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第五部分第五部分施工监理常用表格目录施工监理常用表格目录A-1-01施工组织设计报审表A-1-02动员预备款支付申请表A-1-03施工技术方案报审表A-1-03-1 施工技术方案报审表A-1-04进场材料报验单A-1-04-1 砼（砂浆）配合比申请报批单A-1-04-2 击实试验成果申请批复单A-1-04-3 沥青混合料配合比设计申请批复单A-1-05进场设备报验单A-1-05-1 进场人员资质报验单A-1-06A-1-06施工放样报验单施工放样报验单A-1-07分包申请报告单A-1-08单位开工申请单A-1-09分部工程开工申请批复单A-1-10分项工程开工申请批复单A-1-11检验申请批复单A-1-12合同外工程单价申报表A-1-13复工申请单A-1-14计量用表（按 HCS 系统规定）A-1-15额外工程月计量申报表A-1-16计日工作月计量申报表A-1-17年、季、月计划报表（按 HCS 系统规定）A-1-18索赔申报表A-1-19延长工期申请表A-1-20竣（交）工报验单A-1-21缺陷责任报验单A-1-22事故处理报告单A-1-23承包人申报表（通用）A-1-24计日工程统计表A-1-25监理工程师工作指令回复函A-1-26施工技术交底记录A-1-27工程材料试验检测委托送样通知单A-2-01计日工作通知A-2-02变更通知A-2-03中间交工证书A-2-04竣（交）工证书A-2-05工程缺陷责任期终止证书A-2-06索赔时间/金额审批书A-2-07施工图会审记录A-2-08设计交桩记录表A-2-09设计交底记录A-2-10工程人员履约检查表A-2-11机械设备履约检查表A-2-12工程试验设备履约检查表B-00开工令B-01监理指令单B-02工程暂时停工令B-03复工指令B-04监理工作通用函B-05工程变更令（按 HCS 系统规定）监理日志巡视记录旁站记录A-1-01施工组织设计报审表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（监理工程师）：现上报工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件： 1、施工进度计划、CPM 网络图/横道图；2、详细施工方法、顺序、时间；3、材料、设备、人员进场计划，资金的安排；4、资金流动计划；5、项目管理组织设置及人员分工；6、施工安排和方法说明；7、现场安全、环保措施及评价；8、质量控制方法，影响工期的重点工程措施等。承包人：年月日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年月日总监办工程部意见总监办工程部：年月日总监理工程师审批意见：总监理工程师：年月日本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监办、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。A-1-02动员预备款支付申请表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（监理工程师）：根据合同条款第条， 我已向业主提交了履约保证金和经过认可的预付保函， 现根据合同条款 （专用条款）第款，要求支付我在投标书附件中填写的动员预付款总额%的动员预付 款元，请予审核和批准。附件： 1、履约保证金；2、开工令；3、施工组织设计报审表；4、机械设备进场一览表；5、项目管理组织设置及人员分工到位情况一览表；6、资金流动计划；承包人：年月日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年月日总监办合同部意见：总监办合同部：年月日总监理工程师审批意见：业主审核意见：业主：年月日总监理工程师：年月日本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监办、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。A-1-03施工技术方案报审表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（监理工程师）：现报上工程技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予 审查和批准。附件：技术、工艺方案说明和图表承包人：年月日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年月日总监办工程部意见：总监办工程部：年月日总监理工程师(代表)审定意见：总监理工程师（代表） ：年月日附注：一般由工程部批准，重要或特殊施工技术、工艺方案承包人报四份，经总监 (代表)批准后，报业主一份。由承包人呈报三份，审批后总监办的工程部和驻地监理工程师各留一份，退承包人一份。A-1-03-1施工技术方案报审表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（业主）：现报上，请予审查和批准。附件：总监办：年月日办事处审查意见：经办人：年月日办事处主任：年月日工程部审查意见：经办人：年月日工程部经理：年月日总工程师审定意见：经办人：年月日总工程师：年月日由承包人呈报三份，审批后业主一份、总监办一份，退承包人一份。