ICU患者营养支持护理.ppt

v营养支持基本概述营养支持基本概述vICUICU患者代谢特点患者代谢特点vICUICU患者营养评估与风险筛查患者营养评估与风险筛查vICUICU患者营养需要患者营养需要v肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 vICUICU患者的血糖及代谢应激调理患者的血糖及代谢应激调理vICUICU患者营养支持的护理患者营养支持的护理应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 v临床营养支持临床营养支持为为ICUICU治疗的三大支柱技术之一，与治疗的三大支柱技术之一，与ICUICU技技术、器官移植并称术、器官移植并称2020世纪医学发展世纪医学发展里程碑里程碑 过剩过剩通常描述蛋白质通常描述蛋白质- -能量营养不良能量营养不良, ,为能量或蛋白为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。症状。 描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局临床结局Hill GL. JPEN,1992,16:197 H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 v住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率40-60%40-60%v年龄年龄7575岁住院患者营养不良发生率岁住院患者营养不良发生率65%65%v呼吸道疾病营养不良发生率呼吸道疾病营养不良发生率45%45%v恶性肿瘤营养不良发生率恶性肿瘤营养不良发生率85%85%vICUICU患者营养不良发生率患者营养不良发生率40-100%40-100%营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.v营养支持基本概述营养支持基本概述vICUICU患者代谢特点患者代谢特点vICUICU患者营养评估与风险筛查患者营养评估与风险筛查vICUICU患者营养需要患者营养需要v肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 vICUICU患者的血糖及代谢应激调理患者的血糖及代谢应激调理vICUICU患者营养支持的护理患者营养支持的护理ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. v 与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。的利用也受到了限制。v 危重病人在病程的初期：危重病人在病程的初期： 合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒谢性酸中毒机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变v 在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期l 侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本营养素的本营养素的补充补充现代现代l 超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正正氮平衡氮平衡”的范畴，而通过代谢调的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着向功能支持发展，发挥着“药理药理学营养学营养”的重要作用，成为现代的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病治疗的重要组成部分。v供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能织器官结构与功能v调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归力，从而影响疾病的发展与转归v减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)v重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持养支持v重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始v重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)v营养支持基本概述营养支持基本概述vICUICU患者代谢特点患者代谢特点vICUICU患者营养评估与风险筛查患者营养评估与风险筛查vICUICU患者营养需要患者营养需要v肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 vICUICU患者的血糖及代谢应激调理患者的血糖及代谢应激调理vICUICU患者营养支持的护理患者营养支持的护理v营养评估营养评估 主观症状和体格检查：主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：实验室检查：血浆白蛋白（血浆白蛋白（30g/l30g/l）、净蛋白）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、利用率、肌酐身高指数、3-3-甲基组氨酸、免疫功甲基组氨酸、免疫功能能ESPEN 2006 Guildline迟发性皮肤超敏试验（迟发性皮肤超敏试验（DH）5mmT细胞亚群和自然杀伤细胞活力细胞亚群和自然杀伤细胞活力营养风险筛营养风险筛查由医务人员进行的快速、简便方法，查由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划决定是否需要制订营养计划营养评定营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢、机体由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用考虑适应证和可能的副作用v营养风险营养风险 基于机体本身的营养状态，结合因临床基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养代疾病的代谢性应激等因素所造成营养代谢及功能障碍的风险。谢及功能障碍的风险。 能够动态评估患者有无营养风险并籍此能够动态评估患者有无营养风险并籍此判断有无进一步发生营养不足的危险。判断有无进一步发生营养不足的危险。所有住院患者入院时 NRS2002 “完全使用和不完全使用”标准 18岁 90岁 住院过夜以上 次日8时前未进行手术者 神志清楚 愿意接受评定的患者 每个病例评估仅需每个病例评估仅需 3 35 5 分钟分钟危重患者营养风险筛查与评估危重患者营养风险筛查与评估v首次营养风险筛查：首次营养风险筛查： BMIBMI是否是否20.520.5 近近3 3个月是否有体重下降个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少过去一周是否有摄食减少 是否有严重疾病（如需是否有严重疾病（如需ICUICU治疗）治疗） 如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次复筛查一次第二次筛查NRS 总评分疾病严重程度评分营养状态低减评分年龄评分营养状态低减评分年龄评分（若（若7070岁以上加岁以上加1 1分）分）= =总评分总评分疾病严重程度营养需要量增加没有：0分正常营养量轻度：1分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度：2分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：3分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者0分正常营养状态 轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的5075中度（2分）2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的2550 或BMI18.5-20.5伴有一般情况差重度（3分）1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15）或BMI 18.5 并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的025 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准v总评分与营养风险的关系总评分与营养风险的关系 总评分总评分 3 3分分者重度营养风险或营养不良可能，者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持即应该使用营养支持 总评分总评分310%-15%10%-15% BMI18.5BMI18.5 NRSNRS 3 3分或分或SGA CSGA C级评分级评分 血浆白蛋白血浆白蛋白30g/l(1212小时小时 v推荐意见推荐意见4 4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为般为1.2-1.5g/kg1.2-1.5g/kgdayday，约相当于氮，约相当于氮0.20-0.20-0.25g/kgday0.25g/kgday；热氮比；热氮比100100150kcal:1gN150kcal:1gN（B B级）级） v高龄及肾功能异常者可参照血清高龄及肾功能异常者可参照血清BUNBUN及及BCrBCr变化变化 -2006中华医学会重症医学分会指南v 对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要 v 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整v CRRTCRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质v 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷磷v推荐意见推荐意见5: 5: 维生素与微量元素应作为重症病人营维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及养支持的组成成分。