基本公共卫生服务健康体检综合评价反馈表.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date基本公共卫生服务健康体检综合评价反馈表基本公共卫生服务健康体检综合评价反馈表XXXX镇基本公共卫生服务健康体检综合评价反馈表 姓 名 ： 性别： 年龄： 档案号： 体检日期： 年 月 日 电话： 联系地址： 慢 病 史： 一般检查血 压 / mmHg身 高 cm体 重kg腰 围 cm体质指数（BMI） Kg/m2 眼睛视力(矫正)：左眼 右眼 其他：老人生活自理能力评估 1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分） 3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19） 辅助检查肝 功 能参考值 结 果血 脂参考值结 果谷丙转氨酶40 U/L总胆固醇2.6-5.6mmol/L谷草转氨酶40 U/L甘油三酯0.35-1.71mmol/L总胆红素2.4-21.2umol/L低密度酯蛋白1.3-3.3mmol/L白蛋白35.0-51.0 g/L 高密度酯蛋白0.90mmol/L乙肝表面抗原阴性电 解 质参考值结 果肾 功 能参考值结 果血钾 K3.5-5.5mmol/L尿素氮 BUN1.7-8.3mmol/L血钠 Na135-148mmol/L肌 酐 Scr44-133mol/L血氯 Cl96.0-110.0mmol/L空 腹 血 糖3.9-6.1mmol/L 总钙 Tca2.18-2.7mmol/L尿常规 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_ 其他_血常规 血红蛋白_g/L 白细胞_×109/L 血小板_×109/L 其他 _心电图 1正常 2异常 、 客观资料检查综述体检情况 ：1正常 2异常 、 、 、 医生处置计划建议 健康指导意见 1建议复查 / 2建议转诊 3规范治疗及服药 4纳入慢性病患者健康管理 5其他 危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ）6建议接种疫苗 7其他 咨询/联系电话： 责任医生（签名）： 管理机构(盖章)： -