东莞市药品经营企业（零售）申请变更登记表.doc

东莞市药品经营企业（零售）申请变更登记表企业名称（盖章）：广东省东莞市星星医药有限公司松山湖分店药品经营许可证编号：粤DB170655*GSP认证证书编号：C-GD-14-DG-0112*企业负责人签字： 张三 申请日期： 2017年 08 月 12日（一）申请变更登记事项项目原核准事项申请变更登记事项企业名称广东省东莞市星星医药有限公司松山湖分店地址（邮政编码）东莞松山湖高新技术产业开发区工业东路7号1号商铺法定代表人*企业负责人张三质量负责人何九李阿四经济性质有限责任公司经营方式零售经营范围处方药，非处方药：中药材，中药饮片R，中成药R，化学药制剂R，抗生素制剂R，生化药品R，生物制品（除疫苗）R不含必须凭处方销售的药品 处方药，非处方药：中药材，中药饮片R，中成药R，化学药制剂R，抗生素制剂R，生化药品R，生物制品（除疫苗）R不含必须凭处方销售的药品 药学人员姓 名职 称姓 名职 称何九中药师李阿四执业中药师王一一执业药师王一一执业药师（二）提交文件、证件及有关部门意见企业名称变更理由联系电话联系人申请变更提交文件、证件1. 申请变更报告2. 变更相关内容证明文件、材料；3. 许可证原件（含正、副本）及复印件。经办人 意见签名： 日期：现场验收人员意见签名： 日期：签名： 日期：主办部门负责人审核意见签名： 日期：局领导审批意见签名： 日期：备注本表一式两份；涉及现场验收变更事项（变更地址、增加经营范围）需局领导最终审批。东莞市食品药品监督管理局制