A-1-04进场材料报验单项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（驻地监理工程师）：下列进场材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予使用。附件：1.材料出厂质量保证书 2.材料自检试验报告承包人：年月日材料名称材料来源、产地材料规格用途（使用在何工程部位）本批材料数量试样来源承包人的试验取样地点、日期试验日期材料进场日期现场监理意见：监理工程师：年月日驻地监理工程师意见：试验室主任：年月日由承包人呈报三份，签发证明后监理中心试验室存档一份、驻地办一份，退承包人一份。A-1-04-1砼（砂浆）配合比申请报批单项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（中心试验室）：我单位试验室已（自行委托）完成砼（砂浆）强度等级配合比设计及试拌工作，根据28 天强度与水灰比曲线，下列配合比经自检标准试验符合技术规范要求，报请验证，并给予批复。附件：1.配合比设计计算 2.砼（砂浆）配合比试验报告水泥砼配合比试验水泥试验分析报告砂试验报告粗集料试验报告水质检验报告外加剂检测报告 粉煤灰检测报告承包人：年月日组水灰比号承包人试验室配合比含砂率%坍落度cm1m 各种材料用量（kg）水泥砂石水外加剂粉煤灰3砼（砂强度（Mpa）浆）密度37d28dkg/ m推选用配合比承包人递交日期、时间、签字：试验监理工程师收到日期、时间、签字：中心试验室意见：试验室主任：年月日由承包人呈报三份，签发批复后中心试验室存档一份、驻地办一份，退承包人一 份A-1-04-2击实试验成果申请批复单击实试验成果申请批复单项目名称：施工单位：合 同 段：监理单位：编 号：分项工程名称取样部位取土区位置（桩号）代表数量使用范围自检成果最大干密度3（g/cm ）最佳含水量（）附件：自检意见：试验室主任：年月日中心试验室意见：试验室主任：年月日A-1-04-3申请批复单沥青混合料配合比设计沥青混合料配合比设计项目名称：施工单位：合 同 段：监理单位：编 号：单位工程名称混合料类型拟用部位最佳油石比（）自检成果配合比（各种材料比例）附件：自检意见：试验室主任：年月日中心试验室意见：试验室主任：年月日A-1-05进进 场场 设设 备备 报报 验验 单单项目名称：东莞市镇区联网路升级改造工程-15 号路施工单位： 云南云桥建设股份有限公司合同段：监理单位： 广东广信建筑监理有限公司编 号：致（驻地监理工程师）：下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。承包人：年月日序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注现场监理意见：驻地监理工程师意见：现场监理：年月日驻地监理工程师：年月日由承包人呈报三份，查验后驻地监理工程师留一份，总监办一份，退承包人一份。A-1-05-1进场人员资质报验单项目名称： 东莞市镇区联网路升级改造工程-15 号路施工单位： 云南云桥建设股份有限公司合同段：监理单位： 广东广信建筑工程监理有限公司编 号：致（监理工程师）：现报上进场人员资质的简历和相关证件，请予查验。附件：主要项目管理人员和技术人员资质汇总表 （附个人简历、 身份证、 学历、职称、岗位证书） ；承包人：年月日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年月日总监办审核意见：签字：年月日附注：特殊工种技术人员附上有关证件上报。由承包人呈报三份，审批后总监办和驻地监理工程师各留一份，退承包人一份。A-1-06施施 工工 放放 样样 报报 验验 单单项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（测量监理工程师）：根据合同要求，业已完成施工放样工作，清单如下，请予查验。承包人：年月日桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：测量及放样资料现场监理意见：签字：年月日监理工程师意见：监理工程师：年月日A-1-07分分 包包 申申 请请 报报 告告 单单项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（总监理工程师）：工程内容：分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明，另附分包合同协议书承包人：年月日分包单位名称：项目号分包工程名称单位数量分包单位负责人：单价分包金额占合同总金额的比例（%）合计分包工程开工日期：分包工程完工日期：总监理工程师审批意见：总监理工程师：年月日业主意见：业主：年月日A-1-08单位工程开工申请批复单项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（总监理工程师）：根据合同要求，我标段已经做好工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予审查和批准。计划开工日期：年月日，计划完工日期：年月日。附件：1、施工组织设计报审表；2、重要施工技术方案报审表；3、导线、水准点复测成果；4、进场材料、设备报验单；5、进场人员资质报验单；承包人：年月日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年月日总监理工程师（代表）审批意见：总监理工程师（代表） ：年月日本表一式四份：经总监理工程师审定后，总监理工程师、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。