浆细胞性乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的鉴别和诊治.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流浆细胞性乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的鉴别和诊治.精品文档.浆细胞性乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的鉴别和诊治浆细胞性乳腺炎(plasmacell mastitis，PCM)和肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)均为良性炎性瘤样变，炎症晚期常常迁延不愈。由于对两者缺乏足够的认识，诊断上容易混淆，给预后带来一定的不良影响，现将两者的病因、发病机理和诊疗现状综述如下。1 病因及发病机理两者的病因和发病机制均不明确，但发病的相关因素已有很多深入的研究。目前认为PCM与乳腺导管排泄障碍、异常激素刺激导管分泌和厌氧菌感染有关。由于上皮细胞碎屑及含脂性分泌物积聚，充满乳晕下乳管内，使其扩张，造成周围纤维组织增厚，管腔内淤积的脂质类物质分解后，产物由管内渗出，刺激周围组织引起浆细胞、淋巴细胞为主的异物反应性瘤样变，病变以乳管为中心。一般认为GM属自身免疫性疾病，与患者服用避孕药有关 ；Kiefer等 报道与棒状杆菌感染有关；Brown等 认为是乳汁所致的免疫反应和局部超敏反应；FletcHER等 认为该病与高泌乳素血症等体内激素失衡或感染、创伤、化学刺激引起的小叶肉芽肿炎症有关；另外GM还与霉菌和放线菌感染有关。病变以乳腺小叶为中心，呈多灶性分布。2 诊断21 临床特点PCM常见于有生育哺乳史的中年妇女，可有乳头发育不良、哺乳不畅或中断史。浆细胞性乳腺炎常常以乳头溢液为初期表现，也有患者以肿块为始发症状。肿块常位于乳晕下，其长轴多与乳腺导管走行一致。多数肿块病史较长，变化缓慢，可持续静止在肿块期数月或数年，亦有突然增大或缩小者，但绝少有消失者。大部分患者局部会出现皮肤潮红，肿块软化、疼痛或隐痛，但化脓期无明显跳痛，破溃后脓液中常夹有粉刺样物，并形成通向输乳孔的瘘管，创口久不收敛或反复溃破，同侧腋下淋巴结可有肿大。GM患者多为已婚、经产的妇女，大部分有哺乳经历。常发于单侧乳腺，除乳晕区外的其他部位均可发生，但以外上象限为多见，肿块大者可累及整个乳房。常以乳房单发肿块为主要表现，不痛或微痛，肿块质硬，长径多在15i0 cm之间，边界不清，表面不光滑，可与皮肤或周围组织粘连，局部皮肤可出现红肿，可伴有同侧腋窝淋巴结肿大。全身症状多不明显，少数可伴有发热。肿块增大迅速，若不及时治疗，短期内可出现乳房脓肿，溃破后形成窦道，经久不愈。22 影像学检查超声诊断PCM显示内部呈不均匀无包膜的低回声，病灶位置表浅，接近皮肤；病灶的回声强度低于皮下脂肪的回声；病灶内可见血流信号，但供血不丰富；脉冲多普勒(Pw)频谱特点为低速低阻力型；导管呈囊状扩张，特别有成串珠状扩张，可考虑为浆细胞性乳腺炎 。GM超声表现为病变形态不规则、边界模糊、内部回声分布不均匀，彩色多普勒血流显像显示中等血流信号，Pw频谱特点为低速高阻频谱，阻力指数较高。