cushing综合征.ppt

这是一个十多岁的男孩，因进行性肥胖、血压升高 2年入院，经过一系列检查，最终诊断为“ Cushing 综合征， 肾上腺皮质腺瘤 ”，那么 Cushing 综合征究竟是一种什么疾病？它的病因是什么？如何诊断和治疗？下面让我们来共同学习。 预备知识 肾上腺疾病分类 Cushing综合症预备知识预备知识正常肾上腺的解剖正常肾上腺的解剖Normal adrenal AnatomyNormal adrenal Anatomy 肾上腺左右各一，分别位于肾上腺左右各一，分别位于 两肾上极。处于腹膜后，脊两肾上极。处于腹膜后，脊 柱两旁，相当于第一腰椎水柱两旁，相当于第一腰椎水 平。右肾上腺呈锥形或三角平。右肾上腺呈锥形或三角 形，左肾上腺呈椭圆形或半形，左肾上腺呈椭圆形或半 月形。每一肾上腺长约月形。每一肾上腺长约46 cm，宽约宽约23cm，厚约厚约0.3 0.6cm。重约重约56克。克。组织学表现组织学表现 histolosy糖皮质激素 glucocorticid糖皮质激素生理效应 ：主要影响物质代谢主要影响物质代谢 1 、糖代谢糖代谢：增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。：增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。 2 、蛋白质代谢蛋白质代谢：促进淋巴和皮肤等的蛋白质分解，抑：促进淋巴和皮肤等的蛋白质分解，抑 制蛋白质合成。制蛋白质合成。 3 、脂肪代谢脂肪代谢：促进脂肪分解，抑制其合成。：促进脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢可激活四肢 皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、颈和躯干部。皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、颈和躯干部。 4 、水和电解质代谢水和电解质代谢：潴钠排钾，可利尿。：潴钠排钾，可利尿。肾上腺疾病的分类肾上腺疾病的分类 肾上腺疾病的分类肾上腺疾病的分类w 肾上腺皮质功能亢进症 皮质醇增多症（皮质醇增多症（Cushing综合征综合征） 原发性醛固酮增多症 肾上腺性变态综合症 混合型w 肾上腺皮质功能减退症 急性肾上腺皮质功能减退症 慢性肾上腺皮质功能减退症慢性肾上腺皮质功能减退症w 肾上腺髓质疾病 嗜铬细胞瘤CushingCushing综合征综合征 Cushings syndromeCushings syndrome Cushing综合征综合征为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称， 其中其中最多见最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分分泌亢进所引起的临床类型，称为泌亢进所引起的临床类型，称为Cushing病病。 （一）概述（一）概述（二）病因（二）病因（三）临床表现（三）临床表现（四）各种类型的病因及临床特点（四）各种类型的病因及临床特点（五）实验室检查（五）实验室检查（六）其他检查（六）其他检查（七）诊断依据（七）诊断依据（八）病因诊断（八）病因诊断（九）鉴别诊断（九）鉴别诊断（十）治疗（十）治疗 典型临床表现：典型临床表现： 满月脸、多血质、向心性肥胖、紫纹、满月脸、多血质、向心性肥胖、紫纹、 痤疮、糖尿病倾象、高血压、骨质疏松等。痤疮、糖尿病倾象、高血压、骨质疏松等。 多见女性多见女性 ，男女之比，男女之比1 1：2121：3 3，以以20402040岁居多，约占岁居多，约占2/32/3 肾上腺病变可为肾上腺病变可为双侧增生双侧增生、腺瘤、癌。、腺瘤、癌。儿童癌患者较多。儿童癌患者较多。 病 因 1. 1.依赖依赖ACTHACTH的的CushingCushing综合征：综合征： CushingCushing病；病； 异位异位ACTHACTH综合征。综合征。 2. 2.不依赖不依赖ACTHACTH的的CushingCushing综合征：综合征： 肾上腺皮质腺瘤；肾上腺皮质腺瘤； 肾上腺皮质癌；肾上腺皮质癌； 不依赖不依赖ACTHACTH性双侧性肾上腺小结节性性双侧性肾上腺小结节性增生（增生（MeadorMeador综合征）；综合征）； 不依赖不依赖ACTHACTH性双侧性肾上腺大结节性性双侧性肾上腺大结节性增生。增生。熟悉熟悉 临床表现临床表现1 . 向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质2 . 全身及神经系统3 . 皮肤表现：皮肤薄、紫纹、真菌感染、色素沉着等4 . 心血管系统表现5 . 对感染抵抗力减弱6 . 性功能障碍7 . 