最新右心衰竭的诊断与治疗幻灯片.ppt

1616 1616年哈维首次描述年哈维首次描述右心室功能右心室功能“在于向在于向肺输送血液肺输送血液” 由于只向单一脏器由于只向单一脏器（肺）供血，过去右心（肺）供血，过去右心室被认为是室被认为是“旁观者旁观者”、心血管系统疾病的心血管系统疾病的“受受害者害者”，对右心室的研，对右心室的研究一直滞后于左心究一直滞后于左心Voelkel NF.Circulation. 2006; 114(17):1883-91“旁观者旁观者” ” “受害者受害者”右心衰竭的机制与病因右心衰竭的机制与病因压力负荷过重压力负荷过重左心衰竭（最常见）左心衰竭（最常见）肺栓塞肺栓塞 （常见）（常见）其他原因引起的肺动脉高压其他原因引起的肺动脉高压右室流出道梗阻右室流出道梗阻周围肺动脉狭窄周围肺动脉狭窄双腔右心室双腔右心室容量负荷过重容量负荷过重三尖瓣返流三尖瓣返流肺动脉瓣返流肺动脉瓣返流房房 室间隔缺损室间隔缺损肺静脉异常引流肺静脉异常引流乏氏窦瘤破入右房乏氏窦瘤破入右房冠状动脉漏入右房或右室冠状动脉漏入右房或右室类癌综合征类癌综合征风湿性心脏瓣膜炎风湿性心脏瓣膜炎 缺血与梗死右室梗死冠心病右心功能不全或右室压力负荷过重导致缺血 流入受限 心肌病变心肌病与心力衰竭致心律失常型右室心肌病脓毒症 心包病变缩窄性心包炎 三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄 流出受限Ebstein畸形法四大动脉转位右室双出口合并三尖瓣闭锁 右心衰竭的机制与病因右心衰竭的机制与病因慢性肺动脉压力升高不足以解释右室衰竭慢性肺动脉压力升高不足以解释右室衰竭 纤维组织定量分析纤维组织定量分析 毛细血管定量分析毛细血管定量分析Chronic Pulmonary Artery Pressure Elevation Is Insufficient to Explain Right Heart FailureChronic Pulmonary Artery Pressure Elevation Is Insufficient to Explain Right Heart FailureCirculationCirculation. 2009;120:1951-1960. 2009;120:1951-1960轻轻-中度高血压患者右室向心性重构中度高血压患者右室向心性重构MRIMRI提示轻提示轻- -中度高血压患者右室重量指数、室壁厚度、重构指数均大于正中度高血压患者右室重量指数、室壁厚度、重构指数均大于正常对照，右室呈向心性重构、舒张功能受损，与高血压左室变化平行常对照，右室呈向心性重构、舒张功能受损，与高血压左室变化平行 Todiere G. Heart. 2011. 97:1257-1261右心衰时心室间相互作用右心衰时心室间相互作用扩张右心室推动室间隔、将左室压缩成扩张右心室推动室间隔、将左室压缩成“D D”形。急性右形。急性右室扩张可导致心包受限。左室由于舒张不全、前负荷减少、室扩张可导致心包受限。左室由于舒张不全、前负荷减少、弹性降低，导致弹性降低，导致心输出量减少心输出量减少血压血压 D核素心室造影核素心室造影核素心室造影测定右室射血分数是目前公认的与核素心室造影测定右室射血分数是目前公认的与X线心室造影最接近的无线心室造影最接近的无创方法。多数学者都以核素心室造影作为金标准来评价各种右室收缩功能创方法。多数学者都以核素心室造影作为金标准来评价各种右室收缩功能检查方法的准确性检查方法的准确性心脏心脏MRI诊断与功能评价诊断与功能评价MRI具有无创性、心肌与血液间的良好对比和三维立体成像等特点, 能准确测定右心室容积和射血分数，射血分数，Box等采用MRI测定RVEF并与核素心室造影结果相比，证实两者相关性好 Box LM.JACC 1992 19:1508-1515三尖瓣环收缩期位移（三尖瓣环收缩期位移（TAPSE)TAPSE) M M型超声获得三尖瓣运动曲线，测量从舒张末到收缩末的三尖瓣位型超声获得三尖瓣运动曲线，测量从舒张末到收缩末的三尖瓣位移。正常值移。