[病理生理学]酸碱平衡紊乱.ppt

了解了解熟悉熟悉各类单纯性酸碱平衡紊乱的分类、预各类单纯性酸碱平衡紊乱的分类、预计代偿公式的使用；二重性酸碱平衡紊乱计代偿公式的使用；二重性酸碱平衡紊乱的类型、原因及指标的变化特征的类型、原因及指标的变化特征掌握掌握酸碱平衡紊乱的酸碱平衡紊乱的概念概念、酸碱平衡的调、酸碱平衡的调节节机制、常用指标；四种酸碱平衡紊乱的机制、常用指标；四种酸碱平衡紊乱的概念、指标变化特征、发生的原因、机制概念、指标变化特征、发生的原因、机制及对机体的影响及对机体的影响1.1.什么是酸碱平衡紊乱，机体是怎样进行调节的什么是酸碱平衡紊乱，机体是怎样进行调节的? ?2.2.一个病人的一个病人的pHpH等于等于7.4,7.4,他有没有酸碱失衡他有没有酸碱失衡? ? 为什么为什么? ?3.3.一个病人的一个病人的pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3- -均正常均正常, ,他有酸碱失衡他有酸碱失衡? ? 为什么为什么? ? 4.4.怎样分析一个酸碱平衡紊乱的病例怎样分析一个酸碱平衡紊乱的病例? ?5.5.代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒各有哪些特点性碱中毒各有哪些特点? ?对机体有何影响对机体有何影响? ?6.6.怎样判断一个病例是单纯型还是混合型酸碱失衡怎样判断一个病例是单纯型还是混合型酸碱失衡? ? 7.7.混合型酸碱失衡有哪些类型混合型酸碱失衡有哪些类型? ? 各有何特点各有何特点? ? 机体通过处理酸碱物质的含量和比机体通过处理酸碱物质的含量和比例，以维持体液例，以维持体液pHpH相对稳定性的过程。相对稳定性的过程。 Acid-base balance pH = 7.35 7.45酸碱平衡酸碱平衡 因酸碱负荷过度、不足或因酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍而导致体液酸碱度调节机制障碍而导致体液酸碱度稳态破坏的病理过程。稳态破坏的病理过程。 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 Acid-base disturbance 酸酸(acid)(acid)凡能释放出凡能释放出H H+ +的化学物质为酸的化学物质为酸 如如HClHCl、H H2 2SOSO4 4、H H2 2COCO3 3. .碱（碱（alkaline)alkaline)凡能接受凡能接受H H+ +的化学物质为碱的化学物质为碱 如如OHOH- - 、NHNH3 3、HCOHCO3 3- - . . H H2 2COCO3 3 H H+ + +HCOHCO3 3- - NH NH4 4+ + H H+ + +NHNH3 3 H H2 2POPO4 4- - H H+ + +HPOHPO4 4- - HPr HPr H H+ + + PrPr- - 酸酸 碱碱挥发酸挥发酸 （V Volatile acid）CO2 H2OH2CO3CA H2CO3CO2+H2OH2CO3碳酸酐酶碳酸酐酶HCO3H+ （15mol/d)挥发性酸挥发性酸经肺呼出经肺呼出-呼吸性调节呼吸性调节核蛋白核蛋白 磷脂磷脂 含硫含硫氨基酸氨基酸嘌呤嘌呤类类 糖糖酵酵 解解脂脂 肪肪代代 谢谢糖糖氧氧 化化硫酸硫酸磷酸磷酸 尿酸尿酸乳酸乳酸酮体酮体三羧酸三羧酸经肾排出经肾排出肾性调节肾性调节（50-100mmol/d)l强酸性强酸性食品：蛋黄、乳酪、甜点、白糖食品：蛋黄、乳酪、甜点、白糖l中酸性中酸性食品：火腿、鸡肉、猪肉、牛肉、面包、食品：火腿、鸡肉、猪肉、牛肉、面包、小麦。小麦。 l弱酸性弱酸性食品：白米、花生、啤酒、海苔、章鱼、食品：白米、花生、啤酒、海苔、章鱼、巧克力、空心粉、葱。巧克力、空心粉、葱。l强碱性强碱性食品：葡萄、茶叶、葡萄酒、海带、柑食品：葡萄、茶叶、葡萄酒、海带、柑橘类、柿子、黄瓜、胡萝卜。橘类、柿子、黄瓜、胡萝卜。l中碱性中碱性食品：大豆、蕃茄、食品：大豆、蕃茄、 香蕉、草莓、蛋香蕉、草莓、蛋白、柠檬、菠菜等。白、柠檬、菠菜等。l弱碱性弱碱性食品：红豆、苹果、甘蓝菜、豆腐、卷食品：红豆、苹果、甘蓝菜、豆腐、卷心菜、油菜、梨、马铃薯。心菜、油菜、梨、马铃薯。 