急重症病人转运知情同意书.doc

急重症病人转运知情同意书因病情诊疗需要,需转送病人至上级医院，为确保转运安全，特告知相关事宜如下：1、病人姓名： 性别： 年龄： 由于以下原因：病情危重 家属要求 其他原因），欲从 医院，转往目的地 医院。2、当前病人具体病情描述如下： 。途中采取特殊医疗措施：呼吸机 吸氧 输液 其他 。3、转运前病人（或家属）或首诊医院已联系上级接收医院，同意接受 需要等待 不能接受 其他 。4、根据病情，转出医院派专科人员护送需要 不需要。护送人员姓名 5、患方家属已知上述情况，因转运过程中受多方面条件限制，随时存在病人病情恶化的可能，且途中有交通意外、车辆故障等不可抗拒因素发生的可能，家属愿意配合采取相应措施。6、患方家属应听从转运人员的安排，不违规超载及其他可能影响行车安全的举动。以上内容患方家属表示理解和接受，愿意承担转运风险，签字为证。家属代表签字： 与病人关系： 联系电话： 转出医院经办人签字： 市医疗急救中心经办人签字： 日期：