创伤、感染及ARDSARDS病人，应病人，应适当增加抗氧化维生素（适当增加抗氧化维生素（C C级）及硒的补充量（级）及硒的补充量（B B级）级） 可添加可添加VitCVitC、VitEVitE和和-胡萝卜素等抗氧化物质胡萝卜素等抗氧化物质 -2006中华医学会重症医学分会指南v推荐意见推荐意见6 6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（下静脉置管途径（B B级）级） 营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径采取经外周静脉途径 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染心静脉导管相关性感染 （CRBICRBI）和导管细菌定植的发生率明显）和导管细菌定植的发生率明显降低降低 导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBICRBI最大的感染源最大的感染源 穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布 -2006中华医学会重症医学分会指南v维持和改善肠粘膜屏障功能维持和改善肠粘膜屏障功能v促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复v加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环v促进胃肠道激素的分泌促进胃肠道激素的分泌v营养物质中的营养因子直接进入肝脏营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgAv胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养v只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 v多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养可行性上都要明显优于肠外营养 经口摄食不能、不足或禁忌者；经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)v推荐意见推荐意见1 1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（内营养（B B级）级） 多项多项2 2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用减少住院费用 通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的肠动力药等），早期肠内营养是可行的 通常早期肠内营养是指：通常早期肠内营养是指：“进入进入ICU 24-48ICU 24-48小时内小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养始肠道喂养 v 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔v 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化等功能进一步恶化v 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养时停用肠内营养 v肠内营养途径肠内营养途径 经口经口 管饲管饲 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠鼻空肠 经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)gastrostomy, PEG) 经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJjejunostomy, PEJ） 术中胃术中胃/ /空肠造口空肠造口 经肠瘘口经肠瘘口v 经鼻胃管途径经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者饮食的患者 优点：简单易行优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加呼吸道感染的发生率增加v 经鼻空肠置管经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)v 胃造口螺旋型空肠管胃造口螺旋型空肠管 PEJPEJ 在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压喂养同时进行胃十二指肠减压 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者的重症患者v 经皮内窥镜引导下胃造口管经皮内窥镜引导下胃造口管 PEGPEG 指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)经鼻胃管途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管经鼻空肠置管经胃经胃/空肠造口空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径肠内营养的途径鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养vPEGPEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔管置入胃腔v优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管染并发症，可长期留置营养管v适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人排空良好的重症病人 v PEJPEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置可长期留置 其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压 尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。二指肠减压的重症病人。v推荐意见推荐意见2 2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B B级）级） 减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生 提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量 缩短达到目标肠内营养量的时间缩短达到目标肠内营养量的时间 v分次给予：分次给予： 分次推注分次推注100-200ml100-200ml，10-20min10-20min完成完成 分次输注：每次量在分次输注：每次量在2-3h2-3h完成，间隔完成，间隔2-3h2-3hv连续输注：连续输注：20ml/h20ml/h起，逐渐维持滴速起，逐渐维持滴速100-120ml/h100-120ml/h 宜从少量开始，宜从少量开始，250-500ml/d250-500ml/d，5-7d5-7d达到全量达到全量v推荐意见推荐意见3 3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到时应采取半卧位，最好达到30304545 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性 v推荐意见推荐意见4 4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（胃内残留量。（E E级）级） 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险险 通常需要每通常需要每6h6h后抽吸一次腔残留量，如果潴留量后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml200ml，可维持原速度可维持原速度 如果潴留量如果潴留量100ml100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr20ml/hr 如果残留量如果残留量200ml200ml，应暂时停止输注或降低输注速度，应暂时停止输注或降低输注速度v在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml200ml、呕吐）的病人，、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受肠内营养肠内营养无肠外营养肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养无无是是否否否否是是有有否否经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方是是是是是是否否否否重症病人普遍存在重症病人普遍存在 胃肠道功能障碍。胃肠道功能障碍。开展肠内营养采取开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持。序贯性肠内营养支持。根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。的整蛋白型肠内营养。中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006v营养支持基本概述营养支持基本概述vICUICU患者代谢特点患者代谢特点vICUICU患者营养评估与风险筛查患者营养评估与风险筛查vICUICU患者营养支持时机与需要量患者营养支持时机与需要量vICUICU患者营养支持的途径患者营养支持的途径 vICUICU患者的血糖及代谢应激调理患者的血糖及代谢应激调理vICUICU患者营养支持的护理患者营养支持的护理免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、3-3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。