第一节第一节酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 一、一、血液血液的缓冲作用的缓冲作用 二、二、肺肺的调节作用的调节作用 三、三、肾脏肾脏的调节作用的调节作用 四、四、组织细胞组织细胞的调节作用的调节作用HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3CO2+H2O NaOH + H2CO3NaHCO3 + H2O接受接受H+ +或释放或释放H+ + ，减轻减轻pH变动的程度。变动的程度。 缓冲对缓冲对 占全血缓冲系统占全血缓冲系统% HCOHCO3 3- - 缓冲对缓冲对 5353 血浆血浆 3535 红细胞红细胞 1818非非 HCOHCO3 3- - 缓冲系缓冲系 4747 Hb Hb及及HbOHbO2 2 35 35 血浆蛋白血浆蛋白 7 7 HPO HPO4 42- 2- 5 5血血 浆浆HCO3H2CO3HPO42H2PO4 Pr HPrHCO3H2CO3HPO42H2PO4HCO3H2CO3HPO42H2PO4蛋白质盐蛋白质盐蛋白质蛋白质有机有机磷酸盐磷酸盐 红细胞红细胞HbHHbHPO42H2PO4HCO3 H2CO3HbO2HHbO2有机酸盐有机酸盐碳酸氢盐碳酸氢盐缓冲系统主要缓冲缓冲系统主要缓冲固定酸固定酸血红蛋白血红蛋白缓冲系统主要缓冲缓冲系统主要缓冲挥发酸挥发酸1.1.碳酸氢盐缓冲系统只能缓冲碳酸氢盐缓冲系统只能缓冲固定酸固定酸，不，不能缓冲挥发酸能缓冲挥发酸2.2.碳酸氢盐缓冲能力强，是细胞外液含量碳酸氢盐缓冲能力强，是细胞外液含量最高的缓冲系统，占最高的缓冲系统，占全血缓冲系统总量全血缓冲系统总量的的53%53%3.3.碳酸氢盐缓冲潜力大，碳酸氢盐缓冲潜力大，肺肾调节肺肾调节均参与均参与4.4.挥发酸挥发酸的缓冲主要靠的缓冲主要靠血红蛋白血红蛋白缓冲系统缓冲系统，占缓冲系统总量的占缓冲系统总量的35%35% 二、肺在酸碱平衡调节中的作用二、肺在酸碱平衡调节中的作用v改变呼吸运动的频率和幅度调节改变呼吸运动的频率和幅度调节 COCO2 2的排出量的排出量调节挥发酸调节挥发酸v作用快，几分钟达高峰作用快，几分钟达高峰1. 1. 呼吸运动的中枢调节呼吸运动的中枢调节 P a C OP a C O2 2 降 低 脑 脊 液 及 脑 间 质 液降 低 脑 脊 液 及 脑 间 质 液pHpHH H+ +刺激中枢化学感受器刺激中枢化学感受器( (延髓、延髓、很 敏 感很 敏 感 ) ) 呼 吸呼 吸 C OC O2 2排 出排 出PaCOPaCO2 2pHpH2. 2. 呼吸运动的外周调节呼吸运动的外周调节 PaOPaO2 2，PaCOPaCO2 2，H H+ +(pH)(pH)兴奋外兴奋外周化学感受器（主动脉体、颈动脉体）周化学感受器（主动脉体、颈动脉体）反射性引起呼吸加深加快反射性引起呼吸加深加快 但但PaOPaO2 2过低对呼吸中枢的直接效应是抑过低对呼吸中枢的直接效应是抑制效应制效应H+ 增高增高脑脑肺肺延髓延髓呼吸呼吸加快加快脑脑延髓延髓肺肺H+降低降低呼吸呼吸减慢减慢通过呼吸中枢和外周化感器对肺通气量的控制，调节通过呼吸中枢和外周化感器对肺通气量的控制，调节COCO2 2的排出量的排出量三、肾脏在酸碱平衡调节中的作用三、肾脏在酸碱平衡调节中的作用v调节固定酸调节固定酸v排酸或保碱维持血浆排酸或保碱维持血浆 HCO3- - 1.1.近端肾小管近端肾小管H H+ +的分泌和的分泌和HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收作用作用：近曲小管细胞主动分泌：近曲小管细胞主动分泌H H+ +，重吸收，重吸收NaNa+ + （H H+ +NaNa+ + 交换，交换，逆向转运）逆向转运）过程：过程：（1 1）滤液中）滤液中NaHCONaHCO3 3肾小管腔肾小管腔NaNa+ +HCOHCO3 3 - - （2 2）肾小管细胞内）肾小管细胞内COCO2 2H H2 2OHOH2 2COCO3 3H H+ +HCO+HCO3 3- -（3 3）H H+ +NaNa+ +交换：交换：H H+ +管腔管腔，NaNa+ +肾小管细胞肾小管细胞（4 4）肾小管）肾小管细胞细胞内内NaNa+ +HCOHCO3 3 - - NaHCONaHCO3 3血液血液（5 5）肾小管）肾小管腔腔内内H H+ +HCO+HCO3 3- - HH2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O O （6 6）COCO2 2肾小管细胞与肾小管细胞与H H2 2O O再反应，再反应，H H2 2O O随尿排走随尿排走l特点：特点：a.Naa.Na+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶提供能量酶提供能量 b.b.