BP双相谱系障碍原始稿长沙解析.ppt

双 相 谱 系 障 碍 Bipolar spectrum disorder，BSD刘铁榜教授 主任医师深 圳 市 精 神 卫 生 中 心深圳市康宁医院深 圳 市 精 神 卫 生 研 究 所刘铁榜，刘铁榜，2013第一部分双相谱系障碍：概念Bipolar spectrum disorder，BSDAPA：DSM-IV-RAPA：DSM-V刘铁榜，刘铁榜，2013Young & KlermanYoung & Klerman（19921992）分型方案）分型方案Bipolar I Bipolar I 躁狂抑郁躁狂抑郁Bipolar IIBipolar II轻躁狂抑郁轻躁狂抑郁Bipolar IIIBipolar III环型心境障碍环型心境障碍Bipolar IVBipolar IV抗抑郁抗抑郁药物诱发药物诱发的躁狂或轻躁狂的躁狂或轻躁狂Bipolar VBipolar V具有具有双相障碍家族史双相障碍家族史的抑郁症的抑郁症Bipolar VIBipolar VI无抑郁的躁狂无抑郁的躁狂刘铁榜，刘铁榜，2013AkiskalAkiskal（19991999，20042004）分型方案）分型方案Bipolar IBipolar I充分发作的躁狂充分发作的躁狂Bipolar IBipolar I1/21/2伴有持久轻躁狂的抑郁伴有持久轻躁狂的抑郁Bipolar IIBipolar II伴有轻躁狂的抑郁发作伴有轻躁狂的抑郁发作Bipolar IIBipolar II1/21/2环型心境障碍环型心境障碍 Bipolar IIIBipolar III抗抑郁药物诱发的抗抑郁药物诱发的轻躁狂轻躁狂Bipolar IIIBipolar III1/21/2物质使用伴发的物质使用伴发的轻躁狂轻躁狂/ /或抑郁或抑郁Bipolar IVBipolar IV伴有情感旺盛气质的伴有情感旺盛气质的抑郁发作抑郁发作Bipolar VBipolar VBPBP家族史家族史轻躁狂症状周期性抑郁轻躁狂症状周期性抑郁Bipolar VIBipolar VI抗抑郁治疗中抗抑郁治疗中出现情绪不稳出现情绪不稳刘铁榜，刘铁榜，2013刘铁榜，刘铁榜，2013Lieber, AL. 2000躁狂发作或轻躁狂发作躁狂发作或轻躁狂发作混合状态：快速循环发作、混合发作混合状态：快速循环发作、混合发作抑郁发作躁狂发作：双相抑郁发作躁狂发作：双相 I I 型型抑郁发作轻躁狂发作：双相抑郁发作轻躁狂发作：双相 II II 型型环性心境障碍环性心境障碍抑郁发作药物或物质诱发躁狂抑郁发作药物或物质诱发躁狂抑郁混合状态（抑郁发作少数躁狂症状）抑郁混合状态（抑郁发作少数躁狂症状）抑郁发作情感旺盛气质边缘性人格障碍抑郁发作情感旺盛气质边缘性人格障碍抑郁发作双相障碍家族史抑郁发作双相障碍家族史其他：不典型抑郁、抑郁频繁发作、季节产后抑郁等其他：不典型抑郁、抑郁频繁发作、季节产后抑郁等Lieber, AL. 2000第二部分双相谱系障碍：流行学Bipolar spectrum disorder，BSD刘铁榜等，刘铁榜等，201041.441.4404025259.19.10 010102020303040405050阈下双相阈下躁狂阈下躁狂双相谱系刘铁榜，刘铁榜，2013德国资料德国资料NCS-RSmith, et al. 