23 病理和细胞学检查PCM的病变多位于乳晕下深部乳腺组织内，与周围组织无明显界限，呈广泛黄白相间的结构，并见扩张的导管及囊腔，囊内充满黄褐色奶油样或豆腐渣样物质，囊腔内壁光滑，管内结缔组织增生而坚硬或有炎症反应。镜下观察：早期仅见导管扩张；随着病情的进展，扩张的导管上皮细胞萎缩并有脱失，管腔内有脱落的上皮细胞及含脂质的分泌物，导管周围组织伴有纤维化而明显增厚，并有淋巴细胞浸润。后期典型变化有导管周围脂肪组织内出现坏死灶，乳腺小叶结构被破坏。坏死组织周围有大量浆细胞、淋巴细胞及少量组织细胞、中性粒细胞、多核巨细胞浸润，尤以浆细胞浸润为主。GM组织学检查可见切面弥漫分布粟粒至黄豆大小的暗红色结节，部分结节中心可见小囊腔。镜下可见病变以乳腺小叶为中心，呈多灶性分布，小叶的末梢导管或腺泡大部分消失，并常见嗜中性粒细胞灶，即微脓肿。偶见小灶性坏死，但无干酪样坏死。抗酸染色不见结核杆菌，无明显的泡沫细胞及扩张的导管 。细胞学检查可见到较多嗜中性粒细胞、淋巴细胞、郎罕巨细胞或异物巨细胞、核碎片、上皮细胞等。24 其他诊断方法乳管造影和乳管镜下检查均可显示PCM扩张的导管和囊肿；GM的病变在乳腺小叶，上述两种检查方法不易查出阳性结果。3 治疗PCM因乳腺病灶都有不同程度的炎症及腋窝淋巴结肿大，手术前、中、后应行抗炎治疗和或理疗。炎症局限良好者，即使有单发或多发小脓肿，也应争取切除肿块及周围的炎症组织后，行一期缝合；脓肿较大者，应先行脓肿切开引流，待炎症消退后再切除病变的乳管和乳腺组织；脓肿切开引流或病变组织切除后形成慢性瘘管或窦道者，使瘘管外口愈合或使炎症得到控制后再行瘘管或窦道及其周围炎性组织完整切除口。GM治疗也以手术为主，本病一旦明确诊断，根据肿块的大小可行肿块切除术或乳腺区段切除术。PCM的病变部位在扩张的导管；GM的病变部位在乳腺小叶的末梢导管或腺泡。GM具体发病机制虽无统一的共识，不过综合各种学说可以发现，异常激素如避孕药含有的雌激素可刺激乳腺导管的发育，孕激素可刺激乳腺小叶腺泡的发育；泌乳素能促进乳汁的分泌，高水平的泌乳素引起乳汁分泌至腺泡，但因缺乏后叶催产素，不能使乳汁从乳腺小叶排入输乳管，从而引起乳汁在小叶内的淤积，使脂质类物质分解的产物在小叶局部发生超敏反应和免疫反应，形成小叶肉芽肿炎症。PCM主要因乳腺导管排泄障碍，异常激素刺激导管分泌，管腔内淤积的脂质类物质分解后产物由管内渗出，刺激周围组织引起的免疫反应和浆细胞、淋巴细胞为主的局部反应性瘤样变。虽然两者的病因不同，但发病机制却有异曲同工之处，这为临床的诊治提供了很好的理论基础。早期的PCM和GM可根据临床表现、影像学检查和空心针穿刺病理检查明确诊断；早期应用地塞米松和甲硝唑联合治疗，以减轻免疫反应和控制可能发生的厌氧菌感染。Regelink 等报道霉菌或放线菌引起的GM可联合强力霉素治疗。还应针对病因采取相应的措施，如高泌乳素患者通过降低泌乳素水平；长期应用避孕药的患者停用此类药物；乳头发育不良的患者通过改善乳管分泌物的排泄等达到预防PCM和GM反复发作的目的。但对于无上述原因的PCM和GM还需进一步研究和探讨。Laiyuan:中医药治疗浆细胞性乳腺炎的临床述要中医药辨证施治为主 泄肝清胃法 方秀兰1认为木郁土壅，肝郁胃热是该病证主要的发病机制，而乳头凹陷，肝络失于通畅是其发病的基本条件。