()颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date(2013)颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识 中华医学会神经外科学分会神经介入学组颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。人群中颅内动脉瘤的患病率约为2%7%，任何年龄均可发病，4060岁常见，但其发生率存在明显的地域及种族差异1-2。一项经动脉脑血管造影研究提示亚洲人群中颅内动脉瘤患病率约为2.5%3.0%3。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10%15%的患者来不及就医直接猝死，首次出血病死率高达35%，再次出血病死率则达60%80%，幸存者亦多有残疾4。因此，对于有手术适应证的颅内动脉瘤应积极干预已获得广泛认可。颅内动脉瘤的手术治疗主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法。2002年发表的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（international subarachnoidaneurysm trial，ISAT)结果5发现，血管内介入治疗与开颅夹闭相比能够降低残死率，改善临床预后，由此确立了介入治疗在颅内动脉瘤治疗中的地位。自ISAT研究结果公布后，近10余年来颅内动脉瘤血管内介入治疗发展迅猛，随着修饰弹簧圈、辅助球囊、颅内动脉瘤治疗专用支架以及血流导向装置等的出现，血管内介入治疗颅内动脉瘤的疗效更为确切。介入治疗已成为部分颅内动脉瘤首选的治疗方法。为了规范颅内动脉瘤的血管内介入治疗，中华医学会神经外科学分会神经介入学组组织专家经数次讨论，制定了颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(以下简称“共识”)，旨在提高各级医师对颅内动脉瘤血管内介入治疗的认识，使之更系统、更规范、更安全、更有效。一、 颅内动脉瘤的诊断1、背景和证据：未破裂动脉瘤大多数缺乏特异性临床症状，多为偶然发现，少数因头痛、眼睑下垂等症状被发现。因此无症状的未破裂动脉瘤，诊断较为困难。是否在人群中进行颅内动脉瘤的筛查存在争议。但对于高危患者进行无创筛查亦是合理的。多项研究表明，颅内动脉瘤的发生与吸烟、酗酒、高血压、性别等因素有关6。大约20%的颅内动脉瘤患者自诉有动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoid hemorrhage，aSAH）家族史（一个直系亲属患有aSAH）。对>30岁合并吸烟或高血压病史且有家族性颅内动脉瘤（familialintracranial aneurysm，FIA）史的患者筛查发现，19.1%（58/303）的患者至少检出1枚动脉瘤；统计学分析发现，女性患者、重度吸烟患者（>200年支）和长期高血压病史（>10年）患者发病率更高7-8。颅内动脉瘤的发生除了与家族史密切相关外，还可能与多种遗传性疾病相关，包括常染色体显性多囊肾病、型神经纤维瘤病、马凡综合征、型多发性内分泌腺瘤、弹性假黄瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症和Ehlers-Danlos综合征II型及IV型等9。Xu等10对355例常染色体显性多囊肾患者进行核磁共振血管造影（MRA）筛查，发现动脉瘤发生率为12.4%，其中>30岁、伴有家族史者患病率增高1.968倍。综上所述，对于有家族史和(或)患有与动脉瘤发生相关的遗传性疾病的人群，尤其是女性、年龄>30岁、吸烟或伴有高血压病的患者行计算机断层成像血管造影（CTA）或MRA等无创检查进行动脉瘤筛查是有意义的，如发现或怀疑为颅内动脉瘤则必须行数字减影血管造影（DSA）确诊。aSAH的临床表现较典型，但每个患者的症状不尽相同。部分aSAH患者头痛不典型，导致误诊和延诊，资料表明误诊率可达12%4, 11。非增强头颅CT一直是诊断aSAH的基础。aSAH发生后3 d内行CT检查的敏感性很高（接近100%），但此后几天逐渐下降，aSAH发生57d后，CT检查假阴性率急剧增加；此时需要行腰椎穿刺检查，脑脊液黄变较血性脑脊液更为可靠。由于血液降解播散需要一些时间，因此建议在出血612 h后再行必要的腰椎穿刺检查。目前，由于脑核磁共振成像技术的改进，特别是液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像和梯度回波序列的应用，对CT诊断aSAH阴性但临床高度可疑的患者，可行核磁共振代替有创的腰椎穿刺检查12，但如果是结果阴性仍需进一步行腰椎穿刺检查。