DPP4抑制剂与糖苷酶抑制剂有效性.ppt

需综合考虑患者状况确定患者血糖控制目标患者的态度和期望患者的态度和期望的治疗结果的治疗结果低血糖和其他不良低血糖和其他不良事件的潜在风险事件的潜在风险糖尿病病程糖尿病病程预期寿命预期寿命重要的合并症重要的合并症确诊的血管并发症确诊的血管并发症资源及支持系统资源及支持系统较严格较严格较宽松较宽松积极性高，依从性高，积极性高，依从性高，自我管理能力强自我管理能力强积极性差，依从性差，积极性差，依从性差，自我管理能力差自我管理能力差低低高高新诊断新诊断长长无无无无充分充分病程长病程长短短严重严重严重严重受限受限少少/轻轻少少/轻轻既往既往2型糖尿病患型糖尿病患者的研究显示，者的研究显示，不不是所有的患者都会是所有的患者都会从严格的血糖控制从严格的血糖控制中获益中获益，所以制定，所以制定个体化的血糖控制个体化的血糖控制目标目标非常重要非常重要Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.强效降糖必须平衡降糖风险降糖作用低血糖风险体重增加心血管风险对细胞数量及功能影响多种病理生理缺陷导致血糖升高高血糖肠促进胰素分泌减少神经传导异常肝糖产生增加胰岛素分泌减少葡萄糖摄取减少脂解作用增加肾脏葡萄糖重吸收增加Ralph DeFronzo, 2008 ADA Banting Lecture胰高糖素生成增加糖尿病治疗药物不断发展进步Available from 72th ADA website: http:/professional.diabetes.org/webcasts.aspx动物胰岛素磺脲类双胍类人胰岛素噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂人胰岛素类似物格列奈类GLP-1受体激动剂DDP-4抑制剂抑制剂Modified and adapted from: Rodbard HW, Jellinger PS, et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/ American College of Endocrinology Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An Algorithm for Glycemic Control. Endocrine Practice 2009 Sept/Oct; 15(6): 540 559. 二甲双胍二甲双胍DPP-4抑制剂抑制剂GLP-1 激动剂激动剂格列奈类格列奈类磺脲类磺脲类AGITZD收收 益益降低餐后血糖降低餐后血糖 (PPG)+或+降低空腹血糖降低空腹血糖(FPG)+_+风风 险险低血糖低血糖中性中性中性中性中性中性轻轻 度度中中 度度中性中性中性中性胃肠道症状胃肠道症状中中 度度中性中性中中 度度中性中性中性中性中中 度度中性中性肾功能不全患者应用风肾功能不全患者应用风险险严严 重重剂量减少剂量减少中中 度度中性中性中中 度度中性中性轻轻 度度肝功能不全禁忌或肝功能不全禁忌或 乳酸乳酸酸中毒沉积酸中毒沉积严严 重重中性中性中性中性中中 度度中中 度度中性中性中中 度度心功能衰竭心功能衰竭/水肿水肿使用警惕慢性心衰使用警惕慢性心衰中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性轻度轻度/中度中度 3,4级慢性心衰禁忌级慢性心衰禁忌体重增加体重增加有有 益益中性中性有有 益益轻轻 度度轻轻 度度中性中性中中 度度骨折骨折中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中中 度度药物间相互作用药物间相互作用中性中性中性中性中性中性中中 度度中中 度度中性中性中性中性药物收益与风险药物收益与风险DPP-4抑制剂降糖收益更好，风险更低考来维仑考来维仑糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素其他药物其他药物= 较少的不良事件较少的不良事件 或可能获益或可能获益单药治疗单药治疗*就诊时就诊时 A1c 9.0%无症状无症状有症状有症状疾病的进展疾病的进展* 所列药物顺序为用药推荐等级次序所列药物顺序为用药推荐等级次序* * 