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目 录第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要目 录目 录目 录目 录目 录目 录目 录 80% 80%90%90%人的胆总管与主胰管在肠人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（VaterVater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称）壶腹。壶腹周围有括约肌（称OddiOddi括约肌），末端通常开口于十二指肠括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。大乳头。 目 录目 录 Oddi Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。指肠内容物返流的重要作用。 目 录 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8 812cm12cm，宽宽3 35cm5cm，容积，容积404060ml60ml。胆囊壁由三层组织组。胆囊壁由三层组织组成：成：粘膜层；粘膜层；肌层；肌层；外膜层。外膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和OddiOddi括括约肌所造成的胆管下端阻力决定约肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊胆汁至十二指肠则由胆囊 和和 Oddi Oddi 括约肌协括约肌协调完成。调完成。胆胆 囊囊 目 录 胆囊管由胆囊颈胆囊管由胆囊颈延伸而成，长延伸而成，长2 23cm3cm，直径约直径约0.3cm0.3cm。胆囊。胆囊管大多呈锐角汇人肝管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损对手术中防止胆管损伤有重要意义。伤有重要意义。 目 录 胆囊动脉正常胆囊动脉正常时源自肝右动脉时源自肝右动脉（约占（约占85%85%），也存），也存在多种变异。在多种变异。 目 录 胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。 目 录目 录 胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。胆道血管胆道血管 目 录目 录 胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。 胆道淋巴胆道淋巴 目 录胆道神经胆道神经 胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。 目 录胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。目 录目 录胆汁酸的肠肝循环胆汁酸的肠肝循环 目 录胆汁的主要生理功能：胆汁的主要生理功能： 乳化脂肪；乳化脂肪； 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖 和内毒素形成的作用；和内毒素形成的作用； 刺激肠蠕动；刺激肠蠕动； 中和胃酸等。中和胃酸等。目 录 胆汁分泌受神经内分泌的调节 。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素；生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。目 录胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。 胆囊的主要功能： 1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能目 录目 录超声检查超声检查 B B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm2mm以上的结石以上的结石 ，诊断准确率达，诊断准确率达95%95%以上。以上。诊断胆道结石诊断胆道结石 目 录B B超显示胆囊结石伴声影超显示胆囊结石伴声影目 录鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为准确率为93%93%98%98%。 目 录诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病 B B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B B超引导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流超引导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。和取石等。 目 录 B B超显示胆总超显示胆总管（管（CBDCBD）内）内梗阻，胆总管梗阻，胆总管扩张扩张目 录放射学检查放射学检查 腹部平片腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。疾病的诊断价值有限。 目 录X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。目 录静脉法胆道造影静脉法胆道造影 缓慢静脉注射缓慢静脉注射30%30%胆影葡胺胆影葡胺20m120m1；或将；或将30%30%胆影葡胺胆影葡胺20ml20ml溶于溶于10%10%葡萄糖水葡萄糖水250ml250ml缓缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。损等病理改变。目 录 本法显影常不清晰，且受多种因素影响，本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。振胆胰管造影所取代。目 录口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓目 录 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC） 在在X X线电视或线电视或B B超监视下，经皮穿入肝内超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。