代谢障碍重点各种类型的病因及临床特点各种类型的病因及临床特点w 依赖垂体依赖垂体ACTHACTH的的CushingCushing病病w 异位异位ACTHACTH综合征综合征w 肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤w 肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌w 不依赖不依赖ACTHACTH的双侧小结节性增生的双侧小结节性增生w 不依赖不依赖ACTHACTH的肾上腺大结节增生的肾上腺大结节增生熟悉熟悉依赖垂体依赖垂体ACTHACTH的的CushingCushing病病w 垂体微腺瘤垂体微腺瘤（80） 病变在垂体：切除微腺瘤可治愈。病变在垂体：切除微腺瘤可治愈。 下丘脑垂体功能失调：切除仍复发。下丘脑垂体功能失调：切除仍复发。w 垂体大腺瘤垂体大腺瘤（10） 垂体瘤占位，视交叉受压迫的表现垂体瘤占位，视交叉受压迫的表现 蝶鞍受侵蚀蝶鞍受侵蚀w 垂体无腺瘤垂体无腺瘤，呈，呈ACTH细胞增生细胞增生 下丘脑功能紊乱下丘脑功能紊乱CRH分泌过多分泌过多 蝶鞍附近蝶鞍附近NS或其他部位肿瘤分泌或其他部位肿瘤分泌CRH 异位异位ACTHACTH综合征综合征 垂体以外的恶性肿瘤产生垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH（小细胞性肺癌、小细胞性肺癌、支气管类癌、胸腺癌等）支气管类癌、胸腺癌等） 临床分两型临床分两型 缓慢发展型：缓慢发展型： 肿瘤恶性度较低，临床表现和实验室检查类似依赖垂体肿瘤恶性度较低，临床表现和实验室检查类似依赖垂体 的的Cushing病。病。 迅速进展型：迅速进展型： 肿瘤恶性度高，发展快，临床不出现典型肿瘤恶性度高，发展快，临床不出现典型Cushing综合综合 征改变，血征改变，血ACTH、血、尿皮质醇升高特别明显。血、尿皮质醇升高特别明显。肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤w 发病：发病：约占约占Cushing综合症的综合症的15%20%，多见于成人男性。，多见于成人男性。w 起病起病 ：较缓慢。较缓慢。w 病情病情 ：中等度。中等度。w 临表临表 ：多毛及雄激素增多表现少见。多毛及雄激素增多表现少见。肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌w 发病：发病：占占Cushing综合症综合症5%以下以下 。w 病情重，进展快，瘤体大。病情重，进展快，瘤体大。w 临床表现临床表现 ：重度重度Cushing综合征，半显著高血压、低血钾，综合征，半显著高血压、低血钾， 可同时产生雄激素。可同时产生雄激素。不依赖不依赖ACTHACTH的双侧小结节性增生的双侧小结节性增生w 一部分：一部分：临床表现同一般临床表现同一般Cushing综合征综合征w 另一部分：另一部分：家族性，显性遗传。家族性，显性遗传。 皮肤、粘膜：着色斑、蓝痣。皮肤、粘膜：着色斑、蓝痣。 还可伴皮肤、乳房、心房粘液瘤等，称还可伴皮肤、乳房、心房粘液瘤等，称 Carney综合征综合征w 大剂量地塞米松不能抑制大剂量地塞米松不能抑制 不依赖不依赖ACTHACTH的肾上腺大结节增生的肾上腺大结节增生w 病因不明确病因不明确w 双侧肾上腺增大，含多个直径双侧肾上腺增大，含多个直径5mm以上的良以上的良 性结节性结节实验室检查实验室检查 血、尿皮质醇增高 24h尿17-羟、17-酮类固醇增高 血浆ACTH测定 地塞米松抑制试验难点难点其它检查其它检查 影像学检查影像学检查 心脏、肾上腺心脏、肾上腺X线检查、线检查、CT检查检查 同位素肾上腺扫描（见图）同位素肾上腺扫描（见图） 病理组织细胞学检查（见图）病理组织细胞学检查（见图）诊断依据诊断依据1 、临床表现、临床表现2 、糖皮质激素分泌异常：、糖皮质激素分泌异常： 皮质醇分泌增多，失去昼夜节律，不能被小剂量皮质醇分泌增多，失去昼夜节律，不能被小剂量 地塞米松抑制。地塞米松抑制。 尿尿17羟皮质类固醇羟皮质类固醇 尿游离皮质醇尿游离皮质醇 血浆皮质醇血浆皮质醇8时，下午时，下午4时时重点 不同病不同病CushingCushing综合症的实验室及综合症的实验室及x x线等鉴别诊断线等鉴别诊断血浆血浆ACTHACTH测测定定清晨略高于正清晨略高于正常，晚上不像常，晚上不像正常那样下降正常那样下降降低降低降低降低明显增高明显增高 