美国资料美国资料RegierRegier等（等（19841984）报道：）报道：美国流行病学责任区研究数据库美国流行病学责任区研究数据库（N=18252N=18252）的轻躁狂的患病率为）的轻躁狂的患病率为0.5%0.5%，有人认为该数字，有人认为该数字大致相当于双相大致相当于双相 II II 型障碍的患病率型障碍的患病率JuddJudd和和AkiskalAkiskal（20032003）：）：对上述数据库进行了再研究，对上述数据库进行了再研究，发现一般人群中双相谱系障碍的患病率为发现一般人群中双相谱系障碍的患病率为6.4%6.4%“软谱系软谱系”双相（双相（soft spectrum polaritysoft spectrum polarity）病例占）病例占5.1% 5.1% 符合诊断标准的双相符合诊断标准的双相 I I 型障碍病例占型障碍病例占0.8%0.8%符合诊断标准的双相符合诊断标准的双相 II II 型障碍病例占型障碍病例占0.5% 0.5% AngstAngst等（等（20032003）：）：修订双相修订双相II II型障碍定义后对一型障碍定义后对一批前瞻性随访批前瞻性随访2020年的社区样本进行调查发现年的社区样本进行调查发现5.3%5.3%的人符合双相的人符合双相II II型障碍的型障碍的“硬标准硬标准”5.7%5.7%的人符合双相的人符合双相II II型障碍的型障碍的“软标准软标准”两组病例与重性抑郁（两组病例与重性抑郁（MDDMDD，单相）在多方面有显著，单相）在多方面有显著性差异性差异两组病例彼此之间在多方面均无显著性差别两组病例彼此之间在多方面均无显著性差别提示：以上两组双相提示：以上两组双相II II型障碍属于同一类型障碍属于同一类第三部分双相谱系障碍：关于躁狂Bipolar spectrum disorder，BSDAngstAngst等（等（20032003）进行长期研究发现）进行长期研究发现轻躁狂病期较短（轻躁狂病期较短（1313天）者与病期长者（天）者与病期长者（44天）者在人口学、起天）者在人口学、起病年龄、临床表现、家族史等多方面无显著性差异病年龄、临床表现、家族史等多方面无显著性差异JuddJudd等（等（20032003）进行的类似研究发现）进行的类似研究发现轻躁狂病期较短（轻躁狂病期较短（2626天）者与病期长者（天）者与病期长者（77天）者在多方面无显天）者在多方面无显著性差异著性差异国际共识小组（国际共识小组（International Consensus GroupInternational Consensus Group）（）（20002000）提出提出有症状期达到有症状期达到2 2天即可诊断轻躁狂天即可诊断轻躁狂基于前述发现，基于前述发现，AngstAngst等人（等人（20032003）提出修订轻躁）提出修订轻躁狂的诊断标准将有助于更好反映出双相狂的诊断标准将有助于更好反映出双相II II型障碍的表型障碍的表现与患病率，他们提出：现与患病率，他们提出：当患者存在当患者存在7 7项症状中的项症状中的3 3项时，就不必要求病期标准；项时，就不必要求病期标准；把活动过多列为基本（把活动过多列为基本（primaryprimary）标准，表明轻躁狂并非）标准，表明轻躁狂并非一定有高涨或欣快的心境，而是可以让人感觉到是一个急一定有高涨或欣快的心境，而是可以让人感觉到是一个急迫感或创造性增加的特殊阶段。迫感或创造性增加的特殊阶段。季建林等，季建林等，2009第四部分双相谱系障碍：关于抑郁Bipolar spectrum disorder，BSD其行为或精神科问题出现于少年期前或少年期其行为或精神科问题出现于少年期前或少年期一级亲属双相障碍家族史，数代亲属中均有任意形式情感障碍家族史一级亲属双相障碍家族史，数代亲属中均有任意形式情感障碍家族史精神病性症状精神病性症状如妄想、思维形式障碍等如妄想、思维形式障碍等不典型或反向（不典型或反向（reversereverse）生物学症状）生物学症状如严重的迟滞、对被拒绝过分敏感、多睡、食欲和如严重的迟滞、对被拒绝过分敏感、多睡、食欲和/ /或体重增加或体重增加混合发作：在抑郁发作期间出现混合发作：在抑郁发作期间出现3 