新生儿入院病历.docx

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date新生儿入院病历新生儿入院病历入院记录床号_ 住院号_姓名 出生地性别 入院日期年龄 记录日期民族 家庭住址联系方式 病史陈述者与患儿关系 病史可靠程度主诉：现病史: 患儿系G1P1孕周顺产于我院妇产科，出生时体重g，羊水清亮，胎盘无异常，脐带绕颈一周，生后Apgar评分：1分钟评10分，5分钟评10分，生后天出现皮肤黄染，给予口服茵栀黄，效差，黄疸渐加重，今晨行经皮测胆仪17/17，给予化验血常规WBC：×109/L ，L：%，N：%，RBC：×1012/L，Hgb：g/L，MCV fL，MCH pg，MCHC g/L，PLT：×10/L，肝功：ALT U/L，AST：U/L，总胆红素umol/L，间接胆红素umol/L，间接胆红素umol/L。患儿无发热、易激惹、惊厥；无恶心、呕吐；无呼吸暂停、发绀；配方奶与母乳混合喂养，吞咽协调，二便正常，大便黄软。故今日以"新生儿高未结合胆红素血症"收住。个人史/喂养史及孕母史第胎，第产，胎龄周，出生体重g，胎位loa,出生地:我院妇产科。分娩方式：剖宫产。羊水：量少，性质清亮。 胎盘： 脐带：长度50cm。APgar评分：生后1分钟10分，生后5分钟10分。分娩用药：Vk15mg肌注。早产可能原因：无。 胎粪排出时间：生后24小时内，第一次排尿时间：生后24小时内。开奶时间：生后2小时，量：5ml。 母乳或和人工喂养： 何时发现黄疸： 卡介苗初种：已接种。乙肝疫苗：已接种。母亲有无妊娠合并症：母亲孕期有无疾病及用药史： 母亲既往不良生产史：无。家族史：父亲：侯新卫，年龄35岁，职业：职工，健康状况：健康。母亲：高 霞，年龄31岁；职业：职工；健康状况：健康。父母近亲婚配：否，遗传性疾病史：无。其他成员：否认。体格检查神志清，反应可，哭声洪亮，发育正常，营养良好。足月儿外貌，颜面、躯干皮肤中度黄染，弹性可，无水肿，无出血点，无皮疹，毛细血管充盈时间小于1秒。浅表淋巴结未触及肿大。面色轻度黄染。头颅未见畸形，前囟平软。双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，巩膜黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜完整光滑，咽部无充血。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张。三凹征（-）。 胸廓对称未见畸形。双侧呼吸运动一致，节律齐，双侧呼吸动度一致，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心前区无抬举，心尖搏动位置左第四肋间乳线上，未触及震颤，叩诊心界不大，心率140次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁未见皮疹及静脉曲张，腹平软，肝、脾肋下未触及明显肿大，未触及包块，无压痛及反跳痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，脐部干燥无渗出物，脐带未脱落，肠鸣音存在。脊柱四肢未见畸形，活动自如。手足末梢无发绀，肛门、外生殖器未见畸形。新生儿特殊反射存在，四肢肌张力正常。专科情况：T：36.5，P：140次/分，R：40次/分，W：3200g，神清，哭声洪亮，反应可，营养发育正常，足月儿外貌，颜面、躯干皮肤中度黄染，前囟平软，鼻腔通畅，口唇红润。三凹征（-）。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心音有力，律齐。腹软，脐部干燥，无渗出物，肠鸣音存在。新生儿特殊反射存在，四肢肌张力正常。实验室检查：血常规WBC：5.7×109/L，L：28.9%，N：55%，RBC：5.13×1012/L，Hgb：195.7g/L，PLT：86×10/L，肝功：ALT：71.3U/L，AST：20.3U/L，总胆红素:419.47umol/L，间接胆红素:386.85umol/L。胸片示：右下肺支气管肺炎。最终诊断： 初步诊断：上级医师: 医师签名： 年 月 日-