CVP(中心静脉压).docx

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-dateCVP(中心静脉压)CVP(中心静脉压)CVP（中心静脉压）中心静脉压（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况。1中心静脉压的测定CVP测定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量输液或心脏病人输液时；3.危重病人或体外循环手术时。CVP正常值为0.491.18kPa(5-12cmH2O)，降低与增高均有重要临床意义。如休克病人CVP<0.49kPa表示血容量不足，应迅速补充血容量。而CVP>0.98kPa，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。若CVP>1.47一1.96kPa表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达245kPa以上，但不能代表真正的CVP。少数重症感染患者虽CVP<098kPa，也有发生肺水肿者，应予注意。2注意事项1如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。2如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。3导管留置时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成；留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎。3操作方法1、静脉选择单位。经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉。经右侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉。一般认为上腔静脉测压较下腔静脉测压更能准确反映右房压力尤其在腹内压增高等情况下。2、中心静脉搏压测定装置：用一直径0.8-1.0cm的玻璃管和刻有cmH20的标尺一起固定在输液架上，接上三通开关与连接管，一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管。有条件医院可用心电监护仪，通过换能器，放大器和显示仪，显示压力波形与记录数据。3、插管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充液，使液面高与预计的静脉压上。4、穿刺部位常规消毒、铺巾、局部麻醉穿刺后插入静脉导管，无论经锁骨下静脉、颈骨静脉或股静脉穿入导管时，导管尖端均应达胸腔处。在扭动三通开关使测压管与静脉导管相通后，测压内液体迅速下降，当液体降至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。不测压时，扭动三通开关使输液瓶与静脉导管相通，以补液并保持静脉导管的通畅。中心静脉压正常值为0.49-1.18kpa(5-12cm H20)。4适应症1、急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，抑或心功能不全。2、需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。3、拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。4、血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）5CVP监测的临床意义CVP与补液的关系CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给予强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml,于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa（3-5 cmH2O）则提示心功能不全。小兒心臟學心臟的胚胎發育心臟血管系統在第3週時開始起源於生心區(cardiogenic area)的內臟中胚層.成對的心管形成並癒合成單一的心管,至第3週末了,心臟血管系統便開始有作用了,當心管繼續生長時它彎向右,不久即具備成人心臟的輪廓.第4週到第5週期間心臟分隔成四個腔室.心臟發育的關鍵期為由大約第20天到第50天,在它發育期間,有無數的關鍵事件(critical events);任何時候發育的方向若偏離了正常的軌道則將產生一些心臟的缺陷.由於心臟的分隔很複雜,心臟中隔的缺陷(缺損)乃是相當普遍的,特別是心室中隔的缺陷更是如此.