3个或以上的躁狂症状个或以上的躁狂症状如攻击现象、易激惹、快速的思维联想如攻击现象、易激惹、快速的思维联想频繁变化的心境不稳频繁变化的心境不稳有与异常唤醒（有与异常唤醒（arousalarousal）、动机（）、动机（motivationmotivation）或冲动问题的病史）或冲动问题的病史如焦虑、物质滥用和如焦虑、物质滥用和ADHDADHD抗抑郁剂治疗效果差抗抑郁剂治疗效果差抗抑郁药物治疗时出现有效与复燃的快速循环抗抑郁药物治疗时出现有效与复燃的快速循环或抗抑郁药物治疗时出现躁狂或轻躁狂或抗抑郁药物治疗时出现躁狂或轻躁狂Swann AC, et al. Practical clues to early recognition of bipolar disorder: a primary care approach. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2005;7:15-21 第五部分双相谱系障碍：减少误诊Bipolar spectrum disorder，BSD第六部分双相谱系障碍：治疗Bipolar spectrum disorder，BSD刘铁榜，刘铁榜，2013Ghaemi SN, et al. Bipolar Disord 2003; 5:421-433 Compton等，等，2000 诱发发作形式：轻躁狂诱发发作形式：轻躁狂64%；躁狂；躁狂36%； * 心境稳定剂抗抑郁剂心境稳定剂抗抑郁剂抗抑郁剂：转躁概率抗抑郁剂：转躁概率1.Vieta E, et al. J Clin Psychiatry 2002；63(6)：508-12.2.Bottlender R, et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1998;248(6):296-300.抗抑郁剂：转躁概率抗抑郁剂：转躁概率Ghaemi SN,et al. Bipolar Disord. 2003；5(6)：421-433抗抑郁剂：用药指征抗抑郁剂：用药指征Ghaemi SN,et al. Bipolar Disord. 2003；5(6)：421-433刘铁榜，刘铁榜，2013刘铁榜，刘铁榜，2013刘铁榜，刘铁榜，2013刘铁榜，刘铁榜，2013丙戊酸盐：心境稳定作用丙戊酸盐：心境稳定作用刘铁榜，刘铁榜，2013刘铁榜，刘铁榜，2013丙戊酸盐缓释片：不良反应丙戊酸盐缓释片：不良反应丙戊酸盐缓释片：不良反应丙戊酸盐缓释片：不良反应刘铁榜，刘铁榜，2013 Stephen LJ, Brodie MJ. Neurol Clin 27(2009):967-992*P .002*双盲对照，拉莫三嗪平均剂量双盲对照，拉莫三嗪平均剂量254 mg/d未见对体重产生明显影响未见对体重产生明显影响Biton V, et al. Neurology. 2001;56:172-177.丙戊酸盐：体重增加丙戊酸盐：体重增加ANN Neurol 1996;39:579-84Epilepsia 2007;48:1366-70Stephen LJ, Brodie MJ. Neurol Clin 27(2009)967-992 Stephen LJ, Brodie MJ. Neurol Clin 27(2009)967-992丙戊酸盐：致畸作用丙戊酸盐：致畸作用CNS Drugs. 2008;22(4):325-34.丙戊酸盐：致畸作用丙戊酸盐：致畸作用刘铁榜，刘铁榜，2013刘铁榜，刘铁榜，2013*01234567周周-20-16-12-8-40Calabrese, et al., 1999*P0.10; *P0.05 与安慰剂相比与安慰剂相比双相型抑郁，七周随机双盲研究双相型抑郁，七周随机双盲研究改善改善7周周(LOCF)与基与基线值线值相比相比MADRS积分积分变化变化的平的平均值均值 (观观察值察值)*拉莫三嗪拉莫三嗪 50 mg/天天安慰剂安慰剂拉莫三嗪拉莫三嗪 200 mg/天天1.Post RM, et al. CNS Spectr 2003；8(12)：1-10.2.Silverstone PH, et al. Int Clin Psychopharmacol 2004;19(3):113-24.