正常值15mm15mm；与放射性核素测得的右室射血分数具有相关性；与放射性核素测得的右室射血分数具有相关性 急性心肌梗死：急性心肌梗死： TAPSETAPSE15mm15mm，死亡率，死亡率40% 40% TAPSE20mm TAPSE20mm，死亡率，死亡率5%5% Samad BA.JACC 2002, 90:778-781诊断与功能评价诊断与功能评价右心衰竭的治疗右心衰竭的治疗 控制体液潴留、限钠盐（控制体液潴留、限钠盐（2g/2g/日）、监测体重日）、监测体重分级活动：分级活动：对右心功能不全合并肺高压有益，中等强度运对右心功能不全合并肺高压有益，中等强度运动可显著提高慢性中重度脉高压患者的运动能力和生活质量动可显著提高慢性中重度脉高压患者的运动能力和生活质量识别导致临床症状加重的因素：识别导致临床症状加重的因素：用药依从性差、无限制饮食、用药依从性差、无限制饮食、非甾体类抗炎药、非二氢吡啶类钙拮抗剂、抗心律失常药物、非甾体类抗炎药、非二氢吡啶类钙拮抗剂、抗心律失常药物、高动力循环状态、低氧、高碳酸血症、心律失常、心肌缺血、高动力循环状态、低氧、高碳酸血症、心律失常、心肌缺血、OSASOSAS、高海拔等、高海拔等一、一般治疗一、一般治疗二、治疗原发病二、治疗原发病- -最重要的环节最重要的环节 p肺动脉高压（原发性肺动脉高压（原发性） 内皮素受体拮抗（内皮素受体拮抗（I-AI-A推荐，推荐，20092009年年WHO-FCWHO-FC） 5,5,磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂( (西地那非或他达那非西地那非或他达那非) )I-A/BI-A/B推荐，推荐，20092009年年WHO-WHO-FCFC 前列腺素类（前列腺素类（I I或或IIaIIa类推荐，类推荐， 20092009年年WHO-FC WHO-FC ） 钙拮抗剂（钙拮抗剂（I-CI-C类推荐，仅用于急性肺血管反应阳性患者）类推荐，仅用于急性肺血管反应阳性患者） 阳性定义：给药后平均肺动脉压下降阳性定义：给药后平均肺动脉压下降10mmHg10mmHg、并至平均肺动脉压绝对、并至平均肺动脉压绝对值值40mmHg40mmHg，提示心输出量增加或不变），提示心输出量增加或不变） 三药联用可显著改善运动耐量三药联用可显著改善运动耐量 急性失代偿肺动脉高压患者吸入急性失代偿肺动脉高压患者吸入NONO、静脉或吸入依前列醇、伊洛前、静脉或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力药物列素及正性肌力药物p肺动脉高压肺动脉高压- -（继发性）（继发性）肺实质病变和（或）低氧血症所致的肺高压患者肺实质病变和（或）低氧血症所致的肺高压患者通常不能通常不能从肺血管扩张剂治疗中获益，可以采用从肺血管扩张剂治疗中获益，可以采用氧疗、辅助通气及原氧疗、辅助通气及原发病治疗发病治疗伴血液动力学不稳定时可考虑溶栓与血栓切除术、慢性栓伴血液动力学不稳定时可考虑溶栓与血栓切除术、慢性栓塞性肺动脉高压患者行动脉内膜剥除术或许能挽救生命塞性肺动脉高压患者行动脉内膜剥除术或许能挽救生命 二、治疗原发病二、治疗原发病- -最重要的环节最重要的环节 pRVMI-RVMI-右室心肌梗死右室心肌梗死RVMIRVMI合并下壁心梗时近期死亡率较高，应尽快行合并下壁心梗时近期死亡率较高，应尽快行再灌注再灌注治疗，治疗，因溶栓成功率相对较低，建议介入治疗。积极扩容也是有用措因溶栓成功率相对较低，建议介入治疗。积极扩容也是有用措施。施。慎用扩血管药物和利尿剂慎用扩血管药物和利尿剂p瓣膜病与先心病瓣膜病与先心病外科手术与介入治疗外科手术与介入治疗二、治疗原发病二、治疗原发病- -最重要的环节最重要的环节 三、优化右室前负荷三、优化右室前负荷 容量负荷过重的右心衰常获益于渐进式利尿容量负荷过重的右心衰常获益于渐进式利尿 急性肺栓塞和急性肺栓塞和RVMIRVMI：中心静脉压中心静脉压12-15mmHg12-15mmHg应快速应快速扩容（扩容（扩容扩容500ml500ml后如血液动力学无明显改善，不宜继续后如血液动力学无明显改善，不宜继续扩容。