脂肪酸、核酸、膳食纤维等。 免疫功能概括为三个方面：免疫功能概括为三个方面：一是一是细胞的防御功能细胞的防御功能( (cellular defence function) cellular defence function) 二是二是局部或全身的炎症反应局部或全身的炎症反应(local or systemic esponse)(local or systemic esponse) 三是三是肠粘膜屏障功能肠粘膜屏障功能(mucosal barrier function)(mucosal barrier function)。v是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物胞的能量底物v对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用 v添加添加GlnGln的肠外营养能够明显降低重症病人的病死率，的肠外营养能够明显降低重症病人的病死率，降低住院费用降低住院费用v另一些临床研究表明，另一些临床研究表明，0.35g/kgd0.35g/kgd的的GlnGln摄入可降摄入可降低感染的发生率低感染的发生率vGlnGln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般557 7天天 甲携来一本亮色书v增强免疫细胞功能增强免疫细胞功能v不增加促炎因子的产生不增加促炎因子的产生v促进肌肉蛋白的合成促进肌肉蛋白的合成v改善氮平衡改善氮平衡v避免肠粘膜细胞的萎缩避免肠粘膜细胞的萎缩v保护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障v减少感染并发症减少感染并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)v推荐意见推荐意见1 1 接受肠外营养的重症病人应早期补充接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（药理剂量的谷氨酰胺（A A级）级）v推荐意见推荐意见2 2 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（感染性并发症的发生率。（B B级）级）v推荐意见推荐意见3 3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。 (C(C级级) ) v推荐意见推荐意见5 5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（后病人有益。（C C级）级） 参与蛋白质合成参与蛋白质合成 促进细胞免疫功能使机体对感染的抵抗能力提高促进细胞免疫功能使机体对感染的抵抗能力提高 促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用 对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营养对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低ICUICU住住院时间的趋势。一般认为静脉补充量可占总氮量的院时间的趋势。一般认为静脉补充量可占总氮量的2%2%3%3%，静脉补充量一般，静脉补充量一般101020g/d 20g/d v推荐意见推荐意见6 6：严重感染的病人，肠内营养不应添加：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（精氨酸（B B级）级） 多项临床研究显示，添加精氨酸的肠内营养并不能降多项临床研究显示，添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率 研究显示，与标准的肠内营养比较，添加精氨酸的肠研究显示，与标准的肠内营养比较，添加精氨酸的肠内营养增加严重感染患者的病死率内营养增加严重感染患者的病死率 临床应用中，应考虑到精氨酸作为临床应用中，应考虑到精氨酸作为NONO合成的底物，在合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用v下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能改善免疫机能 v影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定力学稳定 v推荐意见推荐意见7 7：对：对ARDSARDS、创伤与腹部感染的重症病人，、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B B级）级） 添加鱼油（添加鱼油（0.10.2g/kg0.10.2g/kgd d）的营养支持有助于改善腹）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后部感染与创伤病人的预后 但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。症病人预后的有力证据。v促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡平衡 v提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间 v促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合 vrhGHrhGH促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障功促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障功能能 v严重感染和应激早期的重症病人使用严重感染和应激早期的重症病人使用rhGHrhGH后死亡后死亡率明显增加率明显增加 vrhGHrhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度 v推荐意见推荐意见1 1：渡过急性应激期的创伤、大手术后病：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（的前提下，可使用生长激素。（C C级）级）v推荐意见推荐意见2 2：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（不推荐应用生长激素。（B B级）级）短肽游离氨基酸整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)短肽对氮平衡的改善速度l 是游离氨基酸制剂的9倍l 是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.不同肠内营养制剂的渗透压 (mOsmol/L)550临界值*游离氨基酸制剂百普力百普素*指550mOsmol/L范辉，肠内肠外营养制剂及特点。Downloaded from on August 25th, 2008.渗透压过高*会导致胃潴留、恶心、呕吐、严重腹泻及相关水及电解质不足等百普系列游离氨基酸制剂每百克蛋白质当量中谷氨酰胺的含量 (g)每百克蛋白质当量中谷氨酰胺含量，百普系列比游离氨基酸制剂多49%Based on information from Amino-acid / Peptisorb package insert腹泻高血糖腹胀v应激性高血糖 ICUICU中普遍存在的一种临床现象中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素v高血糖的发病原因 接受高热卡膳：接受高热卡膳：(6.288.37) (6.288.37) 10103 3kJ/LkJ/L 糖尿病糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.v严格控制血糖的意义 降低病死率降低病死率 ( (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡) ) 降低并发症降低并发症 ( (感染、脓毒血症等等感染、脓毒血症等等) ) 缩短机械通气时间与住院时间缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/Lv 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生v 控制葡萄糖的摄入量与速度在控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d200g/dv 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)v 推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平严格控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并应避免低血糖发生。，并应避免低血糖发生。（A A级）级） 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分的主要组成部分, ,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动动 v同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群抗生素治疗改变了肠道内正常菌群v营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降v膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压v细菌污染 配制、输送、室温下时间过长配制、输送、室温下时间过长彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.高热、脱水补充液体，纠正血容量补充液体，纠正血容量+ +退热退热+ +避免抗生素过分使避免抗生素过分使用用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+ +避免使用脂肪避免使用脂肪含量过高的营养制