胆管迅速显影的一种方法。 目 录 可显示肝内外胆管病变部位、范围、程可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疽度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。染等并发症。 目 录PTCPTC显示肝总管狭窄显示肝总管狭窄目 录 另外，可通过造影管行胆管引流另外，可通过造影管行胆管引流（PTCDPTCD）或置放胆管内支架用作治疗。）或置放胆管内支架用作治疗。目 录 内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP） 是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。 目 录 造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行OddiOddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。虫病取虫等治疗。 目 录 ERCP ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性性ERCPERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。已部分为磁共振胰胆管造影所替代。 目 录ERCPERCP显示显示硬化性胆管炎硬化性胆管炎图片参考：医影在线图片参考：医影在线目 录术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。术方式。 目 录 一例曾行胆囊一例曾行胆囊切除术的病人胆道切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆造影示结石阻塞胆总管末端。总管末端。目 录核素扫描检查核素扫描检查 静脉注射静脉注射99m-TC99m-TC标记的二乙基亚氨二醋标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用可用相机或单光子束发射计算机断层扫描相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（仪（SPECTSPECT）定时记录行动态观察。）定时记录行动态观察。 目 录 胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。目 录 核素扫描核素扫描检查显示正常的检查显示正常的肝、胆管、胆囊肝、胆管、胆囊和小肠。和小肠。 目 录 一例急性一例急性胆囊炎伴胆结胆囊炎伴胆结石病人核素扫石病人核素扫描示胆囊不显描示胆囊不显影。影。目 录胆道镜检查胆道镜检查术中胆道镜术中胆道镜检查适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。目 录 术后胆道镜检查术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。目 录内窥镜下括约肌切开术内窥镜下括约肌切开术通过壶腹从胆总管内取出结石通过壶腹从胆总管内取出结石目 录CT, MRICT, MRI或磁共振胆胰管造影（或磁共振胆胰管造影（MRCPMRCP） 具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变，以及胆囊病变等。等。CI CI 及及 MRI MRI 检查无损伤、安全、准确检查无损伤、安全、准确 ，但费用，但费用高，主要适用于高，主要适用于B B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。病人。目 录 MRCP MRCP示胆总管下示胆总管下端二个不规则低信号影，端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端扩张。提示胆总管下端多发结石。多发结石。目 录 CT CT显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌MRCPMRCP显示肝门部胆管癌显示肝门部胆管癌目 录目 录胆道闭锁胆道闭锁 胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占占85%85%90%90%。发病率女性高于男性。发病率女性高于男性。目 录病病 因因 胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说：为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说： 先天性发育畸形学说先天性发育畸形学说 病毒感染学说病毒感染学说目 录病病 理理 胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。为不可逆性改变。 目 录大体类型主要分为三型：大体类型主要分为三型：型型 完全性胆管闭锁完全性胆管闭锁型型 近端胆管闭锁，远端胆管通畅近端胆管闭锁，远端胆管通畅型型 近端胆管通畅，远端胆管纤维化近端胆管通畅，远端胆管纤维化以以、型常见。型常见。目 录目 录临床表现临床表现 黄疸黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。营养及发育不良营养及发育不良肝脾肿大肝脾肿大：是本病特点。目 录诊诊 断断 凡出生后凡出生后1 12 2个月出现持续性黄疽，陶土色个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊：确诊：黄疽超过黄疽超过3 34 4周仍呈进行性加重，对利胆药物治周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为主；为主； 目 录十二指肠引流液内无胆汁；十二指肠引流液内无胆汁；B B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；99mTc-EHIDA99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示；扫描肠内无核素显示；ERCPERCP和和MRCPMRCP能显示胆管闭锁的长度。