基侧膜基侧膜NaNa+ +-HCO-HCO3 3- -载体同向转运入血载体同向转运入血 c.c.刷状缘刷状缘CACA的作用的作用 2.2.远端肾单位的远端肾单位的泌泌H H+ +和和HCOHCO3 3重吸收重吸收 属于属于调节性调节性的重吸收的重吸收 （1 1）远曲小管和集合管的闰细胞（泌氢细胞）主）远曲小管和集合管的闰细胞（泌氢细胞）主动分动分泌泌H H+ +（非钠依赖性，依赖氢泵）（非钠依赖性，依赖氢泵）（2 2）在基侧膜以）在基侧膜以ClCl- -HCOHCO3 3交换交换重吸收重吸收HCOHCO3 3（3 3）集合管管腔内）集合管管腔内H H+ + HPOHPO4 4 2 2H H2 2POPO4 4 使使尿液酸化尿液酸化（远端酸化作用远端酸化作用）l特点：特点：a.a.无无NaNa+ +的转运的转运 b.Hb.H+ +-ATP-ATP酶提供能量酶提供能量 c.c.伴伴ClCl- -HCO-HCO3 3- -交换交换 3.NH 3.NH4 4+ +的分泌的分泌 具有具有pHpH依赖性，酸中毒越严重，尿排依赖性，酸中毒越严重，尿排NHNH4 4+ +越多。越多。在近曲小管上皮细胞内在近曲小管上皮细胞内：l谷氨酰胺（谷氨酰胺酶）谷氨酰胺（谷氨酰胺酶）NHNH3 3+ +谷氨酸谷氨酸l谷氨酸谷氨酸NHNH3 3+ +酮戊二酸酮戊二酸lNHNH3 3+H+H+ +NHNH4 4+ + 酮戊二酸酮戊二酸+H+H+ +HCOHCO3 3- -（重吸收）（重吸收）lNHNH4 4+ + -Na -Na+ + 交换进入管腔排出交换进入管腔排出在远曲小管、集合管内在远曲小管、集合管内：l泌泌NHNH3 3中和尿液中中和尿液中H H+ +NHNH4 4+ +排出排出l特点：特点：a. Ha. H+ +随随NHNH4 4+ +排出排出l b. Nab. Na+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶提供能量酶提供能量 c.c.基侧膜基侧膜NaNa+ +-HCO-HCO3 3- -载体同向转运入血载体同向转运入血4. H4. H+ +-Na-Na+ +交换与交换与K K+ +-Na-Na+ +交换的竞争性抑制作用交换的竞争性抑制作用 在远曲小管上皮细胞的管腔侧有此两种交换：在远曲小管上皮细胞的管腔侧有此两种交换： 当当K K+ +-Na-Na+ + 时，则时，则H H+ +-Na-Na+ + ; ; 反向变化反向变化H+ Na+K+ Na+血管血管细胞细胞管腔管腔四、组织细胞的调节作用四、组织细胞的调节作用 主要通过膜的主要通过膜的离子交换离子交换维持维持ECFECF的电中性和调节的电中性和调节 ECFECF的的HH+ + 进行调节进行调节H H+ +K K+ + H H+ +NaNa+ + Na Na+ +K K+ + ClClHCOHCO3 3血液缓冲系统：血液缓冲系统： 反应迅速；但缓冲作用不持久。反应迅速；但缓冲作用不持久。 肺的调节：肺的调节： 效能最大，效能最大，30min30min达高峰；但仅对达高峰；但仅对H H2 2COCO3 3有作用有作用 组织细胞的缓冲：组织细胞的缓冲： 作用强，作用强，2 24h4h起作用，但易造成电解质紊乱起作用，但易造成电解质紊乱肾的调节：肾的调节： 对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（3-5d3-5d） 四种调节的比较四种调节的比较第二节第二节反映血液酸碱平衡反映血液酸碱平衡状况的常用指标及其意义状况的常用指标及其意义 pH 7.45 7.44 7.43 7.42 7.41 7.40 7.39 7.38 7.37 7.36 7.35 H+ 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45是表示血浆是表示血浆H+浓度的，为血浆浓度的，为血浆H+浓度的负对浓度的负对数值。正常动脉血数值。正常动脉血pH为为7.400.05 （ 7.45 碱中毒碱中毒 HCO3为由肾调节的代谢性因素（为由肾调节的代谢性因素（H2CO3 为为由肺调节的呼吸性因素（由肺调节的呼吸性因素（血浆的血浆的HCO3/H2CO3比值决定比值决定pH的高低的高低v 无酸碱平衡紊乱无酸碱平衡紊乱v代偿性酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱v酸碱中毒并存相互抵消酸碱中毒并存相互抵消二、动脉血二、动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2）3346 mmHg (40 mmHg)反映反映呼吸性呼吸性酸碱平衡紊乱的指标酸碱平衡紊乱的指标46 mmHg:SB,ABSB： COCO2 2潴留，见于呼酸潴留，见于呼酸vSBSB正常正常,ABSB,AB16 AG16 代酸代酸 1.1.