病历-脊髓损伤.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流病历-脊髓损伤.精品文档.江苏省省级机关医院江 苏 省 老 年 医 院入 院 记 录 科 别 康复 病 区 三 床 号 308 住院号 30140 姓 名：王XX 职 业：农民 性 别：男性 工作单位：无 年 龄：33岁 住 址：安徽省滁州市XXXXXXXX 婚 姻：已婚 供史者（注明与患者关系）：患者本人 出生地：安徽省滁州市 入院日期：2010-11-23 16:45 民 族：汉族 记录日期：2010-11-23 18:00主 诉： 双下肢活动不能伴二便困难二月余。现病史：患者今年8月29日骑三轮车时不慎翻车，腰部着地，双下肢即不能活动，当地医院摄片示“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”，转至南京军区总院行“T12椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。术后卧床一月余后，可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时，但不能站立、行走；有漏尿。曾在我科行康复治疗，已能独立平地使用轮椅以及辅助站立10分钟。但住院期间发现膀胱内多发结石，即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。目前结石已排出，今日再入我科继续康复训练。病程中无畏寒、发热，无肉眼血尿。患者精神良好，食欲、睡眠正常，留置导尿，便秘、开塞露辅助通便。既往史：既往体健，无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史。年幼时有头部外伤史，未遗留肢体活动障碍；无其他手术史。无药物过敏及食物中毒史。个人史：原籍出生、生活，无长期外地居住史。否认血吸虫病流行区疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。无重大精神创伤史。家族史：否认家族性及遗传性疾病史。体 格 检 查T36.7 P68次/分 R16次/分 BP120/60mmHg发育正常，营养欠佳，消瘦。神志清，精神好，自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及。头颅无畸形，左侧额颞部皮肤见一长约15cm陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。眼睑无浮肿，眼球运动自如，两瞳孔等大等圆，光反应灵敏。耳、鼻无异常分泌物，唇无紫绀，咽无充血。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。双下肢无浮肿，肛门及外生殖器无畸形。专 科 检 查 脊柱无畸形，腰背部皮肤以T12椎体为中心见一长约20cm纵向手术瘢痕，T12椎体处皮肤见一3.0×3.4cm压疮，肉芽组织过度生长；骶部皮肤见一5.0×3.0cm压疮，表面见白色膜状物生成。球-肛门反射（+），骶部感觉、运动消失。感觉平面：T11，平面以下轻触觉及针刺觉均消失。感觉评分72/112分，运动评分50/100分。双下肢肌张力不高，双踝反射稍活跃，双踝阵挛（+），双侧巴氏征（+）。Barthel指数35分（大便控制10分，轮椅代步5分，穿上衣5分，修饰5分，进食10分）。实 验 室 及 器 械 检 查胸椎X片（2010-11-05，本院，85896）：胸12椎体粉碎性骨折内固定术后，内固定在位，胸12椎体内骨结构紊乱，骨折线模糊。 入院诊断：1、脊髓损伤（T11，A） 神经源性膀胱 神经源性直肠 压疮 2、膀胱镜碎石术后 3、T12椎体骨折内固定术后 医师：XXX病程记录2010-11-23 19:00患者，王武权，男，33岁，因“双下肢活动不能伴二便困难二月余”于2010-11-23 16:45入院。患者今年8月29日因外伤致“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”，双下肢不能活动，外院行“骨折复位+内固定术”。11月5日来本院行康复治疗，期间发现膀胱内多发结石，即转至泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。现结石已排，今日再入我科继续康复训练。目前患者能平地驱动轮椅、辅助站立10分钟，但不能行走，仍留置导尿，便秘。无药物过敏史。查体：T36.7，P68次/分，R16次/分，BP120/60mmHg。神清，自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及。头颅无畸形，左额颞部见一长约15cm陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。颅神经（），颈软，心肺腹（）。专科检查：脊柱无畸形，腰背部皮肤以T12椎体为中心见一长约20cm纵向手术瘢痕，T12椎体处皮肤见一3.0×3.4cm压疮，肉芽组织过度生长；骶部皮肤见一5.0×3.0cm压疮，表面见白色膜状物生成。球-肛门反射（+），骶部感觉、运动消失。感觉平面：T11，平面以下轻触觉及针刺觉均消失。感觉评分72/112分，运动评分50/100分。双下肢肌张力不高，双踝反射稍活跃，双踝阵挛（+），双侧巴氏征（+）。改良Barthel指数35分（大便控制10分，轮椅代步5分，穿上衣5分，修饰5分，进食10分）。实验室及器械检查：胸椎X片（2010-11-05，本院，85896）：胸12椎体粉碎性骨折内固定术后，内固定在位，胸12椎体内骨结构紊乱，骨折线模糊。入院诊断：1、脊髓损伤（T11，A），神经源性膀胱，神经源性直肠，压疮 2、膀胱镜碎石术后 3、T12椎体骨折内固定术后。诊断依据：患者，男性，33岁，腰部外伤后双下肢活动不能伴二便困难二月余；曾行“T12骨折伴脱位复位+内固定术”，近期行“膀胱镜下激光碎石术”；查体示球-肛门反射（+），骶部感觉、运动消失，感觉平面T11；腰背部及骶部见压疮；胸椎X片提示T12椎体骨折伴脱位。故诊断成立。鉴别诊断：急性脊髓炎：中青年好发，起病前半月多有感染、免疫接种史，以腰痛伴肢体瘫痪、二便障碍为主要表现，脊髓MRI可见脊髓脱髓鞘改变。但该患者与此不符，可排除。康复问题：1、双下肢功能障碍；2、躯干控制障碍；3、多发性压疮；4、二便控制障碍；5、生活自理能力低下。康复目标：1、轮椅实用；2、间歇导尿；3、生活部分自理。康复计划：1、双上肢肌力训练；2、躯干控制训练；3、坐位平衡训练；4、加强双下肢负重训练；5、辅助立位平衡训练；6、床椅转移训练；7、轮椅实用训练；8、测定膀胱容量，拔除导尿管，间歇导尿；9、压疮护理；10、ADL训练。 XXX（医师签名）