双侧肾上腺皮双侧肾上腺皮质增生（下丘质增生（下丘脑垂体功能紊脑垂体功能紊乱）乱）肾上腺皮质肾上腺皮质腺瘤腺瘤肾上腺皮质肾上腺皮质癌癌异位异位ACTHACTH综综合征合征尿尿1717羟羟（umol/24umol/24小时）小时）一般中度增一般中度增多多中度增多中度增多明显增高明显增高明显增高明显增高尿尿1717酮酮（umol/24umol/24小时小时）中度增多中度增多可为正常或可为正常或增高增高明显增高明显增高明显增高明显增高CRH兴奋试兴奋试验验正常或过度正常或过度反应反应无反应无反应无反应无反应无反应，少无反应，少数有反应数有反应重点重点血尿皮质醇血尿皮质醇轻中度轻中度轻中度轻中度重度重度最高最高大剂量地塞米大剂量地塞米松抑制试验松抑制试验多数能被抑制，多数能被抑制，少数不能被抑少数不能被抑制制不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制，少数不能被抑制，少数可被抑制可被抑制ACTHACTH兴奋试验兴奋试验有反应，高于有反应，高于正常正常约半数无反应，约半数无反应，半数有反应半数有反应绝大多数无反绝大多数无反应应有反应，少数有反应，少数异位异位ACTHACTH分泌分泌量特别大者无量特别大者无反应反应美替拉酮试验美替拉酮试验有反应，常高有反应，常高于正常于正常一般无反应，一般无反应，少数有反应少数有反应无反应无反应部分有反应，部分有反应，部分无反应部分无反应低血钾性硷中低血钾性硷中毒毒严重者可有严重者可有无无常有常有常有常有 双侧肾上腺皮双侧肾上腺皮质增生（下丘质增生（下丘脑垂体功能脑垂体功能紊乱）紊乱）肾上腺皮质腺肾上腺皮质腺瘤瘤肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌异位异位ACTHACTH综合综合征征蝶鞍照片蝶鞍照片小部分病人蝶小部分病人蝶鞍扩大鞍扩大不扩大不扩大不扩大不扩大不扩大不扩大放射性碘化胆放射性碘化胆固醇肾上腺扫固醇肾上腺扫描或照相描或照相两侧肾上腺显两侧肾上腺显像，增大像，增大瘤侧显像，增瘤侧显像，增大大癌侧显像，或癌侧显像，或不显影不显影两侧显像，增两侧显像，增大大肾上腺超声检肾上腺超声检查及查及CTCT扫描扫描两侧肾上腺增两侧肾上腺增大大显示肿瘤显示肿瘤显示肿瘤显示肿瘤两侧肾上腺增两侧肾上腺增大大 双侧肾上腺皮质双侧肾上腺皮质增生（下丘脑增生（下丘脑垂体功能紊乱）垂体功能紊乱）肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌异位异位ACTHACTH综合征综合征鉴别诊断鉴别诊断1 、肥胖症：、肥胖症： 尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。2 、酗酒兼有肝损害：、酗酒兼有肝损害： 不能被小剂量地塞米松抑制。不能被小剂量地塞米松抑制。3 、抑郁症患者：、抑郁症患者： 不能被小剂量地塞米松抑制。不能被小剂量地塞米松抑制。 无无Cushing综合征临床表现。综合征临床表现。了解了解治疗治疗 treatment（一）一）Cushing病病 1 、经蝶窦切除经蝶窦切除垂体微腺瘤垂体微腺瘤为治疗的首选；为治疗的首选； 2 、经蝶窦手术、经蝶窦手术未发现微腺瘤未发现微腺瘤者，或者，或不能手不能手 术者术者，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾 上腺大部分或者全切除术，术后激素替上腺大部分或者全切除术，术后激素替 代治疗；术后应做垂体放疗，否则易发代治疗；术后应做垂体放疗，否则易发 生生Nelson综合症。综合症。 3 、垂体大腺瘤行开颅手术垂体大腺瘤行开颅手术 4 、辅助治疗辅助治疗 ：应用影响神经递质的药物：应用影响神经递质的药物了解（二）肾上腺腺瘤：（二）肾上腺腺瘤：手术切除可根治手术切除可根治（三）肾上腺腺癌（三）肾上腺腺癌 ：尽可能早期作手术治疗尽可能早期作手术治疗（四）不依赖（四）不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧性肾上腺增生：小结节性或大结节性双侧性肾上腺增生： 双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗（五）异位（五）异位ACTH综合征综合征 ：治疗原发性恶性肿瘤治疗原发性恶性肿瘤（六）药物治疗：（六）药物治疗：双氯苯二氯乙烷（米托坦）、美替双氯苯二氯乙烷（米托坦）、美替 拉酮等。拉酮等。（七）术后处理：（七）术后处理： 麻醉前静注氢化可的松麻醉前静注氢化可的松 100mg ， 以后每以后每6小时小时1次次 100mg ， 次日剂量渐减，次日剂量渐减， 57天可视病情改为口服生理维持量。天可视病情改为口服生理维持量。熟悉熟悉血皮质醇增高，分泌节律性消失地塞米松抑制实验心脏扩大右侧肾上腺腺瘤双侧肾上腺增大腹主动脉造影，左侧肾上腺癌正常肾上腺CT（右侧倒Y或线条形，左侧位于左膈脚外侧，呈倒V或三角形）双侧肾上腺增大，但仍保持原有形状左侧肾上腺一支内侧局部有结节状突出增生正常肾上腺显影（红色）双侧肾上腺皮质增生肾上腺皮质功能亢进镜下见肾上腺束状带弥漫性增生肥厚肾上腺皮质结节状增生