能显示胆管闭锁的长度。目 录超声表现为胆囊超声表现为胆囊(GB)(GB)在空腹时不显示（右）在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径或显示为小胆囊（胆囊长径15mm15mm）（左）（左）目 录手术图片：肝脏增大，淤胆，胆囊呈实心条索状手术图片：肝脏增大，淤胆，胆囊呈实心条索状. .图片参考：图片参考：MRCPMRCP对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值. .王晓燕, 李子平, 张中伟等. 世界华人消化杂志.2005，13(10):1240-1243. 目 录 手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2 2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。 治治 疗疗 目 录手术方式选择：尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-YRoux-en-Y型吻合型吻合。肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用KasaiKasai肝门空肠吻合术肝门空肠吻合术。 目 录目 录肝移植肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。目 录先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症 先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为女之比约为 1 : 31 : 34 4。幼儿期即可出现症状，。幼儿期即可出现症状，约约80%80%病例在儿童期发病。病例在儿童期发病。目 录病病 理理 根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：型：囊性扩张。临床上最常见。型：囊性扩张。临床上最常见。型：憩室样扩张。型：憩室样扩张。型：胆总管开口部囊性脱垂。型：胆总管开口部囊性脱垂。型：肝内外胆管扩张。型：肝内外胆管扩张。型：肝内胆管扩张（型：肝内胆管扩张（CaroliCaroli病）。病）。目 录目 录临床表现临床表现 典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部三联症。腹痛位于右上腹部 ，可为持续性钝，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性痛；黄疽呈间歇性 ；80%80%以上病人右上腹部可以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。可导致胆汁性腹膜炎。目 录诊诊 断断 对于有典型对于有典型“三联症三联症”及反复发作胆管炎及反复发作胆管炎者诊断不难。但者诊断不难。但“三联症三联症”俱全者仅占俱全者仅占20%20%30%30%，多数病人仅有其中，多数病人仅有其中1 12 2个症状，故对个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。 目 录先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿 MRCPMRCP示胆总管下端示胆总管下端偏一侧见一囊状高偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆信号影，与扩张胆总管相通。总管相通。目 录胆总管囊肿胆总管囊肿CTCT显示显示MRCPMRCP显示显示目 录先天性胆总管囊肿的先天性胆总管囊肿的 CTCT表现表现图片参考：医影在线图片参考：医影在线目 录先天性胆总管囊状扩张（先天性胆总管囊状扩张（型）型） 图片参考：医影在线图片参考：医影在线目 录治治 疗疗 本病一经确诊应尽早手术，否则可因反本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-Roux-en-Yen-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。 目 录目 录梁力建中山大学附属第一医院 目 录目 录胆石的类型 类型：胆固醇结石 胆色素结石混合性结石目 录 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。 形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。目 录 临床表现 无症状（静止型胆囊结石），20%40%消化不良症状胆绞痛胆囊积液其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等目 录 临床表现 Mirrizi综合征Mirrizi综合征及其分型目 录诊 断 病史体检特殊检查 B-US（首选） CT 口服法胆囊造影X线平片目 录BUS（可见结石后方声影）（可见结石后方声影）目 录治 疗 胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。目 录治 疗 腹腔镜胆囊切除术（LC）目 录治 疗 u无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。u胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。u胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。目 录 切除的胆囊（内见结石）目 录胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石CT目 录病 理 胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎目 录临床表现 Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。