還有一些先天畸形起因於主動脈弓(鰓)動脈轉變成成人的動脈型式時的異常轉變.由於肺在出生前是不具功能的,因此胎兒心臟血管系統的結構上被設計成特殊的型式,在這型式裡,血液在胎盤充氧。 並且大部份只旁流過肺.出生時心臟血管系統改變成出生後的循環型式並非一蹴而成的,其轉變的經過一直會繼續到嬰兒時代.出生時循環系統未能作正常改變會造成心臟與大血管的兩種最常見的先天畸型: 開放性卵圓孔及開放性動脈導管.淋巴系統在第5週開始發育,其發育與靜脈系統密切關連.有六個淋巴蘘發育出來,其後,!比藉淋巴管互相連接,淋巴結沿著淋巴管的網路發育,淋巴小結與製造淋巴球之生發中心二者的出現要遲至出生之前後.胎兒的血液循環胎兒在母體內的血液循環和出生後的血液循環有所不同，胎兒接受由胎盤帶來的養分和氧氣的血液，經臍靜脈(Umbilical vein)。靜脈導管到下腔靜脈，和由下肢、腹部內臟經下腔靜脈的血一同流入右心房，經卵圓孔到左心房，左心室，大動脈以供應頭部及全身所需，而上腔靜脈的血液則大多經右心房到右心室，肺動脈，90% 的血液再經動脈導管到下行主動脈，而10%的血液則經肺動脈到肺部。大約有65% 的血液最後流經臍動脈回到胎盤，而其餘35%的血液則流到胎兒的組織及器官。這就是胎兒的血液循環。 出生後的血液循環出生後，進行氣體交換的部位由胎盤變為肺臟，不再需要靜脈導管、卵圓孔和動脈導管，它們都萎縮或關閉。上腔靜脈和下腔靜脈的血液，流入右心房，右心室，經肺動脈到肺臟，變成含氧濃度高的血液( 含氧濃度為 95% 至 97% )，經肺靜脈流入左心房，左心室，然後打入主動脈，供給全身組織所需，代謝後的血液 ( 含氧濃度為 70% )經腔靜脈回到心臟，完成循環系統。卵圓孔功能性癒合通常在三個月大時。而動脈導管的關閉則在出生後 10-15 小時內。若要維持其暢通，可給予PGE1或維持低氧壓。一般若通過動脈導管氧氣壓力大於 55 mmHg，則動脈導管會收縮而提早關閉。 先天性心臟病的診斷首先詢問母親在懷孕期間有無感染或服用過特殊藥物，受過X光線照射。先天性心臟病的症狀與徵候有呼吸過速，發育不良，不正常的心音、心雜音、發酣或杵狀指。確定診斷則要依靠許多檢查。胸部X光可以顯示心臟的位置與形狀是否異常、肺血紋的增多或減少，心電圖(EKG)可看出心房或心室的肥大，鋇劑食道攝影術(barium esophagogram)可以發現主動脈或其它大血管的異常，超音波檢查可看到心臟及內部瓣膜的運動及血流異常，主動脈攝影術 (aortography) 可發現主動脈窄縮或開放性動脈導管，心導管術(cardiac cathetherization)對先天性心臟病可做最確定的診斷，病人在麻醉狀態下，將一很小的導管由手臂或股靜脈插入，經由腔靜脈進入右心房，右心室，甚至肺動脈或由手臂，股動脈插入，經主動脈進入左心室，心導管術可以發現心臟結構上的差異，測量各房室及大血管的壓力及其含氧濃度，並做血管攝影。正常的心臟，左邊的壓力比右邊高，左心房的壓力為5至7mmHg，右心房的壓力為3至5mmHg，左心室的壓力為80至100mmHg，右心室的壓力為20至30mmHg，主動脈的收縮壓為80至100mmHg，舒張壓為50至80mmHg，而肺動脈的收縮壓為20至30mmHg，舒張壓為10至15mmHg，左心房，左心室，肺動脈和主動脈的含氧濃度為 95 至 97%，而右心房，右心室，腔靜脈和肺動脈的含氧濃度只有 70%。 1 mmHg = 1.36 cmH2O1 cmH2O 0.73554 mmHg中心静脉压测定、操作时必须严格无菌。、测压管零点必须与右心房中部在同一平面（平卧位: 腋中线与第四肋间交点），体位变动后应重新校正零点。、导管应保持通畅,否则会影响测压结果。、中心静脉导管保留的时间长短与感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽快拔除导管。通常中心静脉导管的放置时间为l周左右，如仍需要，可在其他部位重放一根新的导管。、低血压时如中心静脉压<0.49kPa(5cmH0)，提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆，使中心静脉压升高至0.59l.l8kPa(612cmH0)；低血压但中心静脉压高于1.18kPa(l2cmHO)，应考虑有心功能不全的可能，可用增加心肌收缩力的药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，并控制入量。中心静脉压高于1.471.96kPa(152OcmHO)提示有明显的右心功能不全，且有发生肺水肿的可能，需应用快速利尿药及洋地黄类药物。此外，低中心静脉压亦可见于败血症、高热等所致血管扩张的状态。必须指出，评价中心静脉压高低的意义，应当从血容量、心功能及血管状态三方面考虑。当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可以正常，故需结合临床，综合判断。-