DSA检查仍然是诊断动脉瘤的金标准。在经验丰富的中心，这种有创性检查的并发症发生率不到0.5%13。需要强调的是，高质量的旋转造影和三维重建（3D-DSA）技术不仅可以降低漏诊率，并且在描述动脉瘤形态，显示瘤颈和邻近血管关系并制定治疗方案方面优于普通DSA14。尽管行手术夹闭动脉瘤前，有时仅行CTA检查就已足够，但CTA能否完全替代DSA检查仍有较大争议15-17。CTA检查时，由于局部容积效应可能导致动脉瘤颈扩大；此外由于不同的CT扫描机器、扫描层厚和数据处理方式也会产生不同的空间分辨率，从而做出“某个动脉瘤不适于介入治疗”的错误结论。而MRA由于操作时间长、急诊患者难以配合等原因并不适于aSAH的病因诊断。同时，由于CTA对于显示3 mm以下的动脉瘤仍不可靠18，因此CTA阴性的aSAH患者仍需进一步行脑血管DSA检查。部分aSAH患者首次DSA检查结果为阴性，可能是由于载瘤动脉痉挛、血管间重叠、动脉瘤太小、瘤腔内血栓、造影剂量小、压力低、造影设备差或术者经验欠丰富等原因导致。考虑到颅内动脉瘤再次破裂出血的危险性，应在24周后再次行DSA检查（14%的患者存在动脉瘤）19。如患者条件许可应转送至经验丰富的脑血管病诊疗中心，行再次检查，以降低漏诊率。良性中脑周围出血是自发性SAH的一种特殊类型，出血主要局限于中脑或脑桥前方，部分患者局限于四叠体池，出血极少累及外侧裂或前纵裂4，出血原因不明。一些研究认为高质量CTA阴性就可以排除动脉瘤性的出血20，DSA造影检查并不是必须的，但这存在争议。有研究表明，2.5%5%的良性中脑周围出血为后循环动脉瘤导致21，因此仍倾向于行DSA检查后明确。2、推荐意见：（1）对于有家族史和(或)患有与动脉瘤发生相关遗传性疾病的人群，特别是女性、年龄>30岁、重度吸烟或伴有高血压病的患者建议进行颅内动脉瘤筛查；（2）怀疑aSAH的患者应行头颅CT平扫检查，如不能诊断则须行腰椎穿刺检查；（3）对于CT不能确诊的aSAH患者行核磁共振检查（液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像或梯度回波序列）是合理的，如果核磁共振检查阴性，仍需进一步行腰椎穿刺检查；（4）CTA可被用于aSAH病因学诊断；如果CTA检查阴性，推荐进行DSA检查；（5）全脑DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。旋转造影和三维重建（3D-DSA）技术可提高动脉瘤检出率，并且可以准确显示动脉瘤形态以及与邻近血管的关系；（6）首次DSA检查阴性的SAH患者，推荐24周后再次行DSA检查。二、 颅内动脉瘤血管内介入治疗适应证1、背景和证据：破裂出血的颅内动脉瘤患者病死率高达26%51%，发生aSAH患者的生存率可能与年龄、性别和人种密切相关22-24。动脉瘤一旦发生破裂出血，容易发生再次破裂出血（24 h内再出血发生率为4%13.6%），发生再出血的患者中80%以上的患者预后不良，并且再出血发生越早其预后越差25-26。因此，动脉瘤一旦破裂应紧急手术治疗。未破裂动脉瘤的处理是神经外科领域最具争议的话题之一。国际未破裂颅内动脉瘤的研究（international study of unruptured intracranial aneurysms，ISUIA），已就未破裂动脉瘤的自然病史、治疗的致死致残率进行了前瞻性的观察，但由于该研究存在严重的选择性偏倚（神经外科医师认为高破裂风险的动脉瘤应被剔除）以及随访过程中由观察转变为手术治疗的比例过大，所以针对其研究结果的质疑较多，至今没有达成共识27-28。目前，关于症状性未破裂动脉瘤应积极治疗已达成共识。不论动脉瘤的大小，只要引起相关神经系统症状和体征都应积极手术治疗。因为这些症状的出现可能与动脉瘤体积的迅速增大或少量渗血相关，提示，动脉瘤发生破裂出血的可能性极大。因此症状性颅内动脉瘤是手术的绝对适应证，且应尽快手术，以免延误时机，导致致命的广泛出血。多个研究表明，10%43%的患者在aSAH前可能出现警告性头痛（前哨头痛）29-30，出现前哨头痛的患者近期再出血的几率增加10倍31。这种症状大多发生在明显aSAH前28周。尽管颅内动脉瘤破裂出血的风险与瘤体大小的相关性还存在争议，但多项研究表明颅内动脉瘤的大小与破裂出血风险正相关32。ISUIA-2的前瞻性研究表明直径<7 mm且既往没有aSAH病史的未破裂颅内动脉瘤年出血风险约为0.1%，若既往有aSAH病史出血风险增加至0.4%，而对于直径>7 mm的动脉瘤，出血风险明显增加（712 mm、1324 mm和25 mm，其年破裂率分别为1.2、3.1和8.6%）27。