目 录诊 断 有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。目 录治 疗 治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。目 录手术方式 胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术胆管空肠Roux-en-Y吻合目 录肝内胆管结石 临床表现临床表现 无症状 可有胆管炎发作 并发症表现 肝脓肿穿破 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压 B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石PTC目 录治 疗 择期手术治疗原则 切除病变部位 取尽结石 充分胆道引流（解除狭窄）手术方法 高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石目 录目 录急性胆囊炎 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变95合并胆囊结石目 录临床表现 腹痛 消化道症状 感染症状 黄疸 Murphys sign 腹膜炎目 录治 疗 非手术疗法非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术 手术疗法手术疗法适当选择手术时机胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流）目 录慢性胆囊炎 急性胆囊炎的后果；70%95合并胆囊结石临床表现临床表现 胆绞痛病史 右上腹痛 影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石治疗治疗胆囊切除术胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗目 录急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC) 原因：原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。病理：病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。目 录临床表现 Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold五联征） 腹膜炎征 可出现代谢性酸中毒、PO2低 诊断： Reynold五联征，不典型者如T39度，P120次/分，WBC20109 /L目 录治 疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。非手术治疗非手术治疗 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。手术治疗手术治疗 胆总管切开减压、T管引流 PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）目 录目 录胆囊息肉样病变 又称“胆囊隆起性病变” 分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。目 录B超须了解： 息肉大小及增长快慢 数目 形状 部位良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。胆囊息肉目 录胆囊腺瘤癌变率6%36%。临床表现与慢性胆囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。目 录胆囊癌病因：病因：和胆囊结石有关。病理：病理：多发于胆囊体部、底部腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1）淋巴结转移和肝脏侵犯常见目 录临床表现右上腹痛：67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血目 录B-USCT目 录Nevin分期：局限于黏膜：侵犯黏膜和肌层：胆囊壁三层结构受侵犯：+胆囊管淋巴结转移：伴肝转移或其他器官转移目 录治 疗可根据分期及淋巴结侵犯情况决定：期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期：标准根治切除期：扩大根治术 （PD、半肝或中肝切除、右 三叶切除）争取Ro根治切除目 录治 疗姑息性治疗胆道内引流术： 胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术胆道外引流术： 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻目 录总5年生存率约 5%12%中山大学一附院3年生存率为 8.7% 根治性切除者3年生存率达 27.2%日本Tsukada: （1996年） 根治性切除术5年生存率达 33%（ 35 / 106 ）预 后目 录胆管癌有关疾病有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张其他：中华支睾吸虫感染目 录上上1/3：50%75中中1/3：10%25下段：下段：10%20目 录肝门部胆管癌及其分型肝门部胆管癌及其分型目 录转移途径转移途径主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉神经侵犯目 录临床表现 黄疸 90%98% 大便灰白 胆囊可/不肿大 Murphys征() 肝大，门脉高压 胆道感染 36%目 录CTCT（肝门区肿物，肝（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）内胆管扩张明显）目 录PTC(胆管癌阻塞右肝管)目 录MRCP目 录治 疗上段胆管癌 胆管切除 肝门切除 半肝切除 方叶或尾叶切除中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管空肠R-Y吻合术目 录治 疗下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 10% 5年生存率 15%20% 十二指肠乳头局部切除目 录手术方法手术方法姑息性切除：切缘有肿瘤治愈性切除：切缘无肿瘤* 扩大根治性切除：包括肝切除尾叶切除联合血管切除重建 * 需等手术后病理诊断才能肯定目 录HAHAPVPVBDBD肝十二指肠韧肝十二指肠韧带的清扫带的清扫（“脉络化脉络化”）目 录肝门部胆管癌手肝门部胆管癌手术切除标本（合术切除标本（合并左半肝切除）并左半肝切除）目 录目 录四川大学华西医院 张肇达 刘续宝目 录第一节 急性胰腺炎目 录定义 急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统。