基于临床基于临床3期试验的数据期试验的数据图例图例二甲双胍二甲双胍 GLP-1 受体激动剂受体激动剂DPP4-抑制剂抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2 *TZDSU/GLN若治疗若治疗3个月后个月后A1c6.5%，加用第二种药物加用第二种药物（两药联合治疗）（两药联合治疗）两药联合治疗两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂受体激动剂若若3个月未能达标，个月未能达标，则胰岛素强化治疗则胰岛素强化治疗三药联合治疗三药联合治疗*生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD* SGLT-2基础胰岛素二甲双胍二甲双胍或其他或其他一线药物一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗二甲双胍二甲双胍或其他或其他一线药物一线药物考来维仑考来维仑糖苷酶抑制糖苷酶抑制GLP-1 受体激动剂受体激动剂TZD* SGLT-2基础胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗 或或加药或胰岛素强化治疗加药或胰岛素强化治疗= 谨慎使用谨慎使用2013AACE血糖控制路径：DPP4抑制剂成为继二甲双胍之后，单药和联合治疗2型糖尿病的首要选择 Endocr Pract. 2013;19:327-36有关DPP-4抑制剂的相关研究众多Pubmed文献检索结果*在pubmed中检索，检索词为(Dipeptidyl peptidase 4Title/Abstract) OR SitagliptinTitle/Abstract) OR LinagliptinTitle/Abstract) OR SaxagliptinTitle/Abstract) OR VildagliptinTitle/Abstract) OR AlogliptinTitle/Abstract双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖-伏伏格格列列波波糖糖- -Clisold S. Drugs 1988;35:214-243-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理胰腺DPP-4抑制剂针对病因治疗基于GLP-1作用通道通过对、细胞双重作用机制，葡萄糖依赖性降糖胃肠道进食细胞细胞净效应：血糖胰岛素释放增加和延长GLP-1和GIP对细胞的作用：增加和延长GLP-1对细胞的作用:胰高血糖素分泌DPP-4抑制剂GIPGLP-1GLP-1 DPP-4酶灭活肠促胰素GLP-1和GIP DPP-4抑制剂抑制DPP-4酶从而延长肠促胰素活性DPP-4酶Drucker DJ,Nauck MA.Lancet.2006;368:1696-705. Idris,Donnelly R,Diabetes Obes Metab.2007;9:153-65.Barnett A.Int J Clin Pract.2006;60:1454-70.中国人群数据：沙格列汀单药显著降低HbA1c达0.84% 一项多中心、随机、平行组、双盲、安慰剂对照的临床3期研究，纳入568例中国新诊断成人T2DM患者，最终入组551例，平均基线HbA1c7.0%10.0%，随机接受沙格列汀(5mgqd，n=277)或安慰剂(n=274)治疗，随访24周HbA1c自基线的变化(%)P0.0001沙格列汀安慰剂基线HbA1c(%)8.18.2Pan CY,et al.Diabetes Metab Res Rev. 2012 Mar;28(3)268-75.HOMA-2较基线的变化值(%)不同基线降糖治疗组，沙格列汀添加治疗2年对细胞功能的影响P0.05P0.01P0.05P8.5% 年龄60-70岁干预方案：干预方案：随机加用沙格列汀 5mg QD 或阿卡波糖50mg TID 治疗12个月观察指标： 细胞功能(HOMA- ) 血糖控制(FBG和HbA1c) 血糖波动(SDBD, LAGE 和7点血糖图)2014年ADA公布摘要：一项中国前瞻性、随机、对照 研究-沙格列汀 VS 阿卡波糖血糖水平的标准差(SDBG):血糖水平的标准差代表所有血糖测定值偏离平均血糖的程度,反映血糖的离散特征, 可作 为估测血糖稳定性的简易参数。