中风病护理常规.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date中风病护理常规中风中风病护理常规 因素体痰热内盛、阴虚阳亢或气血亏虚，遇饮食、情志、劳倦等诱因所致。以突然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，语言謇涩或失语，偏身麻木为主要表现。并具有起病急，变化快，与自然界风行扇形多变的特征相似，故名中风，亦称”卒中”。病位在脑，涉及肝、肾。脑血管意外可参照本病护理。(一）护理评估 1.生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、语言表达等情况。 2.生活方式、休息、排泄等状况。 3.心理社会状况。 4.辨证 中经络肝阳暴亢、风火上扰证，风痰瘀血阻脉络证，痰热腑实、风痰上扰证，气虚血瘀证，阴虚风动证。中脏腑风失上扰清窍证，痰湿蒙闭心神证，元气败脱、心神散乱证，邪热内闭心窍证。（二）护理要点 1.一般护理 （1）患者的起居应适应四时气候变换，遵循“春夏养阳，秋冬养阴”的原则。 （2）病室安静，通风，保持空气新鲜。 （3）病室温度、湿度要适宜。一般温度以1820为宜。湿度以50%-60%为宜。 （4）重视患者个人卫生，保持床单位清洁、干燥。 （5）卧床休息，取适宜体位，避免搬动。若呕吐、流涎较多者可将头偏向一侧，以免发生窒息；对烦躁不安者，应加床档保护。 （6）注意患肢保暖防寒，保持肢体功能位置 （7）加强口腔、会阴、眼睛以及皮肤的护理。用盐水或中药液清洗口腔；眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水湿纱布；保持床单位清洁，定时为患者翻身拍背；尿失禁者给予留置导尿，定时进行膀胱冲洗。 （8）伴有神昏的患者应转入单人病室或抢救室，设专人看护，并做好特护记录。神志不清者取平卧位休息，躁动不安者加床档，防止坠床。（9）病情观察，做好护理记录 1）密切观察患者神志、意识、生命体征、瞳孔、四肢活动等情况。2）急性期患者若血压升高，呈潮式呼吸表明病情危重，应保持呼吸道通畅，防止舌后坠。3）患者出现剧烈疼痛，喷射样呕吐，意识障碍加重说明颅内压升高，要及时报告医生配合抢救。4）患者出现呕血、便血情况时要禁食，恢复饮食后要进流质、半流质或是软食。2用药护理 （1）服中药后避免受风寒，汗出后用毛巾擦干。 （2）服药后观察患者病情的逆顺变化情况。 （3）及时记录服用辛香开窍、急救醒脑药的时间，神志清醒后立即报告医生。 （4）服降压药、脱水药时，应观察血压变化，防止头晕，注意安全。 3饮食护理 （1）饮食宜清淡、易消化、少油腻，以新鲜蔬菜、水果为主。 （2）神志昏迷三天以上或有吞咽困难者用鼻饲法进食，同时静脉补充营养和水分，以保证营养。 4情志护理 （1）中风患者多为心火暴盛，应耐心做好情志护理。解除患者的恐惧、急躁等情绪，避免不良刺激。 （2）对神志清醒的患者及家属进行精神安慰，使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，积极配合治疗。 5临症护理 （1）高热者，使用冰袋冰帽，持续使用可降低耗氧量，保护脑细胞，观察有无肺部及尿路感染。 （2）元气衰败者，遵医嘱艾灸等抢救。 （3）尿潴留者，可按摩腹部，虚者加艾灸，必要时遵医嘱留置导尿。 （4）便秘者，顺时针按摩腹部，遵医嘱使用缓泻剂。 （5）大便失禁者应保持床单位清洁，肛周皮肤干燥。久卧床、尿失禁的患者要保持会阴干燥及床单位清洁，做到勤按摩，勤翻身，勤擦洗，勤观察。 6并发症的护理 （1）咳嗽 1）每34小时轻轻变动患者的体位并轻拍背部，使肺部分泌物不至于长期积贮，容易排出。 2）喂食时要特别小心，避免误吸。 3）遵医嘱应用抗菌素。 （2）压疮 1）帮助患者每2小时更换1次体位；在受压的部位放置气圈、海绵垫等，保持皮肤干燥。 2）按摩受压局部，以改善血液循环。（3）呕血 1）遵医嘱禁饮食，恢复进食后给予少量半流质或流质易消化饮食。 2）遵医嘱应用止血药物及胃黏膜保护剂。 3）观察呕血及便血的色、质、量的变化，判断有无继续出血的迹象。 （4）脑心综合征 心脏有缺血性改变，心率失常，神志昏迷，发生心肌梗塞。 1）保护心脏功能。心肌有严重损害或心功能不全者，输液速度宜慢。遵医嘱合理应用脱水剂。 2）做好情志疏导，保持心境平静。同时保持病房舒适安静，限制探视人员。 3）观察有无电解质紊乱。 4）对个别严重、顽固心律失常者，遵医嘱应用抗心律失常药。有心衰者可用强心剂。（三）辨证施护 1中经络 中经络者以半身不遂，口眼歪斜，偏身麻木，言语不利为主要临床表现。常分为肝阳暴亢、风火上扰证，风痰瘀血阻脉络证，痰热腑实、风痰上扰证，气虚血瘀证，阴虚风动证。 （1）肝阳暴亢，风火上扰证 1）保持居室安静，严格限制探视，避免噪音、暴怒、抑郁，保持情绪稳定。 2）入睡困难者，辗转反侧，烦躁不安者，可适当给予镇静剂或睡前按摩涌泉穴100次。3）饮食宜清淡甘寒为主，如绿豆、黄瓜、梨等，忌大蒜、葱等辛香走窜之品。（2）风痰瘀血，阻痹脉络证 1）眩晕重者，应卧床休息，防止摔倒。 2）3天以内密切观察病情的转化。若舌质不红，无眩晕头痛、病情平稳，可以进行动能锻炼；若舌苔变黄厚腻，口臭，便秘，脉弦滑而大，说明已转化为痰热腑实证，即汇报医生。 3）饮食宜黑大豆、藕、香菇、桃、梨，忌羊肉、牛肉、狗肉、鸡肉、乌梅等。（3）痰热腑实，风痰上扰证 1）室温不宜太高，衣被不可太厚，避免冷风直接吹入. 2）用通腑化痰饮服药后3-5小时泻下2-3次稀便即可说明腑气已通，不需再服。若服完上药后，未见大便，可报告医生，继续服药，以泻下为度。 3）如果出现嗜睡、朦胧，说明病情加重向中脏腑转化，即汇报医生。 4）饮食宜清热、化痰、润燥为主，如萝I、绿豆、丝瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜等，忌羊肉、牛肉、鸡肉、对虾、鱼、韭菜、辣椒、大蒜等。（4）气虚血瘀证 1）体弱多汗者，居住环境宜温暖避风，及时擦干汗液，更换被服。 2）由于气虚血瘀，手足肿胀或肤色紫暗，可用中药或温水浸泡以消肿化瘀，然后自动或被动地做屈伸运动，以疏通经络，消除肿胀。 3）饮食宜益气、健脾通络，如山药苡仁汤、黄芪粥、莲子粥、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤小豆等。（5）阴虚风动证 1）阴虚火旺，五心烦热，甚则潮热盗汗者，可用五倍子粉水调外敷神阙。病房宜通风凉爽，但避免凉风直接吹入。 2）避免情志刺激，勿惊恐、郁怒，防止复中。 3）饮食以养阴清热为主，如百合莲子粥、苡仁粥、甲鱼汤、淡菜汤、面汤、银耳汤、黄瓜、鹿角菜汤、芹菜等。 2.中脏腑 中脏腑以突然昏迷而半身不遂等证或以九窍闭塞为临床表现。中脏腑辨闭证与脱证，闭证属实，脱证属虚。 （1）风痰上扰清窍证 1）患者肢体强痉拘挛、躁动不安，应将指甲剪短，双手握固软物，以免被伤。 2）轻轻按摩强痉的肢体，疏松缓解肌肉筋脉的拘挛。保持功能位置，切忌强劲拉伸。 3）若有大便干结，可用生大黄粉1-3克装胶囊口服或溶化鼻饲以通腑泻热。 4）饮食可加白菜汤、丝瓜汤、萝卜汤、芹菜汤、小米粥、面汤、橘汁、西瓜汁、油菜、鲜木瓜汤等，忌油腻、厚味肥甘、生湿助火之品。（2）痰湿蒙蔽心神证 1）肢体瘫软者，要保持肢体功能位置，防止足下垂和肩关节脱臼，四肢不温。 2）饮食宜偏温性食物，如石菜花、萝卜汤、糯米、油菜、南瓜等。（3）元气败脱，心神散乱证 1）元阳败脱重危阶段，应积极进行中西医综合措施抢救。中药可用红人参，附子煎汤鼻饲或参附注射液，或生脉注射液静点，以回阳固脱。2）观察病情变化：观察舌的变化。若舌体紧缩、卷曲，为肝气欲绝的垂危表现；若舌苔花剥而腻，多为痰浊未化、正气枯竭、胃气大伤的重危证。观察汗的变化，若全身大汗淋漓、汗液较清稀、淋漓不止、汗冷、黄豆珠样、颗粒不明，标志病重。观察神的变化，是否有神、无神、假神。详细记录，及时汇报医生。 3）口张不合用湿纱布覆盖口部，保持湿润。 4）四肢厥冷，适当给予热水袋保暖。 5）可用艾灸神阙、气海、关元等穴20分钟，有助于回阳固脱。（4）邪热内闭心窍证 1）病情凶险，应严密观察面红、身热、躁扰不宁、肢凉、舌锋、苔黄褐等证的变化，还有频繁呃逆、抽搐、呕血及戴阳证出现，均做好记录，同时报告医生，配合抢救。 2）神昏高热时可用宣通擦剂擦治外，遵医嘱针刺人中、百会或三棱针点刺十二井穴出血，以泄热开窍。 3）口噤不开者，应用开口器，启开上下牙齿，加牙垫，以免咬伤舌头。（四）健康指导 1保持心情愉快，避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发。 2生活起居有常，避免过劳，适度休息。随着气候的变化增减衣服，注意保暖。 3饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，多食新鲜水果、蔬菜及豆制品，不宜过饱，忌食辛辣刺激之品，戒烟酒。 4避免用力过度，以免复中。 5保持大便通畅，经常使用含纤维素高的新鲜蔬菜、水果，以保持大便通畅。 6积极治疗原发病，按时服药，观察血压变化，定时到医院复查。 7康复护理 （1）急性期应帮助患者将肢体摆放在功能位，按摩关节，活动小关节。恢复期指导患者做肢体运动功能及生活活动能力的训练。 （2）语言功能障碍的训练，根据失语的不同类型采取相应的训练方法，训练原则：由粗到细，由小到大，由简单到复杂。 （3）吞咽功能障碍康复护理，根据吞咽功能障碍特点，选择进食方法、体位、食物的状态和种类。 （4）自理能力的训练，锻炼患者梳头、洗脸、刷牙等。-