A-1-09分部工程开工申请批复单分部工程开工申请批复单项目名称：施工单位：合 同 段：监理单位：编 号：工程名称计划开工日期技术负责人人员情况质量负责人材料供应情况现场准备情况附件：施工组织设计测量资料相关试验资料承包人意见：承包人：年月日现场监理意见：现场监理：年月日监理工程师意见：监理工程师：年月日环保负责人机械设备情况区域（桩号）计划完工日期安全负责人A-1-10分项工程开工申请批复单分项工程开工申请批复单项目名称：施工单位：合 同 段：监理单位：编 号：工程名称计划开工日期技术负责人人员情况质量负责人材料供应情况现场准备情况附件：施工方案人员、机械、材料准备情况施工测量及放样资料相关试验资料承包人意见：承包人：年月日现场监理意见：现场监理：年月日监理工程师意见：监理工程师：年月日环保负责人机械设备情况桩号计划完工日期安全负责人A-1-11检验申请批复单检验申请批复单项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：工程项目：工程地点及桩号：具体部位：检验内容：要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评述和签字：监理员：年月日本项目可以继续进行：下道工序施工。承包人收到日期、时间和签字：监理工程师：年月日承包人：年月日质量证明附件：A-1-12合同外工程单价申报表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（监理工程师）：根据第号变更指令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申报的单价，请审查核准。附件：工程单价计算表、计算依据及说明。承包人：年月日合同管理监理工程师项目号项目工程名称内容单位申报单价总监（代表）核准审定单价总监办合同部审核意见：总监理工程师（代表）意见：总监办合同部：年月日总监理工程师 （代表） ：年月日业主审核意见：业主：年月日附注：当合同监理工程师与承包人意见不一致时， 由总监理工程师（代表）作出决定，最终由业主核定。由承包人呈报三份，审定核准后，业主一份，总监办一份，另一份退还承包人。A-1-13复复工工申申请请单单项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（监理工程师）：鉴于工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。（工程名称）附件：具备复工条件的情况说明承包人：年月日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年月日总监办意见：总监理工程师：年月日由承包人呈报三份，经核定后，总监办、驻地办各留一份，另一份退承包人。A-1-15额外工程月计量申报表额外工程月计量申报表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（监理工程师）：兹报上本期（年月份）完成之额外工程如下表，请予核查确认。这将作为我本期申请付款的依据。附件：1.工程检验认可书 2.工程量测量、计算数据和必要的说明承包人：年月日额外工程名称：变更指令号：核定项目号工程项目内容合计经核查，我确认上述申报，核定本期额外工程计量总价为元，请据此提出本期付款申请。监理工程师：年月日由承包人呈报五份，经核定后，总监办留存一份，其余退承包人。单 位数 量批准单位合 价数 量总 价A-1-16计日工作计量申报表计日工作计量申报表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（监理工程师）：兹报上本期（年月份）完成之计日工程如下表，请予核实并确认，这将作为我本期申请付款的依据。附件：计日工程统计报表、工程检验认可书承包人：年月日计日工程名称：核定人工、 材料、 机械名称单 位用 量批准单价合 价用 量合计经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程计量总价为元，请据此提出本期付款申请。监理工程师：年月日由承包人呈报五份，经核定后，总监办留存一份，其余退承包人。总 价A-1-18索索赔赔申申报报表表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期：承包人递日期：监理工程师意见：监理工程师：年月日业主：承包人：年月日业主：年月日由承包人呈报三份，经核定后业主、总监办各存一份，其余退承包人。A-1-19延延 长长 工工 期期 申申 请请 表表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（监理工程师）：根据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长工期日历天，使竣工年月日（包括已指令变更延长的工期在内）从原来的年月日延长到年月日，请予批准。承包人：年月日要求延期的原因或理由：延长工期的计算：驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年月日总监办意见：业主意见：总监理工程师（代表） ：年月日业主（代表） ：年月日附注：结算将由总监理办书面通知承包人。