扩容治疗效果个体差异很大，许多研究表明并未扩容。扩容治疗效果个体差异很大，许多研究表明并未改善血液动力学改善血液动力学 给危重病人输注浓缩红细胞须有明确指针，否则将增加死亡率给危重病人输注浓缩红细胞须有明确指针，否则将增加死亡率 中心静脉压和右室舒张末期容积：有时不能反映前负荷水平中心静脉压和右室舒张末期容积：有时不能反映前负荷水平Piazza G. Chest 2005 128:3 1836-1852Haddad F.Circulation 2008, 117:1717-1731四、优化右室后负荷四、优化右室后负荷 降低后负荷（肺动脉压）可显著提高右心降低后负荷（肺动脉压）可显著提高右心衰患者运动耐量和右心室功能。衰患者运动耐量和右心室功能。 吸入吸入NONO对对RVMIRVMI合并心源性休克者可能有益。合并心源性休克者可能有益。 10%10%的患者对的患者对CCBCCB有效有效Inglessis I. JACC. 2004;44:793798五、增强心肌收缩力五、增强心肌收缩力 急性血液动力学紊乱的右心衰可能需要正性肌力药物急性血液动力学紊乱的右心衰可能需要正性肌力药物 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：最常用。用于最常用。用于RVMIRVMI，可增加心脏指数、心搏，可增加心脏指数、心搏量、维持前负荷。量、维持前负荷。2 25 5 g/g/（kgminkgmin）。用于）。用于PAHPAH可增加心输可增加心输出量，降低肺血管阻力。联合吸入出量，降低肺血管阻力。联合吸入NONO可使可使PAHPAH患者获益。患者获益。 多巴胺：可用于严重低血压患者多巴胺：可用于严重低血压患者 米力农：用于多巴胺导致心律失常患者米力农：用于多巴胺导致心律失常患者 地高辛：地高辛：PAHPAH患者短期使用地高辛可使心输出量增加患者短期使用地高辛可使心输出量增加10%10%六、抗凝六、抗凝 心内血栓心内血栓确诊的栓塞性事件（肺栓塞或反常栓塞）或确诊的栓塞性事件（肺栓塞或反常栓塞）或既往有栓塞事件而无可逆因素既往有栓塞事件而无可逆因素肺动脉高压（特发性肺动脉高压）肺动脉高压（特发性肺动脉高压） 硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家决定硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家决定 阵发性或持续性房扑、房颤阵发性或持续性房扑、房颤机械性三尖瓣或肺动脉瓣机械性三尖瓣或肺动脉瓣七、神经内分泌调节七、神经内分泌调节 全心衰时全心衰时ACEIACEI可增加可增加RVEFRVEF、减少右室舒张末期容积、减少右室舒张末期容积和压力，和压力，单纯右心衰时，单纯右心衰时，ACEI/ARBACEI/ARB未证实获益，未证实获益，不建议使用不建议使用受体阻滞剂效果不明，受体阻滞剂效果不明，小样本研究表明卡维小样本研究表明卡维地洛和比索洛尔可改善右室收缩功能，但也有研究提地洛和比索洛尔可改善右室收缩功能，但也有研究提示门脉性肺动脉高压时示门脉性肺动脉高压时受体阻滞剂使病情恶化受体阻滞剂使病情恶化重组重组BNPBNP作用不明作用不明八、维持窦律八、维持窦律 房颤和高度房颤和高度AVBAVB可加重血液动力学紊乱，应行复律和可加重血液动力学紊乱，应行复律和起搏治疗起搏治疗九、预防猝死九、预防猝死 QRS180msQRS180ms对预测法四发生持续性室速对预测法四发生持续性室速/ /猝死敏感猝死敏感性强，但特异性较差。性强，但特异性较差。