宜的解毒剂(静脉或局部；抬高患肢，注射部位宜用冷敷（植物碱类药物除外），一般冷敷时间为24小时左右；如无解毒剂，可立即拔去针头，及时用生理盐水在漏药部位作皮下注射，以稀释药物，或再用0.25%0.5%普鲁卡因作局部封闭，并作局部冷敷；必要时，也可选用静脉炎软膏或如意金黄散等中药外敷；对注射部位，应观察若干天并做记录，包括发生的时间、静脉进针部位和针头大小、估算药物外渗量、处理外渗的方法、病人的主诉及局部体征等；如有严重的局部组织损伤或坏死，可考虑局部切除和整形外科治疗。二、胃肠道反应是化疗最常见的不良反应，尤其对铂美化疗药物（DDP）引起的胃肠道反应，部分病人反应可使化疗难以进行，也给病人带来很大痛苦。这就要求主管医师要认真负责，做好事前的解释工作，用药后经常巡视病人，密切观察反应情况。根据病情状况、病人心理状态和药物反应程度，给予适时和恰当的处理，常可取得良好效果，减轻病人的烦恼。1、恶心呕吐：应用胃复安、皮质激素或/和5-HT3拮抗剂防治。2、食欲减退：是仅次于恶心呕吐的胃肠道反应，因病人不思饮食，营养不良使病人身体衰弱，降低对化疗的耐受性，而影响治疗的进行。处理：给合适的止吐药物，使恶心呕吐减少到最低程度，相应改善病人的食欲；必要时，在化疗同时给予甲地孕酮或甲孕酮，以增进食欲，减少化疗反应，提高对化疗的耐受性；少吃多餐，给病人所喜欢的食物；给高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，要少而精，多变换品种，以提高病人的食欲，增加热量，改善营养状况；提供有利于进餐的环境，避免接触烹调异味；调整电解质平衡；检测血浆蛋白水平；营养不良病人，宜适当减少化疗药物的剂量；必要时，给予经肠道内(口服或鼻饲全营养素)或肠道外(通过锁骨下静脉穿刺经静脉)补充营养。3、便秘：因化疗药所致的神经毒性作用于胃肠道平滑肌，使之蠕动减弱，出现肠麻痹。处理：让病人进高纤维素食物，多饮水；鼓励病人适当活动；给缓泻剂软化大便；控制使用5-HT3拮抗剂止吐药的次数；需要时，作腹部X线检查，以了解肠道功能状况；减少化疗药的剂量或停用引起便秘的化疗药物。4、腹泻：因化疗药使胃肠道粘膜上皮细胞损伤，增加肠管蠕动，影响水分和营养物质的吸收，而发生腹泻。处理：进低纤维素、高蛋白食物和补充足够液体的食物；避免进食对胃肠道有刺激的食物；多休息；给止泻药，严重者用洛哌丁胺；需要时，静脉补充液体和电解质。5、口腔炎：因化疗药损伤口腔粘膜细胞，引起口腔和口腔内软组织炎症，口腔溃疡和感染。处理：作好口腔护理；对口腔溃疡给保护粘膜药物和局部止痛药；维持营养，多饮水；口唇涂油膏，保持滑润；不使用不合适的牙托或假牙；不吃对口腔粘膜有刺激性的食物；不吸烟、不饮酒；需要时应用抗炎、抗真菌药物。三、骨髓抑制大多数化疗药有不同程度的骨髓抑制，骨髓抑制成为化疗的剂量限制性毒性，常因骨髓抑制而被迫中断化疗，或调整剂量。首先表现为中性粒细胞减少和白细胞总数减少，继而血小板减少，严重者可出现全血减少，应及时处理。1、贫血：化疗引起的严重骨髓抑制可产生贫血，有的抗癌药亦可抑制红细胞生成。处理：化疗期间定期检查血红蛋白、红细胞和血细胞比容；贫血明显时应予以纠正，输注红细胞成分血；有出血倾向者予以处理；必要时给促红细胞生长素；必要时吸氧；有明显眩晕、乏力者适当休息。2、白细胞减少粒细胞减少的处理：化疗前后检查白细胞总数和粒细胞计数，每周12次，明显减少时隔日查1次，直至恢复正常；必要时，给粒细胞集落刺激因子(G-CSF)；白细胞减少时，应减少化疗药的剂量或停药；清除感染源，注意观察感染的产生；必要时，给予抗生素。3、血小板减少的处理：化疗前后检查血小板计数，一般每周查1次，必要时每周检查2次，直至恢复正常；注意观察出血倾向；避免服用阿司匹林和含阿司匹林的药物；用软毛牙刷刷牙；用电动剃须刀剃胡须；避免挤压鼻子；静脉穿刺拔针时，应压迫局部35分钟，以防皮下出血；妇女月经期，应注意观察出血情况，必要时，把用药时间推迟至月经期后；给止血药，防止出血；必要时，输血小板成分血；给白介素- 11(1L-11)，使血小板增加。四、肾脏毒性引起氮质血症的药物有MTX、DDP、亚硝脲类、MMC、MTH等，引起肾小管损伤的药物有DDP、STZ和CTX等。