确定和区分代酸及其类型确定和区分代酸及其类型 2.2.有助于诊断混合型酸碱平衡紊乱有助于诊断混合型酸碱平衡紊乱 3.3.可提供某些疾病的重要线索可提供某些疾病的重要线索 AGAG增高多见于固定酸增高的疾病，如乳增高多见于固定酸增高的疾病，如乳 酸堆积、酮体过多、尿毒症及水杨酸中酸堆积、酮体过多、尿毒症及水杨酸中 毒等毒等1.1.什么是酸碱平衡紊乱，机体是怎样进行调节的什么是酸碱平衡紊乱，机体是怎样进行调节的? ?2.2.一个病人的一个病人的pHpH等于等于7.4,7.4,他有不有酸碱失衡他有不有酸碱失衡? ? 为什么为什么? ?3.3.一个病人的一个病人的pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3- -均正常均正常, ,他有酸碱失衡他有酸碱失衡? ? 为什么为什么? ? 4.4.怎样分析一个酸碱平衡紊乱的病例怎样分析一个酸碱平衡紊乱的病例? ?5.5.代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒各有哪些特点性碱中毒各有哪些特点? ?对机体有何影响对机体有何影响? ?6.6.怎样判断一个病例是单纯型还是混合型酸碱失衡怎样判断一个病例是单纯型还是混合型酸碱失衡? ? 7.7.混合型酸碱失衡有哪些类型混合型酸碱失衡有哪些类型? ? 各有何特点各有何特点? ?例题：例题：女性，女性，1111个月，因呕吐、腹泻个月，因呕吐、腹泻3 3天入院，起病后天入院，起病后每天腹泻每天腹泻1010余次，为不消化蛋花样稀便，低热、嗜睡、余次，为不消化蛋花样稀便，低热、嗜睡、尿少。血气分析尿少。血气分析 pH 7.30pH 7.30， PaCOPaCO2 220mmHg20mmHg， HCOHCO3 3 - - 9mmol/ L9mmol/ L，NaNa+ + 131mmol/L131mmol/L， K K+ +2.6mmol/L2.6mmol/L，ClCl- - 94mmol/L 94mmol/L ， 1.PH1.PH下降，有酸中毒下降，有酸中毒 2.2.病史：腹泻，病史：腹泻， 丢失丢失HCOHCO3 3 ；结合公式；结合公式HCOHCO3 3 下降下降 为原发，为原发， PaCOPaCO2 2下降为继发，是代谢性酸中毒下降为继发，是代谢性酸中毒 3.AG=131-3.AG=131-（94+994+9）=28 AG=28 AG增高性型谢性酸中毒增高性型谢性酸中毒 4.4.单纯型还是混合型？预测代偿公式单纯型还是混合型？预测代偿公式HCO3- pH PaCO2 分析酸碱失衡病例的基本思路和规律分析酸碱失衡病例的基本思路和规律一看一看pH, pH, 定酸中毒定酸中毒oror碱中毒碱中毒二看病史二看病史, , 定定HCOHCO3 3和和PaCOPaCO2 2谁为原发谁为原发oror继发改变继发改变 (or/and(or/and根据根据H-HH-H公式公式) )三看原发改变三看原发改变, , 定代谢性定代谢性oror呼吸性酸碱失衡呼吸性酸碱失衡 如果原发如果原发HCOHCO3 3- - or or , , 定代谢性碱定代谢性碱oror酸中毒酸中毒 如果原发如果原发PaCOPaCO2 2 or or , , 定呼吸性酸定呼吸性酸oror碱中毒碱中毒四看四看AG, AG, 定代酸类型定代酸类型五看代偿公式五看代偿公式, , 定单纯型定单纯型oror混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱pHv 酸中毒酸中毒v 碱中毒碱中毒酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类v 代谢性代谢性v 呼吸性呼吸性 原因原因v 单纯型单纯型v 混合型混合型 发病发病 (1) concept(2) causes and metablism *(3) classification(4) compensation *(5) blood-gas parameters(6) effects on organism *(7) principle of treatment 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 是指细胞外液是指细胞外液H+增加和（或）增加和（或）HCO3- 丢失而引起的以血浆丢失而引起的以血浆HCO3-减少为减少为特特征的酸碱平衡紊乱。