剂型：剂型：50mg/50mg/片片滴定：滴定：小剂量开始，缓慢增加剂量小剂量开始，缓慢增加剂量 第第1-21-2周：周：25mg25mg，qdqd第第3 3周：周：25mg25mg，bidbid第第4 4周：周：25mg25mg，50mg50mg，bidbid第第5 5周：每周加周：每周加50mg50mg，至目标剂量。，至目标剂量。剂量剂量 ：100-200 mg/100-200 mg/天。天。注意：注意：告知药疹时的注意事项告知药疹时的注意事项！刘铁榜，刘铁榜，2013刘铁榜，刘铁榜，2013刘铁榜，刘铁榜，201318591859年，年，尿酸锂用于治疗痛风；尿酸锂用于治疗痛风；1940s1940s，氯化锂代替氯化钠治疗心脏病人氯化锂代替氯化钠治疗心脏病人因其毒性于因其毒性于19491949年放弃；年放弃；1940s1940s，澳洲医生澳洲医生John CadeJohn Cade于经动物试于经动物试验发现其有镇静作用，经自身试验安全后，验发现其有镇静作用，经自身试验安全后，给给1010例躁狂病人治疗均有效。例躁狂病人治疗均有效。刘铁榜，刘铁榜，2013锂盐：历史回顾锂盐：历史回顾19491949年，年，CadeCade发表题为锂盐治疗精神运发表题为锂盐治疗精神运动兴奋的论文，而将锂引入精神科临床。动兴奋的论文，而将锂引入精神科临床。19571957年，年，澳洲澳洲NoackNoack及及TrautnerTrautner证实，锂证实，锂对躁狂的特殊效果，强调血锂浓度监测及对躁狂的特殊效果，强调血锂浓度监测及提出有效治疗血锂浓度。提出有效治疗血锂浓度。19651965年年在欧洲广泛使用，在欧洲广泛使用，19701970年年美国美国FDAFDA正式批准使用。正式批准使用。刘铁榜，刘铁榜，2013锂盐：历史回顾锂盐：历史回顾、精神运动性躁狂、精神运动性躁狂、混合状态、混合状态、精神病性躁狂、精神病性躁狂、快速循环相、快速循环相4 4次发作次发作/ /年年、超快速循环相、超快速循环相在数周或数天内循环发作在数周或数天内循环发作、极端循环相、极端循环相在数小时内循环发作在数小时内循环发作25%25%安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂30%30%40%40%60%60%Bipolar Disorder: A Clinicians Guide to Biological Treatments, 2002, eds Yatham, Kusumakar, & Kutcher锂盐：双相障碍疗效锂盐：双相障碍疗效79%79%36%36%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%锂盐锂盐安慰剂安慰剂*综合九项安慰剂对照研究，八项（综合九项安慰剂对照研究，八项（N=145） 显示锂盐有效率（显示锂盐有效率（79%）高于安慰剂（）高于安慰剂（36%）Zornberg and Pope，1993刘铁榜，刘铁榜，2013刘铁榜，刘铁榜，2013International Consensus Group on the evidence-based pharmacologic treatment of bipolar I and II depression. J Clin Psychiatry. 2008 Oct;69(10):1632-46.