第一节 急性胰腺炎目 录病因 n 胆道结石n 酒精n 高脂血症n 高钙血症n 感染n 创伤 外伤 手术 ERCPn 胆、胰管梗阻 胆道蛔虫 肿瘤 胰腺分裂畸形 十二指肠乳头狭窄n 药物n 缺血 休克 心肺血循环短路 动脉性栓子 血管炎n 遗传性n 混合型-两个以上的致病因素存在n 特发性-原因尚未确定第一节 急性胰腺炎目 录胆道疾病：共同通道学说解剖78%其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸急性胰腺炎的致病病因学说第一节 急性胰腺炎目 录胆道疾病：共同通道学说解剖78%其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸急性胰腺炎的致病病因学说第一节 急性胰腺炎目 录酒精 直接直接：损伤胰腺 间接间接：胰腺分泌致压力增高 括约肌痉挛致压力增高 蛋白栓子 二者均致胰管破裂胰蛋白酶进入组织，酶原被胶原酶激活，引起一系列酶的激活,产生自体消化。 酒精致病学说第一节 急性胰腺炎目 录发病机制发病机制提前激活酶损害胰腺酶局部损害坏死、脓肿出血、穿孔全身脏器损害死亡死亡+细胞因子多器官功能障碍（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（弹力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽） 致病因素休克休克第一节 急性胰腺炎目 录病理分型病理分型 水肿型 出血坏死型 间质水肿型胰腺炎 坏死型胰腺炎 无菌性坏死 感染性坏死 急性期后胰腺假性囊肿 胰腺脓肿第一节 急性胰腺炎目 录 腹痛、腹胀、恶心呕吐腹膜炎体征消化道出血、休克、黄疸、发热第一节 急性胰腺炎目 录Gray-TurnerGray-Turner征征发生率约发生率约3%3%，为重症急性胰，为重症急性胰腺炎的表现腺炎的表现第一节 急性胰腺炎目 录严重腹胀严重腹胀-腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症第一节 急性胰腺炎目 录诊断诊断 临床表现临床表现( (症状与体征）症状与体征）n腹痛n腹胀n恶心、呕吐n发热n腹部及腰部体征n黄疸n休克表现第一节 急性胰腺炎目 录实验室检查实验室检查 血淀粉酶 尿淀粉酶 血淀粉酶同工酶 淀粉酶/肌苷清除率 血象增高 血钙降低 血糖增高 严重程度诊断第一节 急性胰腺炎目 录淀粉酶的变化规律 血淀粉酶 312小时始升高，2448小时达高峰，25天后正常尿淀粉酶 1224小时始升高，持续12周。淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。第一节 急性胰腺炎目 录一、胰腺疾病 1. 胰腺炎 4. 巨淀粉酶血症 (1)急性胰腺炎 5. 烧伤、电击伤 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 6. 糖尿病酮症酸中毒 (3)胰腺炎的并发症 7. 妊娠 胰腺假性囊肿 8. 肾移植 胰源性腹水 9. 脑外伤 胰腺脓肿 10. 药物影响 2. 胰腺外伤 3. 胰腺癌 三、其他腹部疾病二、非胰腺疾病 1. 胆道疾病 1. 肾功能不全 胆囊炎 2. 腮腺病变 胆石症 腮腺炎 2. 消化性溃疡穿孔 腮腺结石，腮腺管梗阻 3. 肠梗阻 放射性涎腺炎 4. 异位妊娠破裂 颌面部手术后 5. 腹膜炎 3. 肿瘤性高淀粉酶血症 6. 动脉瘤 肺癌 7. 慢性肝病 食管癌 8. 手术后高淀粉酶血症 乳腺癌和卵巢癌 第一节 急性胰腺炎目 录诊断性穿刺 方法 意义 1 排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物 2 诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色） 淀粉酶 涂片查细菌、细胞 第一节 急性胰腺炎目 录影像学诊断影像学诊断 腹部x片 超声诊断 CT MRI第一节 急性胰腺炎目 录正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图第一节 急性胰腺炎目 录正常胰腺的正常胰腺的CTCT图像图像第一节 急性胰腺炎目 录急性胰腺炎的急性胰腺炎的CTCT图像图像第一节 急性胰腺炎目 录急性胰腺炎的急性胰腺炎的CTCT图像图像第一节 急性胰腺炎目 录急性胰腺炎后胰周脓肿形成急性胰腺炎后胰周脓肿形成第一节 急性胰腺炎目 录治疗治疗 非手术治疗 手术治疗第一节 急性胰腺炎目 录非手术治疗 非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所有的轻型和70%80%重型可以用非手术治疗治愈。 非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。第一节 急性胰腺炎目 录 监护 胰腺 “休息”的措施 禁食、禁水、胃肠减压 水、电解质平衡 防治胰周感染 营养支持 腹腔灌洗 对症处理 中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠 中药静脉制剂（生脉注射液等） 外敷药物（如六合丹等）西医中医第一节 急性胰腺炎目 录手术指征手术指征1.非手术治疗，病情恶化。2. 胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。3. 出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、 腹腔或大出血等。4.出现间隔室综合症。5. 暴发性胰腺炎。6.不能排除其它急腹症时。 第一节 急性胰腺炎目 录手术方式手术方式1. 规则性胰腺切除术（已少用）2. 