征的酸碱平衡紊乱。概概 念：念： 案例案例4-14-1： 患者女性，患者女性，4646岁，患糖尿病岁，患糖尿病1010余年，因昏迷而入院余年，因昏迷而入院 体格检查：血压体格检查：血压90/40mmHg90/40mmHg，脉搏，脉搏101101次次/min/min，呼吸深，呼吸深大，大，2828次次/min/min。 实验室检验：实验室检验：血血糖糖10.1mmol/L,-10.1mmol/L,-羟丁酸羟丁酸1.0mmol/L1.0mmol/L，尿素尿素8.0mmol/L,K8.0mmol/L,K+ +5.6mmol/L5.6mmol/L，NaNa+ +160mmol/L160mmol/L，ClCl- -104mmol/L104mmol/L；pH7.13pH7.13，PaCOPaCO2 230mmHg, AB 9.9mmol/L30mmHg, AB 9.9mmol/L，SB SB 10.9mmol/L10.9mmol/L，BE -18.0mmol/LBE -18.0mmol/L；尿尿：酮体（：酮体（+），糖（），糖（+），酸性；），酸性；辅助检查：心电图示传导阻滞。辅助检查：心电图示传导阻滞。治疗：低渗盐水灌胃，静脉滴注等渗盐水、胰岛素等治疗：低渗盐水灌胃，静脉滴注等渗盐水、胰岛素等抢救，抢救，6小时后病人呼吸平稳，神志清醒。重复上小时后病人呼吸平稳，神志清醒。重复上述检验项目，除血述检验项目，除血K+为为3.3mmol/L偏低外，其它项偏低外，其它项目均接近正常。目均接近正常。问题：问题：1.该病人发生了何种酸碱紊乱？原因和机制是什么？该病人发生了何种酸碱紊乱？原因和机制是什么？2.哪些指标说明发生了酸碱紊乱？哪些指标说明发生了酸碱紊乱？3.如何解释该病人血如何解释该病人血K+ 的变化？的变化？v 酸多酸多v 碱少碱少1 1HCOHCO3 3- - 直接丢失过多直接丢失过多肠道肠道丢失过多：丢失过多：腹泻、肠瘘、肠道引流等腹泻、肠瘘、肠道引流等NaHCONaHCO3 3排出排出尿液尿液排出过多：排出过多：肾小管酸中毒、肾小管酸中毒、碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂应用应用 肾小肾小管管H H+ 排泌和排泌和HCOHCO3 3- -重吸收重吸收尿中排尿中排HCOHCO3 3- -(3)(3) 大面积大面积烧伤烧伤 是指一种以肾小管排酸障碍为主的疾病，是指一种以肾小管排酸障碍为主的疾病，而肾小球功能一般正常。严重酸中毒时尿液而肾小球功能一般正常。严重酸中毒时尿液呈碱性或中性。主要包括以下两种类型：呈碱性或中性。主要包括以下两种类型：型（远端）肾小管性酸中毒：集合管主动泌型（远端）肾小管性酸中毒：集合管主动泌H+功能功能，造成，造成H+在体内蓄积，导致血浆在体内蓄积，导致血浆HCO3- 。型（近端）肾小管性酸中毒：型（近端）肾小管性酸中毒：CA活性活性，使，使近曲小管上皮细胞重吸收近曲小管上皮细胞重吸收HCO3- 。2.2.固定酸产生过多，固定酸产生过多，HCOHCO3 3-被消耗而减被消耗而减少少乳酸酸中毒：缺氧乳酸酸中毒：缺氧糖酵解糖酵解乳酸乳酸 休克、心衰、严重肝脏疾病休克、心衰、严重肝脏疾病酮症酸中毒：严重饥饿、糖尿病、酒精中酮症酸中毒：严重饥饿、糖尿病、酒精中 毒毒脂肪分解脂肪分解酮体酮体 乙酰乙酸、乙酰乙酸、- -羟丁酸都是固羟丁酸都是固 定酸定酸4.4.外源性酸性物质摄入过多外源性酸性物质摄入过多水杨酸中毒：水杨酸类水杨酸中毒：水杨酸类( (阿司匹林阿司匹林) ) 药物药物含氯的成酸性药物摄入过多：氯化胺等在含氯的成酸性药物摄入过多：氯化胺等在体内解离出体内解离出HCl.HCl.5.5.高血钾高血钾vKK+ + HH+ +K K+ +交换交换细胞外液细胞外液H H+ +代酸代酸v细胞内细胞内H H+ +浓度降低浓度降低肾小管细胞肾小管细胞H H+ +-Na-Na+ +交换交换泌氢泌氢尿排尿排H H+ +反常性碱性尿反常性碱性尿6.6.