锂盐：预防复发效果锂盐：预防复发效果当今研究最多最受推崇的当今研究最多最受推崇的抗自杀药抗自杀药：首推锂盐：首推锂盐BaldessariruBaldessariru等（等（19991999）研究发现研究发现 锂维持治疗使单相抑郁、双相障碍及分裂情锂维持治疗使单相抑郁、双相障碍及分裂情感障碍患者过高的自杀率下降至一般水平。感障碍患者过高的自杀率下降至一般水平。CoppenCoppen等（等（19981998）研究发现研究发现对对103103例（其中单相抑郁例（其中单相抑郁6767例，双相抑郁例，双相抑郁3030例，分裂情感障碍例）随访锂维持治疗例，分裂情感障碍例）随访锂维持治疗1818年，年，患者自杀死亡率下降患者自杀死亡率下降7575. .刘铁榜，刘铁榜，2013锂盐：自杀预防效果锂盐：自杀预防效果Greil 等（等（1997）比较锂与其它药物抗自杀比较锂与其它药物抗自杀效果发现：效果发现： 双相障碍及分裂情感障碍患者服用锂两年无双相障碍及分裂情感障碍患者服用锂两年无一例自杀或自杀企图，而卡马西平者有一例自杀或自杀企图，而卡马西平者有20； 单相抑郁患者服用阿米替林两年有单相抑郁患者服用阿米替林两年有2自杀；自杀； 认为：锂预防自杀可能与提高边缘前脑认为：锂预防自杀可能与提高边缘前脑5HT有关，与减少抑郁发作关系不大。有关，与减少抑郁发作关系不大。刘铁榜，刘铁榜，2013锂盐：自杀预防效果锂盐：自杀预防效果Coppen（2000）报道三个国际锂研组长期观报道三个国际锂研组长期观察（察（1971-1991）锂预防自杀研究结果：）锂预防自杀研究结果： 锂维持组：自杀率为锂维持组：自杀率为1.3例例1000例年；例年； 未用锂维持组：自杀率为未用锂维持组：自杀率为5.5例；例；两组相差两组相差4.2倍倍。锂盐：自杀预防效果锂盐：自杀预防效果Coppen A, J. Clin psychiatry 2000; 61(suppl 9):52-56Tondo等等310例双相患者例双相患者68年随访研究年随访研究 锂维持治疗前（锂维持治疗前（8.28年）自杀与自杀企图率年）自杀与自杀企图率为维持治疗（为维持治疗（6.36年）的年）的6.48倍倍； 其中其中165例停锂维持后，最初例停锂维持后，最初12个月自杀及个月自杀及企图自杀者增加企图自杀者增加20倍倍，停药后，停药后3.7年时自杀行为年时自杀行为增加增加14倍；倍； 快速停药（快速停药（114天）较缓慢停药者自杀行天）较缓慢停药者自杀行为增近为增近倍倍。刘铁榜，刘铁榜，2013锂盐：自杀预防效果锂盐：自杀预防效果刘铁榜，刘铁榜，2013锂盐：增效抗抑郁锂盐：增效抗抑郁 Rouillon等，等，1998锂盐：增效抗抑郁锂盐：增效抗抑郁刘铁榜，刘铁榜，2013锂盐：主要局限锂盐：主要局限Adapted from: Clin Psychiatry. 2010 Sep;71(9):1153-7.Adapted from: J Psychiatry Neurosci. 2002 Mar;27(2):104-7.锂盐：肾功能损害锂盐：肾功能损害Adapted from: Epidemiol Psychiatr Soc. 2006 Apr-Jun;15(2):123-7.Adapted from: Affect Disord. 2007 Dec;104(1-3):45-51. Epub 2007 Mar 7.锂盐：甲状腺损害锂盐：甲状腺损害Adapted from: Bipolar Disord. 2006 Apr;8(2):175-81.Adapted from: J Psychiatry Neurosci. 2002 Mar;27(2):104-7.锂盐：体重增加锂盐：体重增加锂盐：致畸与胎儿风险锂盐：致畸与胎儿风险刘铁榜，刘铁榜，2013刘铁榜，刘铁榜，2013锂盐：致畸与胎儿风险锂盐：致畸与胎儿风险刘铁榜，刘铁榜，2013刘铁榜，刘铁榜，2013