考虑到血管测量时的误差约为2 mm，因此有学者建议在7 mm分界值的基础上加上2 mm的标准差，就可能使99%有破裂风险的患者都能得到治疗33。上述的研究结果主要基于西方人群，能否推广应用到东方人群存在较大争议。来自日本的一项关于小型未破裂动脉瘤的观察研究（small unruptured intracranial aneurysm verification study，SUAVe）随访了448例直径< 5mm的未破裂动脉瘤，发现年破裂风险高达0.54%，其中年轻患者、高血压病患者及多发动脉瘤患者风险增高34。据日本的一项单中心随访报道35，直径<5 mm动脉瘤的年破裂率为0.8%，与59.9 mm动脉瘤的差异无统计学意义(1.2%)。另外一项荟萃分析也提示 36，日本人未破裂动脉瘤的出血风险高于ISUIA。提示，可能存在人种的差异。第二军医大学长海医院的一项大样本研究表明，中国人群颅内破裂动脉瘤最大径的中位数为5.63 mm，其中7 mm者占70.3%37。这与韩国的单中心研究结果相似38，韩国这一组报道的破裂动脉瘤直径中位值是6.28 mm，71.8%的破裂动脉瘤直径<7 mm。因此，多数亚洲专家认为，东方人群动脉瘤破裂的分界值可能小于西方人群，进一步将东方人群的动脉瘤治疗下限进行适当调整也是合理的53, 39。此外，颅内动脉瘤并非静止不动的，Koffijberg等40认为颅内动脉瘤的生长是不连续的，动脉瘤破裂前可能存在突然增大的过程；Jou等41甚至建立了颅内动脉瘤生长率的数学模型用于预测破裂风险，但目前尚未推广应用。对于直径<5mm的动脉瘤的治疗，临床决策中应综合考虑其他多种因素，充分估计动脉瘤破裂的风险。需要考虑动脉瘤的形态和位置33, 42。多个研究提示，后循环、后交通和前交通动脉动脉瘤破裂出血的风险最高，而颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂的风险很低，即使破裂一般也不会引起严重的aSAH；此外形态不规则伴有子囊的动脉瘤破裂风险显著升高，为不伴子囊动脉瘤的1.63倍27-28, 32。ISUIA由于其设计缺陷而被公认为严重低估了未破裂动脉瘤的破裂风险。而来自芬兰的Juvela等43和Pierot等44的研究结果由于随访时间最长（19.7年），没有手术选择偏倚而广为接受，他们发现颅内动脉瘤10年累积出血风险为10.5%，与手术治疗的风险相当。多项研究表明 34, 45，颅内多发动脉瘤破裂风险显著高于单发动脉瘤患者，因此应该接受更为积极的治疗，此观点已经被广泛接受。家族性动脉瘤由于发病机制不明、常伴有遗传性结缔组织病、发病年龄较小以及多发比例高等原因，较非家族性动脉瘤有更高的破裂风险7, 46-47。此外，对于患有某些基础疾病，需要长期口服抗凝或抗血小板药物的动脉瘤患者，由于一旦破裂导致灾难性出血的可能性较大，多数专家建议对于此类患者应积极干预。对于那些未治疗的未破裂动脉瘤也应定期随访，如有直径变化或形态改变亦应尽早干预。此外，研究表明未破裂动脉瘤患者生活质量明显下降，存在着较为严重的焦虑或抑郁情绪48-49。即使未破裂动脉瘤患者被告知治疗的获益很小或获益不肯定，由于过大的心理压力，他们往往放弃文献所推荐的保守治疗而坚持要求手术治疗，从而获得心理上的安慰。对于这些患者干预方式可更为灵活。患者希望改善生活质量的强烈要求可能使风险-获益分析更倾向于采取干预措施。颅内动脉瘤的手术治疗主要包括开颅夹闭治疗和血管内介入治疗两种办法，二者互为补充。随着显微手术和血管介入技术的进步，临床决策中需要根据患者和动脉瘤的特点选择适宜的手术方法。ISAT研究是目前惟一比较开颅夹闭和血管内介入治疗的多中心随机对照临床试验，该试验组织者在42个神经外科中心共9 559例aSAH患者中随机抽取了2 143患者，所有被纳入试验的病例都经神经外科和介入医生评估同时适合开颅夹闭和血管介入治疗。主要的预后指标包括死亡和残疾，次级指标包括癫痫和再出血。最初1年的结果显示，介入组致死致残率显著低于开颅夹闭组（开颅组31%，介入组24%），造成以上差异的原因可能在于介入组操作相关并发症较低（开颅组19%，介入组8%）。此外，对于癫痫和严重的认知功能下降的风险介入组也较开颅组低，但是晚期再出血率介入组较高（介入组2.9%，开颅组0.9%）50-52。自该研究结果公布以后，越来越多的临床医生倾向于采用血管内介入的方法治疗颅内动脉瘤。考虑到动脉瘤治疗的安全性和长期稳定性的平衡，临床工作中决定患者适合手术还是介入治疗需要综合考虑多种因素。介入治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。Meta分析研究指出，基底动脉分叉处动脉瘤介入治疗的病死率为0.9%，长期并发症的风险为5.4%53。