血液稀释血液稀释 HCOHCO3 3- - 减少减少 ，大量输入，大量输入GSGS、NSNSECFK KHH 肾小管肾小管KNa交换交换 HNa交换交换 泌泌H 血浆血浆上皮上皮管腔管腔K+K+ K+高血钾高血钾K+碱性尿碱性尿K+尿尿反常性反常性 碱性尿碱性尿代酸代酸 根据根据AG的变化又可将其分为两类：的变化又可将其分为两类： AG增高型代谢性酸中毒增高型代谢性酸中毒 AG正常型代谢性酸中毒正常型代谢性酸中毒1 1AG增高型代酸增高型代酸特点：特点：v 血浆血浆HCO3减少减少v AG增大增大( (固定酸增加固定酸增加) )v 血血Cl含量正常含量正常Na+UCCl- UAHCO3-AG正常正常Na+UCCl- UAAGAG增大增大型代酸型代酸HCO3-AGAG增高型代酸原因：增高型代酸原因：含氯以外的固定酸增高含氯以外的固定酸增高（1 1）乳酸性酸中毒：缺氧）乳酸性酸中毒：缺氧（2 2）酮症酸中毒：糖尿病、饥饿）酮症酸中毒：糖尿病、饥饿（3 3）肾脏泌氢功能障碍）肾脏泌氢功能障碍: :肾衰、肾小管酸中毒肾衰、肾小管酸中毒（4 4）水杨酸中毒：阿司匹林）水杨酸中毒：阿司匹林 以上固定酸中的以上固定酸中的H H+ +可被可被HCOHCO3 3- -缓冲，但其缓冲，但其酸根酸根（ 乳酸根、乳酸根、 -羟丁酸根、乙酰乙酸根等）不能羟丁酸根、乙酰乙酸根等）不能 被缓冲，在血中升高。因属未测定的阴离子，被缓冲，在血中升高。因属未测定的阴离子， 故故AGAG，而血，而血ClCl- -正常。正常。2 2AG正常型代酸正常型代酸特点：特点：v 血浆血浆HCO3减少减少v AG正常正常v 血血Cl含量增加含量增加Na+UCCl- UAHCO3-AG正常正常Na+UCCl- UAAGAG正常正常型代酸型代酸HCO3-AGAG正常型代酸原因：正常型代酸原因：HCOHCO3 3- - ClCl- - HCOHCO3 3- - 肾小管上皮病变肾小管上皮病变 型型- -远曲小管排远曲小管排H H+ +障碍；障碍；型型- -近曲小管重吸收近曲小管重吸收HCOHCO3 3- -障碍障碍 HCOHCO3 3- - ClCl- -1.1.血液的缓冲作用血液的缓冲作用即刻即刻vH H+ +pH pH 刺激外周化学感受器刺激外周化学感受器兴兴奋呼吸中枢奋呼吸中枢 COCO2 2排出排出 PaCOPaCO2 2 正常呼吸正常呼吸深大呼吸深大呼吸2 2肺的代偿调节作用肺的代偿调节作用数分钟数分钟 最主要最主要 代偿最大极限是：代偿最大极限是：PaCOPaCO2 2降到降到10mmHg10mmHg细胞外液细胞外液肾小管腔肾小管腔H H+Pr-HPrH+Hb- HHb血血K KH Na交换交换 K Na交换交换 acidosis hyperkalemia3 3细胞内外离子交换细胞内外离子交换2-4h2-4hvH H+ + 肾小管上皮细胞中的肾小管上皮细胞中的CACA、谷氨酸脱氢、谷氨酸脱氢酶、谷氨酰胺酶活性酶、谷氨酰胺酶活性 肾小管泌肾小管泌H H+ + ，泌泌NHNH4 4 + + ，同时重吸收，同时重吸收HCOHCO3 3- -，尿中，尿中NHNH4 4ClCl和和NaHNaH2 2POPO4 4 ,尿液尿液PHPH降低。降低。4 4肾脏的代偿调节肾脏的代偿调节3-5d3-5d高钾性酸中毒时病人排出碱性尿高钾性酸中毒时病人排出碱性尿血浆血浆上皮上皮管腔管腔K+K+ K+高血钾高血钾K+碱性尿碱性尿K+尿尿反常性反常性 碱性尿碱性尿代酸代酸5 5骨骼的缓冲作用骨骼的缓冲作用骨骼骨骼Ca3(PO4)2HCa2PO43-Ca2PO43-HH2PO4- 机体对代谢性酸中毒的代偿反应机体对代谢性酸中毒的代偿反应血液缓冲血液缓冲即刻反应即刻反应中和中和H+ +PaCO2 细胞内缓冲细胞内缓冲肾代偿肾代偿胞外胞外H+ +与细与细胞内胞内K+ +交换交换排排H+ +保碱保碱几分钟几分钟2424小时小时3535天天代酸代酸呼吸代偿呼吸代偿肺的代偿作用是最主要的调节方式肺的代偿作用是最主要的调节方式, , 代偿极限代偿极限PaCO2=10mmHgPaCO2=10mmHgHCO3-pH PaCO2 例题例题 糖尿病患者：糖尿病患者：pH 7.32, HCOpH 7.32, HCO3 3- - 15mmol/L, PaCO15mmol/L, PaCO2 2 30mmHg30mmHg； 预测预测PaCOPaCO2 2 =1.5=1.515+815+82=30.52=30.52=28.52=28.532.532.5 实际实际PaCOPaCO2 2 =30,=30,在（在（28.528.532.532.5）范围内，单纯型代酸）范围内，单纯型代酸 代偿公式：代偿公式：预测预测PaCOPaCO2 2 =1.5=1.5HCOHCO3 3- - 8 82 2 判断：判断：如实测如实测PaCOPaCO2 2在预测在预测PaCOPaCO2 2范围之内，单纯型代酸范围之内，单纯型代酸如实测值如实测值 预测值的最大值预测值的最大值, CO, CO2 2潴留，代酸潴留，代酸+ +呼酸呼酸如实测值如实测值 预测值的最小值预测值的最小值, CO, CO2 2排出过多排出过多, ,代酸代酸+ +呼碱呼碱 SB AB BB BE pH PaCO2 AB SB 负值负值预测值的最大值，预测值的最大值， HCOHCO3 3- -过多，呼酸过多，呼酸+ +代碱代碱如实测值如实测值 1.CNS1.CNS功能障碍功能障碍比代酸更显著比代酸更显著 早期：头痛、不安、焦虑早期：头痛、不安、焦虑 发展：震颤、精神错乱、嗜睡、昏迷发展：震颤、精神错乱、嗜睡、昏迷 肺性脑病肺性脑病 (2) (2)COCO2 2为脂溶性为脂溶性，可迅速通过血脑屏障，可迅速通过血脑屏障， HCOHCO3 3- -为水溶性，通过血脑屏障缓慢为水溶性，通过血脑屏障缓慢 因此脑内因此脑内pHpH下降显著下降显著 (3)PaCO(3)PaCO2 2 80mmHg, 80mmHg, “COCO2 2麻醉麻醉”机制：机制：(1)CO(1)CO2 2直接舒血管作用：直接舒血管作用： COCO2 2使脑血管明显扩张使脑血管明显扩张脑血流量脑血流量 颅内压颅内压 2.2.心血管系统功能变化心血管系统功能变化与代酸相似与代酸相似 心律失常、心肌收缩力减弱等心律失常、心肌收缩力减弱等（五）防治原则（五）防治原则 1. 1. 治疗原发病治疗原发病2. 2. 发病学治疗发病学治疗（1 1）改善通气功能：避免过度人工通气）改善通气功能：避免过度人工通气（2 2）慎用碱性药物纠酸：）慎用碱性药物纠酸： 碳酸氢钠：因能产生碳酸氢钠：因能产生COCO2 2 , ,尽量不用尽量不用 乳酸钠：不宜用乳酸钠：不宜用, ,缺氧时乳酸已有增高倾向缺氧时乳酸已有增高倾向 三羟甲基氨基甲烷三羟甲基氨基甲烷：可用：可用, ,缓慢滴注以防抑缓慢滴注以防抑制呼吸制呼吸三、代谢性碱中毒三、代谢性碱中毒 细胞外液细胞外液H H+ +丢失或碱增多而引丢失或碱增多而引起血浆起血浆HCOHCO3 3- -升高为特征的升高为特征的酸酸碱平碱平衡紊乱。衡紊乱。 概概 念：念：v 酸少酸少v 碱多碱多经肾丢失经肾丢失：应用利尿剂：应用利尿剂： 髓袢类利尿剂髓袢类利尿剂抑制髓袢对抑制髓袢对ClCl- -的主动重吸的主动重吸收收使使NaNa+ +被动重吸收被动重吸收 NaClNaCl排泄排泄 远曲小管内远曲小管内NaNa+ + 泌泌H H+ +、K K+ + Cl Cl- -以氯化铵形式排出，以氯化铵形式排出，HCOHCO3 3- -重吸收重吸收 低氯性碱中毒低氯性碱中毒 肾上腺皮质激素过多：肾上腺皮质激素过多： 原发、继发性原发、继发性醛固酮醛固酮分泌分泌肾远曲小管肾远曲小管泌泌H H+ +、K K+ +，重吸收，重吸收HCOHCO3 3- - 代碱代碱v低钾、缺钾低钾、缺钾细胞内细胞内K K+ +外移，细胞外外移，细胞外H H+ +内移内移 代谢性碱中毒代谢性碱中毒v细胞缺钾细胞缺钾 K K+ +NaNa+ +交换交换 H H+ +NaNa+ +交换交换 H H+ +排出排出 HCOHCO3 3- -重吸收重吸收代碱代碱 酸性尿酸性尿 碱性药物摄入碱性药物摄入大量输入含枸橼酸盐的库存血大量输入含枸橼酸盐的库存血大量体液丢失大量体液丢失浓缩性碱中毒浓缩性碱中毒HCOHCO3 3- -代偿性代偿性 : ADS,ADS,保保NaNa+ +同时保同时保HCOHCO3 3- - 纠呼酸时纠呼酸时, , 机械通气过快机械通气过快（二）分类（二）分类（classification）1.1.盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒: :细胞外液细胞外液、低钾、低钾低氯低氯肾重吸收肾重吸收HCOHCO3 3碱中毒碱中毒 补充生理盐水扩充细胞外液，补充生理盐水扩充细胞外液， ClCl增多增多促进促进HCOHCO3 3 排出排出 见于呕吐及利尿剂应用时见于呕吐及利尿剂应用时2.2.盐水抵抗性碱中毒：盐水抵抗性碱中毒：全身水肿、原发全身水肿、原发性醛固酮增多、低钾及性醛固酮增多、低钾及CushingCushing综合征综合征碱中毒，用生理盐水无效碱中毒，用生理盐水无效1.1.细胞外液缓冲作用细胞外液缓冲作用较弱较弱 2.2.