ICDICD适用于适用于AVRDAVRD、高危因素（心脏骤停幸存、持续、高危因素（心脏骤停幸存、持续性性VTVT、部分可诱发、部分可诱发VTVT患者）患者）消融适用于单性性室速消融适用于单性性室速十、氧疗与辅助通气十、氧疗与辅助通气 适用于静息或运动时有低氧血症的患者适用于静息或运动时有低氧血症的患者伴右向左分流的低氧血症患者获益有限伴右向左分流的低氧血症患者获益有限辅助通气时应避免内源性呼气末正压、吸气末压辅助通气时应避免内源性呼气末正压、吸气末压30mmHg30mmHg、高碳酸、高碳酸血症、酸中毒以及肺泡缺氧血症、酸中毒以及肺泡缺氧十一、房间隔造瘘术十一、房间隔造瘘术 姑息性治疗姑息性治疗右房压右房压20mmHg20mmHg、肺血管阻力、肺血管阻力30-55 Wood30-55 Wood单位单位/m2/m2（1 1年生存率预计年生存率预计40%40%的患者不推荐）的患者不推荐）十二、移植十二、移植 PAHPAH患者肺移植患者肺移植1 1年生存率达年生存率达65-75%65-75%复杂先心病合并复杂先心病合并PHPH应考虑心肺移植应考虑心肺移植顽固性右心衰合并顽固性左心衰、顽固性右心衰合并顽固性左心衰、ARVDARVD合并难治性心律失常合并难治性心律失常可考虑心脏移植可考虑心脏移植十三、右室辅助装置十三、右室辅助装置 慢性右心衰终末期、急性右心衰药物治疗无效，可提供短期慢性右心衰终末期、急性右心衰药物治疗无效，可提供短期支持以缓解或等待手术治疗支持以缓解或等待手术治疗28谢谢 谢！谢！急性右心衰竭的治疗策略急性右心衰竭的治疗策略Haddad F.Circulation 2008, 117:1717-1731u有导致右心衰竭高危因素、无心脏结构变化和心衰症状有导致右心衰竭高危因素、无心脏结构变化和心衰症状 如：早期肺动脉高压 左侧心脏病或瓣膜性心脏病 心肌病或ARVD家族史 心脏毒性药物或毒品应用史 动脉粥样硬化疾病 u对应于左心衰分期的对应于左心衰分期的“前心衰阶段前心衰阶段” 干预潜在危险因素或疾病干预潜在危险因素或疾病 密切检测右室功能密切检测右室功能 家族遗传病基因筛查家族遗传病基因筛查 戒酒戒酒 戒违禁药物戒违禁药物 规律锻炼规律锻炼 u有心脏结构变化或右心功能不全有心脏结构变化或右心功能不全u无右心衰症状无右心衰症状如：肺动脉高压肺动脉高压 先心病先心病 左心衰竭或瓣膜病左心衰竭或瓣膜病 心肌病或心肌病或ARVDARVD 无症状瓣膜病（三尖瓣、肺动脉瓣）无症状瓣膜病（三尖瓣、肺动脉瓣） RVMIRVMI病史病史 u对应于左心衰分期的“前临床心衰阶段”(pre-clinical heart failure) A A期所有措施期所有措施 适当选用适当选用ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂受体阻滞剂 华发林：右心血栓、房扑华发林：右心血栓、房扑/ /房颤、慢性栓房颤、慢性栓 塞性肺动脉高压、肺动脉高压塞性肺动脉高压、肺动脉高压 先心病、瓣膜病、肺动脉高压选择适当病人行外科先心病、瓣膜病、肺动脉高压选择适当病人行外科手术或介入治疗手术或介入治疗 必要时植入必要时植入ICDICD u出现右心衰症状出现右心衰症状u器质性心脏病或右心功能不全合并以下情况：器质性心脏病或右心功能不全合并以下情况： 体液潴留、疲劳、运动耐量下降、心悸体液潴留、疲劳、运动耐量下降、心悸 u对应于左心衰分期的对应于左心衰分期的“临床心衰期临床心衰期” A A期和期和B B期所有措施期所有措施 利尿剂利尿剂+/-+/-地高辛地高辛 所有适用于所有适用于B B期的药物期的药物 先心病、瓣膜病、肺动脉高压：选择适当病人行先心病、瓣膜病、肺动脉高压：选择适当病人行外科手术或介入治疗外科手术或介入治疗 必要时植入起搏器必要时植入起搏器CRT-DCRT-D或或消融电复律或或消融电复律u难治性心衰期难治性心衰期u需特殊干预治疗需特殊干预治疗 接受了充分药物治疗、介入治疗或外科手术，静接受了充分药物治疗、介入治疗或外科手术，静息状态下仍有明显症状息状态下仍有明显症状顽固性、难治性心律失常顽固性、难治性心律失常 u对应于左心衰分期的对应于左心衰分期的“难治性心衰阶段难治性心衰阶段” A A、B B、C C期所有措施期所有措施 肺动脉高压必要时肺动脉高压必要时行房间隔造瘘术行房间隔造瘘术 心脏移植（心脏移植（无无PHPH）、肺移植或心肺移植（）、肺移植或心肺移植（有有PHPH） 持续非洋地黄正性肌力药物持续非洋地黄正性肌力药物 心脏辅助装置心脏辅助装置 实验性药物或手术实验性药物或手术 临终关怀临终关怀 39谢谢 谢！谢！