一项比较手术和介入方法治疗基底动脉尖动脉瘤（每组各44例）的研究显示，介入治疗组的不良预后为11%，而开颅手术组为30%，治疗后再出血的比例基本相同54。大脑中动脉动脉瘤是目前争议较多的动脉瘤，虽然多数神经外科专家认为目前的介入治疗技术治疗大脑中动脉动脉瘤仍有困难，但是并没有高级别的证据证明开颅夹闭治疗的疗效和安全性优于介入治疗。同时，近年来多个单中心大样本血管内介入治疗大脑中动脉动脉瘤的经验表明，在经验丰富的中心介入治疗可以取得与手术夹闭类似的效果55-56。伴有脑内出血50 ml的患者预后不良发生率增高，但如能在3.5 h内清除血肿可以改善预后，因此建议伴有巨大血肿的患者行手术治疗57。如果患者症状出现在血管痉挛期，特别是已被证实存在血管痉挛，则推荐行介入治疗，可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预。虽然多数专家认为老年人适合做介入而非开颅夹闭治疗58，但是此类研究证据较少。对于那些临床Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做介入治疗59，特别是年龄较大患者，因为此时介入治疗的微创性显得更为重要。2、推荐意见：（1）发生破裂出血的动脉瘤均应尽早进行病因治疗，以降低动脉瘤再次破裂出血风险；（2）症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗，以避免症状继续加重，危及生命；（3）对于直径5 mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5 mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断，对于伴有子囊，多发，位于前交通动脉、后交通动脉和后循环，预期寿命>10年，伴有aSAH病史，有家族史或需长期口服抗凝、抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预；（4）未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议其动态随访，随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变，建议进行干预；（5）由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍，严重影响工作生活的可适当放宽干预指征，采取更加积极的治疗策略；（6）动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入），应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定；（7）对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者，推荐行血管内介入治疗；（8）后循环动脉瘤患者、高龄患者（70岁）、自发性aSAH评分较低（WFNS分级/）患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。（未完待续）本共识编写委员会成员（按姓氏拼音排列）：曹毅（昆明医学院第二附属医院）、戴林逊（福建医科大学第一附属医院）、范一木（天津环湖医院）、高国栋（第四军医大学唐都医院）、洪波（第二军医大学长海医院）、侯凯（河北医科大学第一附属医院）、蒋宇刚（湘雅医学院第二医院）、李宝民（解放军总医院）、李佑祥（首都医科大学天坛医院）、李宗正（宁夏医科大学总医院）、梁传声（中国医科大学第一附属医院）、梁国标（沈阳军区总医院）、林东（上海交通大学医学院瑞金医院）、刘建民（第二军医大学长海医院）、刘健（海南省人民医院）、罗祺（吉林大学第一附属医院）、齐铁伟（中山大学附属第一医院）、任少华（山西省人民医院）、史怀璋（哈尔滨医科大学第一附属医院）、宋冬雷（上海德济医院）、王大明（北京医院）、王志刚（山东大学第二医院）、肖福顺（天津医科大学总医院）、肖泉（广西自治区人民医院）、谢晓东（四川大学华西医院）、许奕（第二军医大学长海医院）、杨华（贵阳医学院附属医院）、杨铭（广州军区武汉总医院）、杨小朋（新疆维吾尔自治区人民医院）、尹龙（天津环湖医院）、张鸿祺（首都医科大学宣武医院）、张晓阳（河南省周口市中心医院）、张鑫（南京军区总医院）、张扬（安徽省立医院）、张玉（兰州军区总医院）、张占普（内蒙古医学院附属医院）、赵文元（第二军医大学长海医院）、赵振伟（第四军医大学唐都医院）、钟鸣（温州医学院第一附属医院）、周定标（解放军总医院）、朱刚（第三军医大学西南医院）、邹安琪（南昌大学第一附属医院）-