《医疗广告审查申请表》(含医疗广告成品样件表)1.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)1编号附件1： 申请受理号 医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门温州市鹿城区卫生局医疗机构执业许可证登记号法 定 代 表 人（主要负责人） 身 份 证 号校验有效期壹年/叁年（自2013年 1 月 1 日起，至2016年12 月31日止）医疗机构地址 所有制形式医疗机构类别诊疗科目 口腔科床 位 数接诊时间8：00-21：00联系电话邮 编发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊户外 印刷品 网络其他 广告时长（影视、声音） 秒提交申请材料目录1、医疗机构执业许可证副本复印件5份2、医疗广告审查申请表5份3、医疗广告成品样件表5份经办人吴德身份证号法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） （页码：2-1） 申请受理号 医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日医疗机构情况第一名称 地 址 机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人） 联系电话拟发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它-广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式七份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。 （页码：2-2）-