肺的代偿调节肺的代偿调节有限有限 H H+ +、pHpH抑制中枢和外周化学感受器抑制中枢和外周化学感受器呼吸运动变慢呼吸运动变慢H H2 2COCO3 3浓度浓度 但是当但是当PaOPaO2 260mmHg 预测值的最大值，预测值的最大值，COCO2 2 潴留，代碱潴留，代碱+ +呼酸呼酸如实测值如实测值正值正值（四）对机体的影响（四）对机体的影响(effects)1 1中枢神经系统功能改变中枢神经系统功能改变兴奋症状兴奋症状血红蛋白氧离曲线左移血红蛋白氧离曲线左移- -缺氧缺氧2 2对神经肌肉影响对神经肌肉影响pHpH游离钙游离钙肌肉肌肉兴奋性兴奋性 手足搐搦手足搐搦细胞外液细胞外液H 肾小管腔肾小管腔H H+Pr-HPrK Na交换交换 alkalosis hypokalemia血血K KH Na交换交换 3 3低钾血症：低钾血症：（五）防治原则（五）防治原则1. 1. 盐水反应性代碱：盐水反应性代碱：（1 1）轻度：补充）轻度：补充NSNS或或GNS,GNS,失氯失钾补失氯失钾补KClKCl 机制机制扩充细胞外液，消除浓缩性碱中毒扩充细胞外液，消除浓缩性碱中毒 循环血量循环血量HCOHCO3 3- -从尿中排出从尿中排出 远端肾单位小管液中远端肾单位小管液中ClCl- -含量含量集合管排集合管排HCOHCO3 3- - （2 2）重度：可）重度：可补酸，补酸，HClHCl稀释液（稀释液（0.10.1）2. 2. 盐水抵抗性盐水抵抗性代碱：代碱： CACA抑抑制剂（乙酰唑胺）制剂（乙酰唑胺）排排H H+ +和重吸收和重吸收HCOHCO3 3- -排排NaNa+ +和和HCOHCO3 3- -肾上腺皮质激素分泌过多：抗醛固酮药物肾上腺皮质激素分泌过多：抗醛固酮药物 螺内酯螺内酯 肺通气过度引起的血浆肺通气过度引起的血浆H H2 2COCO3 3浓度浓度减少或减少或PaCOPaCO2 2降低为特征的酸碱平衡紊降低为特征的酸碱平衡紊乱。乱。 概概 念：念：1 1细胞内外离子交换和细胞内缓冲作用细胞内外离子交换和细胞内缓冲作用 急性呼碱急性呼碱H H2 2COCO3 3，HCOHCO3 3vH H+ +细胞外细胞外 + HCO+ HCO3 3HH2 2COCO3 3 血浆血浆H H2 2COCO3 3vH H+ +KK+ +交换交换低钾血症低钾血症vHCOHCO3 3红细胞与红细胞与C1C1交换交换血氯血氯vHCOHCO3 3与与H H+ +结合结合H H2 2COCO3 3解离成解离成COCO2 2血浆血浆H H2 2COCO3 3回升回升血血H2CO3HCO3- + H+H2CO3KK血血KHCO3-HCO3-H+H2CO3CO2Cl-Cl-H+HHb RBC plasma血血Cl- 细胞内缓冲细胞内缓冲 2. 2.肾脏代偿调节肾脏代偿调节 慢性呼碱慢性呼碱： PaCOPaCO2 2 肾小管细胞泌肾小管细胞泌H H+ +、泌、泌NHNH4 4+ + ，重吸收重吸收HCOHCO3 3 血浆血浆HCOHCO3 3代偿性代偿性 癔病患者：癔病患者：pH 7.42pH 7.42，HCOHCO3 3- -1919，PaCOPaCO2 22929； 预测预测HCOHCO3 3- - =24+0.5(29=24+0.5(2940)40)2.5=162.5=162121 实际实际HCOHCO3 3- - =19=19，在范围（，在范围（16162121）内，单纯呼碱）内，单纯呼碱 代偿公式代偿公式 ：预测：预测HCOHCO3 3- - =24+0.5 =24+0.5 PaCO PaCO2 2 2.52.5 判断：判断：如实测如实测HCOHCO3 3- -在预测在预测HCOHCO3 3- -范围之内，单纯性呼碱范围之内，单纯性呼碱如实测值如实测值预测值的最大值，预测值的最大值， HCOHCO3 3- -过多，呼碱过多，呼碱+ +代碱代碱如实测值如实测值预测值的最小值预测值的最小值, HCO, HCO3 3- -过少过少, , 呼碱呼碱+ +代酸代酸HCO3-pH PaCO2 PaCO PaCO2 2 pH AB SB pH AB SB SB AB BB BE SB AB BB BE负值负值SB ABSB，AB AB ，SB SB ，BB BB ，AGAG（二）（二） 代碱合并呼碱代碱合并呼碱 1 1、原因：高热呕吐，肝衰，败血症，创、原因：高热呕吐，肝衰，败血症，创伤利尿剂伤利尿剂 2 2、特点：、特点： HCOHCO3 3增高，增高， PaCOPaCO2 2降低降低血气分析参数：血气分析参数：vpHpH，PaCOPaCO2 2, K, K+ + vABSBAB12-代酸代酸1. 1. 慢性肺心病合并腹泻患者，慢性肺心病合并腹泻患者，pH7.12, PaCO284.6mmHg, HCO326.6mmol/L，Na 137mmol/L, Cl 85mmol/L, 判断该患者有判断该患者有何种酸碱平衡紊乱。何种酸碱平衡紊乱。2.2.冠心病左心衰合并肺部感染患者，冠心病左心衰合并肺部感染患者， pH7.70, PaCO216.6mmHg, HCO