故用泄肝清胃通络散结法。方用柴胡、丹皮、桃仁、穿山甲、王不留行、橘络、黄连等。红、肿、热、痛甚者加野菊花、白花蛇舌草；乳头溢血去桃仁、王不留行，加黄芩炭、生地榆；乳头溢乳如水样加薏苡仁、茯苓，后期肿块不消去黄连，加莪术、夏枯草、生牡蛎，脓肿破溃不愈或有瘘管者，去路路通、桃仁、王不留行，加黄芪、当归。治疗35 例，总有效率达97.14%。 温阳散结法 楼丽华2根据浆细胞性乳腺炎病程长，肿块大多皮色不变、漫肿、疼痛等一派寒痰凝滞证候,采用温阳散结法，用阳和汤辨证加减治疗本病。方药组成为熟地黄，白芥子、鹿角片、肉桂、炮姜炭、炙麻黄、炙山甲片、皂角刺、姜半夏、陈皮、生甘草。熟地黄大补气血；鹿角片生精补髓，养血助阳；姜炭温中，破阴回阳；肉桂入营，温通血脉；麻黄达卫散寒，协同姜桂，能使气血宣通，能使熟地黄、鹿角片补而不滞。服药- 周内疼痛消失45例，占疼痛总数的93.80%；服药半月，肿块完全消失15 例，肿块缩小1/2 以上者23 例。总有效率为94.20%，同时腋窝淋巴结肿大仅3例无改善。 温阳消肿法 浆细胞性乳腺炎，顾名思义为炎症，炎症的治疗中医常以清热解毒为主，然而卞卫和等3根据症状辨证发现本病证往往无明显的热毒炽盛现象，即使在成痈期，也仅见局部皮肤潮红，肿块隐痛，身热不甚。因此治疗主张以温阳化痰，活血消肿为法。伴有热毒征象者，可适当加入清热解毒之品。用方亦以阳和汤加减，疗效满意。 舒肝化瘀法 王季云4则认为此病多属肝经气滞血瘀化热成结，治疗上采用舒肝化瘀，清热散结之法。方用柴胡、郁金、金银花、夏枯草、山慈菇、青皮、丹皮、花粉、丹参、当归、炙草、元参。体虚加黄芪、黄精；日久肿块不消加三棱、莪术。破溃创面，可按阳性创面、阴性创面辨证论治，分别选用上方，灵活选用消、托、补三法，其收治的7例均全部治愈。来源：肉芽肿性乳腺炎治疗现状本病为自限性疾病，尚无致死性报道。治疗以手术为主，抗生素治疗无效，应用肾上腺皮质激素，可使肿块缩小，中西医结合治疗可以明显提高疗效。31手术治疗 本病以手术治疗为主，根据肿块大小可行单纯肿块切除术，病变组织扩大切除术，乳腺小叶区段切除术。任兴昌等1l以单纯肿块或加周围部分乳腺组织切除术治疗45例，术后均用抗生素，未使用激素，随访无复发。宋志武等2认为扩大切除效果较好，共治疗3例，2例行单纯肿物切除术，拆线后切口化脓不愈，经病变扩大切除，随访半年无复发：第3例直接行扩大切除后一期愈合。宋爱莉3治疗本病2l例，4例门诊切开排脓引流，5例行单纯肿块切除术，ll例行病变乳腺区段切除术，l例行脓肿切开置管引流术，随访19例，l例术后18月复发。赖闺娥等4行病灶扩大切除治疗特发性肉芽肿性乳腺炎2例，术后一周拆线，无复发。蒋爱梅等5以先行脓肿切开后行扩大区段小叶切除术治疗4例伴脓肿形成的肉芽肿性乳腺炎，随访无复发。王璟6以乳腺小叶区段切除术治疗7例，2例开放创口，5例手术切口I期缝合，术后均不同程度感染，4例创口经久不愈，并形成窦道，行“窦道切除术”。3例患者分别于术后9个月、15个月、17个月再次出现疼痛包块。因此，手术治疗应尽量彻底切除病变组织，否则极易出现复发和迁延不愈，手术时机的选择应在炎症控制局限后。32肾上腺皮质激素治疗 本病如能在术前确诊，可试用肾上腺皮质激素治疗。