承包人呈报三份，业主、总监办各一份，承包人留存一份。A-1-20竣（交）工竣（交）工 报报 验验 单单项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（监理工程师）：现（工程项目名称）已按合同要求基本完成/完成（下述未完成工程及缺陷修补除外） ，并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。在通过初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补、完成未完工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。上述工程中的缺陷及未完项目：项 目 名 称附件：竣工报告、竣工图、自检资料承包人：年月日驻地监理工程师查验意见：总监办查验意见：驻地监理工程师：年月日监理工程师：年月日总监理工程师（代表）意见：业主意见：总监理工程师（代表） ：年月日业主：年月日单项工程报三份，总监办查验后留两份，退承包人一份。全部工程竣工报三份，验收后，总监办、业主各留一份，退承包人一份。责 任 内 容完 成 时 间备注A-1-21缺缺 陷陷 责责 任任 报报 验验 单单项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（总监理工程师）：根据年月日的工程竣工查验意见（竣工证书第号） ，现已按合同要求完成了在缺陷责任期内的养（工程项目名称）护、维修工作，特此报验。附件：自检资料承包人：年月日养护和修补缺陷情况简要说明：驻地监理工程师查验意见：总监办意见：驻地监理工程师：年月日总监办：年月日由承包人呈报二份，查验后，总监办留档一份，退承包人一份。A-1-22事事故故报报告告单单项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：工程名称：时间：桩号：原因：性质：造成损失：应急措施：处理意见：承包人：年月日监理工程师：年月日按事故等级划分要求逐级上报。A-1-23承承包包人人申申报报表表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（监理工程师）：事由：申请内容：附件：承包人：年月日监理意见：监理工程师：年月日附注： 本表适用于没有专业表格， 根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请、 报审、报批、申请和报告等。由承包人向监理工程师呈报一份，自留一份。A-1-24计计 日日 工工 程程 统统 计计 表表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：人工、材料、机械名称单位用量定额核定用量承包人：年月日现场监理：年月日监理工程师：年月日A-1-25监理工作指令回复函监理工作指令回复函项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（监理工程师）：承包人：年月日监理工程师意见：监理工程师：年月日注：本函一式四份，承包人一份，驻地办一份，总监办一份，业主一份。A-1-26施工技术交底记录施工技术交底记录施工单位：合同段：监理单位：编号：第页共页项目名称交底部位会议主持交底日期技术负责人：接收人：A-1-27工程材料试验检测委托送样通知单工程材料试验检测委托送样通知单项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号：第页 共页致（监理工程师）：拟送检材料简单描述（生产厂家、牌号、规格、出场日期、外观、设计值） ：送检日期：拟送检测单位：送检人：年月日监理：年月日A-2-01计计日日工工作作通通知知项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（承包人）：现决定对下列工程在计日的基础上进行各种不同的工作，请据此执行，特此通知。计日工作内容及要求：计价及付款方式：总监理工程师（代表） ：年月日承包人签收：承包人：年月日一式三份，总监办、驻地监理工程师、承包人各一份。A-2-02变变更更通通知知项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（承包人）：根据合同条款规定，现决定对（工程名称或具体项目名称）进行变更，请按变更后的图纸组织施工，正式的变更指令另发。变更项目内容及细节：变更后的工程数量增减估算：附件：变更设计图纸总监理工程师（代表） ：年月日承包人签收：承包人：年月日一式三份，总监办、驻地办、承包人各一份。A-2-03施工单位监理单位中中 间间 交交 工工 证证 书书编号：合同号监理机构中间交工内容（桩号、 项目划分、工程项目、工程数量）施工单位签字监理接收人申请日期接收日期监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论监理机构签字施工单位签字日期日期A-2-04竣竣 （交）（交） 工工证证书书项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（承包人）：兹证明第号竣工报验单所报（工程项目名称）工程已按照合同和监理工程师的指示（该报验单中注明的工程缺陷和未完工程除外）完成。因此从开始，该路段（或工程）（年月日）进入缺陷责任期阶段。