最大血糖波动幅度(LAGE):日内最大和最小血糖值之差, 反映糖尿病患者日内单一的最大血糖波动MAN-MAN WANG, PAN-WEI MU, LONG-YI ZENG,et al. Diabetes, 2014; 63(Suppl. 1):2416FPG(mmol/L)P0.05P=0.01相比阿卡波糖，沙格列汀更有效改善老年T2DM患者的血糖控制 纳入56例二甲双胍单药治疗控制不佳的T2DM患者，年龄60-70岁，FBG9.0，HbAc8.5%。随机加用沙格列汀或阿卡波糖治疗12个月HbA1c(%)P0.05P=0.01沙格列汀+二甲双胍 阿卡波糖+二甲双胍穆攀伟等，2014 ADA 2416 -P.与阿卡波糖相比，在二甲双胍基础上联合沙格列汀更有效改善老年T2DM患者的细胞功能 纳入56例二甲双胍单药治疗控制不佳的T2DM患者，年龄60-70岁，FBG9.0mmol/L，HbAc8.5%。随机加用沙格列汀或阿卡波糖治疗12个月P0.05P=0.02Lg-HOMA-沙格列汀+二甲双胍 阿卡波糖+二甲双胍穆攀伟等，2014 ADA 2416 -P沙格列汀与阿卡波糖改善老年T2DM患者的血糖波动相似 56例单纯接受二甲双胍治疗的老年T2DM患者，年龄60-70岁，HbA1c8.5%，FBG9.0mmol/L，随机接受沙格列汀或阿卡波糖治疗，随访6个月，旨在对比沙格列汀与阿卡波糖对整体血糖控制和血糖波动的影响血糖水平的标准差(SDBG)(mmol/L)最大血糖波动幅度(LAGE)(mmol/L)沙格列汀阿卡波糖沙格列汀阿卡波糖P0.05P0.05治疗初始3个月6个月治疗初始3个月6个月时间时间2013 ADA Presentation Abstract 2626-P小结l 相比阿卡波糖，沙格列汀更有效改善老年T2DM患者的血糖控制l 相比阿卡波糖，沙格列汀更有效改善老年T2DM患者的细胞功能l 沙格列汀有效降低降低血糖波动幅度，效力与阿卡波糖相当中国证据之三：沙格列汀联合二甲双胍对新诊断2型糖尿病患者的疗效与安全性相比阿卡波糖，沙格列汀组患者2hPPG、HbA1c下降更显著 一项单中心、随机、双盲、对照研究，纳入中国新诊断T2DM患者180例(均为单用二甲双胍12周而血糖尚不达标)，基线HbA1c为7.81%7.83%，随机接受沙格列汀(5mgqd，n=90)或阿卡波糖(50mgtid，n=90)治疗，随访12周HbA1c自基线的变化(%)基线HbA1c(%)7.837.81P0.052hPPG自基线的变化(mmol/L)P0.05基线(mmol/L)11.411.4吕春凤,余珮,周赛君, 等.中华糖尿病杂志,2013,12,5(12)：759-762 一项单中心、随机、双盲、对照研究，纳入中国新诊断T2DM患者180例(均为单用二甲双胍12周而血糖尚不达标)，基线HbA1c为7.81%7.83%，随机接受沙格列汀(5mgqd，n=90)或阿卡波糖(50mgtid，n=90)治疗，随访12周相比阿卡波糖，沙格列汀组患者的HbA1c达标率高达83.33%HbA1c达标率(%)P0.05吕春凤,余珮,周赛君, 等.中华糖尿病杂志,2013,12,5(12)：759-762HOMA-IR自基线的变化P0.05基线值3.023.01与阿卡波糖相比，沙格列汀更显著改善胰岛素抵抗 一项单中心、随机、双盲、对照研究，纳入中国新诊断T2DM患者180例(均为单用二甲双胍12周而血糖尚不达标)，基线HbA1c为7.81%7.83%，随机接受沙格列汀(5mgqd，n=90)或阿卡波糖(50mgtid，n=90)治疗，随访12周吕春凤,余珮,周赛君, 等.中华糖尿病杂志,2013,12,5(12)：759-762 一项单中心、随机、双盲、对照研究，纳入中国新诊断T2DM患者180例(均为单用二甲双胍12周而血糖尚不达标)，基线HbA1c为7.81%7.83%，随机接受沙格列汀(5mgqd，n=90)或阿卡波糖(50mgtid，n=90)治疗，随访12周空腹胰岛素水平自基线的变化(U/L)P0.05基线值8.178.15与阿卡波糖相比，沙格列汀显著增加空腹胰岛素水平吕春凤,余珮,周赛君, 等.