Donn29认为，如病变典型，组织化学染色及组织培养无致病菌，结核菌素试验阴性，可用肾上腺皮质激素治疗，使肿块缩小，缩短治疗过程，缩小手术范围。但S a l i h a I s h a q30等认为单纯应用肾上腺皮质激素治疗容易使病情反复，而用氨甲喋呤联合小剂量激素治疗则可取得良好效果。本病早期应用地塞米松和甲硝唑联合治疗，可减轻免疫反应和控制可能发生的厌氧菌感染Regelink31等报道霉菌或放线菌引起的肉芽肿性乳腺炎可联合强力霉素治疗。33祛除病因治疗 针对病因采取相应的措施，如高泌乳素患者通过降低泌乳素水平；长期应用避孕药的患者停用此类药物：乳头发育不良的患者通过改善乳管分泌物的捧泄等可达到预防本病反复发作的目的。34中医中药治疗 初期应重在消散，以通为主；溃后应调补气血，祛腐生肌。病变初期，肿块质硬无痛，皮色不红，证属肝郁痰凝，治宜解郁化痰、消肿通络散结。中期肉腐成脓，肿块变软，乳房肿痛，宜切开排脓，提脓祛腐：同时内服清热解毒、托里透脓之剂。晚期溃后疮口脓水淋漓，久不收口或成乳漏，治宜益气和营、祛腐生肌；待肿块缩小，炎症局限，或疮面干净后再采取手术治疗32。宋爱莉等14以手术配合中药治疗本病2l例，术前均服用清热解毒化痰、消肿软坚之中药使肿块范围缩小，术后给予活血化瘀止痛、清热养阴中药内服加速愈合。随访19例，仅1例复发。莫小勤等33采用中西医结合治疗本病l例，在已行脓肿切开引流的基础上扩创引流，搔刮脓腔，以八二丹提脓祛腐，内服抗菌素及中药透脓散加减；脓尽后改用生肌散，外用厚棉垫及弹力绷带加压，内服四妙汤(外科精要)加味。痊愈后随访1 5个月无复发。因此，本病根据病程长短及肿块大小采取切开引流、单纯肿块切除术或乳腺小叶区段切除术，围手术期配合中药换药及内服，可取得良好疗效。中医病因病机中医学对本病尚未有明确记载，根据其发病初期以乳房疼痛性肿块为主，中期肉腐成脓，后期破溃流脓渐成矮管的临床特点，可将其归属于乳痈、乳漏的范畴。明·汪机外科理例·卷四·乳痈一百七:“夫乳者，有囊蠢，有脓不针，则患遍诸囊矣。”明·周文采外科集验方·乳痈论:“夫乳痈者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽。”清·祁坤外科大成·卷二·乳发乳漏:“未成形者消之，己成形者托之，内有肿者针之，以免遍溃诸囊为害，防损囊隔，致难收敛。”清·邹岳外科真诠·卷上·胸乳部·乳漏“乳漏，乳房烂孔，时流清水，久而不愈，甚则乳汁从孔流出”。“多因先患乳痈，耽延失治所致;亦有乳痈脓未透时，医者用针刺伤囊隔所致者。”治疗“宜内服托里散，外用八宝珍珠散盖膏，方可生肌收口而愈。”综合古代文献分析，本病多因饮食不节、情志不畅、乳汁淤积、外感六淫邪毒、冲任失调而发，肝郁气滞，热毒凝结，气阴亏虚是其主要病机12，13参考文献（大致未修改）【l】李同昌肉芽肿性乳腺炎(附l 0例报告)【J】中国肿瘤临床，1992，l 9(5)：26 9【2Kessler E，Woolloch YGranulomatous mastitis：alesion clinically simulating 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