处理：为预防肾损伤的发生，MTX主要采用大量输液和尿液碱化；DDP主要为水化利尿；CTX则为大量摄取水分；亚硝脲类为限制药物剂量或停药。尿素增高时，可口服包醛氧淀粉(尿素氮吸附剂)，每次510g，每日23次；尿毒症时，则需作肾透析；肾功能异常时，应调整抗肿瘤药剂量或停药。五、肝脏毒性由于大多数抗肿瘤药物在肝内代谢，从而或多或少会损伤肝脏，尤其是肝功能异常者，更是如此。部分病人可出现不同程度的肝功能异常，轻者可出现血清谷丙转氨酶升高，重者可有明显临床症状如乏力、食欲减低、黄疸等表现。肝功检查除血清转氨酶增高外，血清直接和间接胆红素可增高，表现为肝细胞黄疸或同时伴有肝内梗阻性黄疸，个别严重时表现为中毒性重症肝炎，胆汁淤滞、肝细胞坏死、肝纤维化或肝脂肪变性等。因此，化疗期间要密切监测肝脏功能之变化，必要时积极予以处理。处理：（1）恶性肿瘤病人在化疗前、中、后都应定期作肝功检查，根据化验结果调整药物剂量，对肝功重度异常者禁用化疗；（2）对轻度肝功异常、脂肪肝或轻度肝硬化者，在必须化疗的情况下同时应用护肝药物；（3）对化疗过程中出现轻度单项谷丙转氨酶升高者，应同时应用护肝药物；（4）严重肝损害尤其是发生药物性黄疸者，应停止使用化疗药物，积极进行护肝排毒治疗：（5）可选用12种保肝药六、心脏毒性蒽环类抗肿瘤药可引起心肌病，严重者可发生心力衰竭。其发生率与药物的总剂量有关。大剂量环磷酰胺和5-FU也可使少数病人发生心肌损伤。临床表现为无力、活动性或发作性呼吸困难，心衰时可有脉快、呼吸快、肝大、心脏扩大、肺水肿、浮肿和胸水等。心衰出现的时间在ADM给药后第9192天(平均34天)。心电图改变为阵发性室上性心动过速、室上性或室性期前收缩、室内传导障碍、非特异ST-T改变和QRS降低，心电图异常的出现率为14。处理：（1）主要以预防为主，限制ADM的累积剂量在450550mg/m2，如与VCR、BLM、CTX合并使用或纵隔放疗，应减量到300450mg/m2；（2）与洋地黄并用可提高使用ADM的安全性；（3）延长ADM的滴注时间也可降低心毒性；（4）发生心肌病时，可给洋地黄、利尿剂、少盐饮食和卧床休息等措施。七、肺脏毒性少数抗肿瘤药物可引起肺毒性，表现为间质性肺炎和肺纤维样变，主要为BLM、BUS、CTX，MTX和亚硝脲类药等。肺毒性是BLM的重要不良反应，可出现肺炎样症状或肺纤维样变。处理：（1）主要为预防，并及早诊断；（2）当诊断为抗肿瘤药引起的肺毒性后，应立即停止使用该抗肿瘤药，积极对症治疗，给予吸氧、皮质类固醇激素和抗生素等处理措施；（3）BLM总量限制在300mg以下。八、神经毒性长春碱类、鬼臼类药物和大剂量顺铂、草酸铂常发生周围神经炎，表现为指(趾)端麻木、腱反射减弱或消失、感觉异常，少数可发生感觉消失、垂足、肌肉萎缩和麻痹、直立性低血压、膀胱张力减弱、便秘或麻痹性肠梗阻。一般指(趾)端麻木可不停药，如出现末消感觉消失则为停药指征，以避免发生运动性神经病。停药后可慢慢恢复，一般需12个月或更长。年龄大或伴有肝损伤的病人具有高危险性，多可自行恢复，对症处理无特殊治疗。九、脱发有些抗肿瘤药，尤其蒽环类药物常发生严重的脱发或全秃。化疗药作用于毛囊，引起暂时性脱发，表现为头发减少、稀疏、部分脱发或全秃、体毛脱落。停药后数月均可恢复再生，并恢复至原来头发的质地、密度和颜色，再生的头发可更黑。处理：化疗前，告诉病人脱发是暂时的，可以恢复；脱发前，让病人准备假发、头巾或帽子；用药后，避免过分洗发和用力梳头；使用温和的洗发液和护发液；用电吹风过分吹干头发；避免在头发上使用不适当的化学用品；在注药前戴冰帽，使头皮冷却，血管痉挛，减少药物到达毛囊而减轻脱发，或用头皮止血带，减少药液进入头皮。十、放射反应重现放疗后或与放疗同时，某些化疗药可引起原放射区皮肤产生反应重现或增加反射反应。皮肤反应包括红斑、干性剥脱、水泡、湿性剥脱、色素沉着等。处理：观察皮肤反应，保护皮肤，避免感染；用无刺激性肥皂擦洗皮肤；避免使用香水、防臭剂；不要用对皮肤有粘合性的带子。十一、对性腺的影响某些烷化剂等药物可影响睾丸和卵巢功能，引起不育。男性表现为阳痿、精子减少、活力减低；女性表现为月经不调、闭经等。但许多病人在停用化疗后，经过一段时间可以恢复正常生育能力。