中华糖尿病杂志,2013,12,5(12)：759-762沙格列汀、阿卡波糖治疗前后相关指标的变化情况一项单中心、随机、双盲、对照研究，纳入中国新诊断T2DM患者180例(均为单用二甲双胍12周而血糖尚不达标)，基线HbA1c为7.81%7.83%，随机接受沙格列汀(5mgqd，n=90)或阿卡波糖(50mgtid，n=90)治疗，随访12周沙格列汀阿卡波糖P值肝功能天冬氨酸转氨酶无变化无变化0.05丙氨酸转氨酶无变化无变化肾功能肌酐无变化无变化0.05尿素氮无变化无变化血脂总胆固醇无变化无变化0.05高密度脂蛋白胆固醇无变化无变化低密度脂蛋白胆固醇无变化无变化甘油三酯无变化无变化体重下降2kg下降2kg0.05身体质量指数(BMI)下降1kg/m2下降1kg/m20.05低血糖事件1例1例胃肠道不良反应012例吕春凤,余珮,周赛君, 等.中华糖尿病杂志,2013,12,5(12)：759-762与阿卡波糖相比，沙格列汀治疗无胃肠道不良反应发生 一项单中心、随机、双盲、对照研究，纳入中国新诊断T2DM患者180例(均为单用二甲双胍12周而血糖尚不达标)，基线HbA1c为7.81%7.83%，随机接受沙格列汀(5mgqd，n=90)或阿卡波糖(50mgtid，n=90)治疗，随访12周吕春凤,余珮,周赛君, 等.中华糖尿病杂志,2013,12,5(12)：759-762胃肠道不良反应(例)沙格列汀漏用、错用药患者比例低，依从性优于阿卡波糖 一项单中心、随机、双盲、对照研究，纳入中国新诊断T2DM患者180例(均为单用二甲双胍12周而血糖尚不达标)，基线HbA1c为7.81%7.83%，随机接受沙格列汀(5mgqd，n=90)或阿卡波糖(50mgtid，n=90)治疗，随访12周漏用药率(%)P0.05错用药率(%)P0.05吕春凤,余珮,周赛君, 等.中华糖尿病杂志,2013,12,5(12)：759-762选择药物需考虑多方面的因素作用机制，降糖疗效药物安全性指南推荐患者依从性沙格列汀是T2DM患者降糖治疗的优选 直击病因：沙格列汀双重机制，更有效保护细胞功能 强效降糖：疗效确切，显著改善胰岛细胞功能和血糖波动 安全性良好：不增加低血糖风险，心血管安全性好(不增加心肌梗死、非致死性缺血性卒中或心血管死亡风险)，胃肠道不良反应少 依从性好：一天一次，服用简便，依从性好直击病因，强效降糖安全性良好沙格列汀依从性好指南概览： DPP-4抑制剂地位不断提高：已被AACE、IDF老年指南、2013老年共识列为一线首选 , CDS2013版列为二线选择1. International Diabetes Foundation；2. 2010年版中国2型糖尿病防治指南. 3. Rodbard HW,et al.Endocr Pract 2009;15:540-559 .；4.NICE clinical guidelines 87. May 2009；5.Matthaei S, et al. German Diabetes Association guidelines. October 2008.；6. ADA guideline for Type 2 diabetes； 7. 2013年AACE糖尿病综合管理方案； 8. 2012年ADA-EASD声明； 9. 2009ADA-EASD共识 10.2013年中国 老年诊疗专家共识 11 CDS 中国指南 国际糖尿病协会中华医学会糖尿病学分会美国糖尿病协会美国临床内分泌医师学会英国国家卫生与临床优化研究所德国糖尿病协会DPP-4抑制剂获权威指南推荐2009201020122013.05ADA-EASD指南仅用于特定患者9中国指南二线备选2ADA-EASD指南二线选择8AACE指南首选7DPP-4抑制剂在指南中的地位一直提升，从仅用于特定患者变更成为首选药物之一国内外糖尿病协会已经将DPP-IV抑制剂列入了临床治疗路径之中，英国国家卫生与临床优化研究所于2009年将DPP-4抑制剂纳入二线使用，并纳入卫生技术评估的范围42013.12IDF老年指南首选82014.032014.032013年中国老年诊疗专家共识一线首选10CDS中国指南二线选择11 小结 与阿卡波糖相比，沙格列汀具有众多显著优势 针对病因治疗，可显著改善胰岛细胞功能 降糖疗效确切，还可改善患者血糖波动 整体安全性好，不增加患者低血糖风险，且不良反应少 不增加心血管事件风险，且在老年患者中也同样适用 一日一次，服用方便，患者依从性更好谢谢谢谢！