坏死组织清除、胰周引流术 （1）网膜囊引流术 （2）开放引流术 （3）后上腰腹膜后引流术3. 并发症的手术：肠造瘘术 假性囊肿内、外引流术第一节 急性胰腺炎目 录 网膜囊引流术第一节 急性胰腺炎目 录开放引流术第一节 急性胰腺炎目 录第一节 急性胰腺炎目 录第一节 急性胰腺炎目 录 经后上腰腹膜后引流术经后上腰腹膜后引流术第一节 急性胰腺炎目 录目 录第二节 慢性胰腺炎目 录 其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。第二节 慢性胰腺炎目 录病病 因因 慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒，特别是在西方国家。 在我国胆道疾病为主要病因之一。第二节 慢性胰腺炎目 录病病 理理 胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形成。 组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄。第二节 慢性胰腺炎目 录临床表现临床表现 腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高 体重下降 后期可能出现内分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪泻）第二节 慢性胰腺炎目 录诊诊 断断CT:可见胰腺实质钙化，结节状，密度不均，假囊肿形成或胰管扩张等。ERCP:可见胰管扩张，平时见不到的、级小分支也显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后扩张，结石影，也可见假囊肿形成。第二节 慢性胰腺炎目 录慢性胰腺炎的临床症状慢性胰腺炎的临床症状-特征性疼痛-消化不良症状（服用消化酶可以改善临床症状）-血浆胰蛋白酶或粪便弹力蛋白酶水平异常筛选试验筛选试验腐部X光平片、腹部B超腹部CT（+ERCP） 功能试验 慢性胰腺炎慢性胰腺炎功能低下功能低下 临床再评估（临床再评估（3 36 6月）月）其他问题其他问题 ？第二节 慢性胰腺炎目 录CT显示胰腺导管扩张和结石第二节 慢性胰腺炎目 录治治 疗疗 镇痛 饮食疗法 糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖 营养支持 主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。 非手术治疗包括：第二节 慢性胰腺炎目 录外科手术外科手术目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要有引流术和切除术阻等，主要有引流术和切除术引流术胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术胰十二指肠切除术保留十二指肠的胰头切除术胰体尾或胰尾切除术切除术第二节 慢性胰腺炎目 录胰管切开减压和取石、胰肠吻合术胰管切开减压和取石、胰肠吻合术第二节 慢性胰腺炎目 录第二节 慢性胰腺炎目 录第二节 慢性胰腺炎目 录第二节 慢性胰腺炎目 录保留十二指肠的胰头切除术保留十二指肠的胰头切除术第二节 慢性胰腺炎目 录第二节 慢性胰腺炎目 录目 录第三节 胰腺癌目 录 胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%3%。胰腺癌概念第三节 胰腺癌目 录 胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。第三节 胰腺癌目 录发病情况发病情况 胰腺癌发病率有逐年增多的趋势 男性比女性多见 好发部位胰头多见第三节 胰腺癌目 录致病因素致病因素 与年龄增长有关 与富含脂肪和蛋白质饮食有关 与吸烟饮酒有关 与糖尿病有关 与慢性胰腺炎有关第三节 胰腺癌目 录组织分类组织分类 胰管癌 胰管上皮细胞癌，约占90 腺泡细胞癌 胰岛细胞癌第三节 胰腺癌目 录转移和扩散途径转移和扩散途径 淋巴转移 癌浸润 门静脉、肠系膜上静脉 胰内转移 跳跃式转移、多灶癌 腹腔内播散性转移 血行转移 肝、肺、骨第三节 胰腺癌目 录临床表现（不典型）临床表现（不典型） 腹痛 上腹痛和上腹饱胀不适。 黄疸 黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的 部位有关。 消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，体重 下降。 第三节 胰腺癌目 录诊断诊断实验室检查实验室检查血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌肿瘤标记物，如CEA、CA19-9，CA125影像诊断影像诊断BUS、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET细胞学检查细胞学检查胰液、 FNA第三节 胰腺癌目 录胰头癌的胰头癌的CTCT图像图像第三节 胰腺癌目 录胰头癌的胰头癌的MRIMRI图像图像显示胆道和胰管梗阻显示胆道和胰管梗阻第三节 胰腺癌目 录早期诊断和鉴别诊断早期诊断和鉴别诊断 早期诊断 重视相关症状 影像学和血清标志物的应用 被误作下列疾病: 肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌第三节 胰腺癌目 录治治 疗疗 胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。 手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。 第三节 胰腺癌目 录治疗治疗外科手术治疗 根治性切除术 姑息性手术非手术治 化疗和介入化疗（5-Fu, MMC, 健择（氟胞苷） 放疗 生物治疗第三节 胰腺癌目 录外科手术治疗外科手术治疗 根治性胰十二指肠切除胰头癌 根治性胰体尾切除胰体尾癌 姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等第三节 胰腺癌目 录第三节 胰腺癌目 录第三节 胰腺癌目 录胰十二指肠手术胰十二指肠手术第三节 胰腺癌目 录第三节 胰腺癌目 录现状与展望现状与展望现状现状 转移早、发现晚