备注：监理工程师：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年月日设计单位（代表）意见：设计单位（代表）意见：年月日业主意见：业主：年月日附注：本证书适用于工程的部分 （如果合同有规定） 和全部工程的竣 （交）工，监理工程师批准竣 （交）工之日就是“缺陷责任期”的起算日期。一式四份，业主两份，总监办、承包人各一份。A-2-05工程缺陷责任期终止证书项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任证明签发日期年月日实际缺陷责任证明签发日期年月日承包人：年月日总监理工程师（代表）：年月日业主：年月日一式四份，业主两份，总监办、承包人各一份。A-2-06索赔时间索赔时间/ /金额审批书金额审批书项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：索赔项目：上报日期：收受日期：申报延期天数：申请索赔金额：批准延期天数：批准索赔金额：索赔金额和延期累计：截止目前索赔累计此项索赔所有索赔累计金额（元） 天数（日）+金额（元） 天数（日）=金额 （元） 天数（日）监理工程师意见；监理工程师：年月日业主意见：业主：年月日附件：一式四份，业主两份，总监办、承包人各一份。A-2-07施工图会审记录施工图会审记录会议主持会审日期施工单位；合同段：监理单位：编号：第页共页项目名称图纸会审部位会审中发现的问题：问题的处理意见：记录：复核：A-2-08设计交桩记录表设计交桩记录表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号：第页共页点位名称设计单位：年月日施工单位：年月日监理单位：年月日建设单位：年月日平面坐标(m)设计坐标（X）设计坐标（Y）高程(m)备注设计高程A-2-09设计交底记录设计交底记录施工单位：合同段：监理单位：编号：第页共页项目名称交底单位交底部位会议主持接受单位交底日期记录：复核：A-2-10工程人员履约检查表工程人员履约检查表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号：第页共页序号职务检查人员（签名）检查结论：总监理工程师（盖章） ：年月日合同承诺投入实际到场工程工程人员姓名人员姓名人员有无变更是否满足合同资质最低要求检查日期备注年月日A-2-11机械设备履约检查表机械设备履约检查表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号：第页共页合同承诺投入机械设备序号机械名称型号数量检查人员（签名）检查结论：总监理工程师（盖章） ：年月日实际机械设备到场情况机械名称型号是否满足合同最低要求数量检查日期备注年月日A-2-12工程试验设备履约检查表工程试验设备履约检查表项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编号：第页共页序号合同承诺投入试验设备设备名称检查人员（签名）检查结论：总监理工程师（盖章） ：年月日型号数量实际试验设备到场情况设备名称型号数量检查日期是否满足合同最低要求备注年月日B-00开工令建设单位：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致：致：根据该项目合同和公路工程国内招标合同范本的通用合同条款条，及投标书附录专用条款第 8 项规定，现发布开工令宣布开工，从即日起开始计算总工期。总监办总监理工程师：年月日本表一式三份：经总监理工程师签字后，承包人、总监办、业主各执一份。B-01施工单位监监 理理 指指 令令 单单编 号：合同号监理单位监理机构签发人致日期（阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）请于年月日前回复抄报（送） ：签收人日期注：本指令一式四份，承包人、驻地办、总监办、业主各一份。B-02工工 程程 暂暂 时时 停停 工工 令令项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：停工依据：停工范围：停工原因：停工日期：年月日时停工后应做如下处理：监理工程师：年月日承包人：年月日注：本指令一式四份，承包人，驻地办，总监办，业主各一份B-03复复工工指指令令项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：复工依据：复工范围：复工原因：复工时间：年月日时复工应做如下工作：监理工程师：年月日承包人：年月日注：本指令一式四份，承包人，驻地办，总监办，业主各一份B-04监理工作通用函监理工作通用函项目名称：施工单位：合同段：监理单位：编 号：致（承包人或工地代理人）：签发人：年月日承包人或工地代表签收：签收人：年月日注：本函一式四份，承包人，驻地办，总监办，业主各一份。监监理理日日志志编号：监理机构合同号记录人日期审核人终止时间天气各合同段主要施工项目简述监理机构主要工作简述（审批、 验收、 旁站、指令、会议等）就有关问题与建设单位、 施工单位等进行澄清或处理的情况简述巡巡视视记记录录编号：施工单位合同号巡视监理日期起始时间终止时间巡视范围、主要部位、工序施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述巡视人员主要巡检数据记录巡视人员发现的问题及处理情况简述旁旁站站记记录录编号：施工单位旁站监理到场时间质检人员天气合同号日期离场时间部位或桩号旁站工序或主要工作内容施工过程简述监理工作简述主要数据记录发现问题及处理结果