神经系统定位、定性诊断思路.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流神经系统定位、定性诊断思路.精品文档.神经系统疾病定位、定性诊断思路神经系统疾病诊断有三个步骤：1、详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查2、定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。3、定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质。感 觉 系 统一感觉分类 特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 一般感觉1浅感觉痛觉、温度觉、触觉2深感觉运动觉、位置觉、震动觉等。3皮层觉(复合觉)实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。二. 感觉的解剖生理1.感觉的传导径路： 痛温觉传导路， 深感觉传导路。2.节段性感觉支配3.周围性感觉支配4.髓内感觉传导的层次排列三感觉障碍的性质、表现 破坏性症状：1.感觉缺失：完全性感觉缺失：各种感觉全失。分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。2.感觉减退 刺激性症状：1. 感觉过敏    2. 感觉过度    3. 感觉异常    4. 疼痛四感觉障碍类型 末梢型：  四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。 后根型： 节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。 脊髓型： 1.脊髓横贯性损害： 损害平面以下各种感觉障碍。2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。 脑干型： 1.延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍。2.中脑、桥脑病变：  对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。 丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。 内囊型：“三偏” 对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。 皮质型：对侧单肢感觉障碍。1.刺激性：感觉型癫痫发作。2.破坏性：感觉减退、缺失。运 动 系 统神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。神经运动系统是由四个部分组成:下运动神经元；上运动神经元；锥体外系统；  小脑系统。随 意 运 动 系 统一.解剖生理（随意运动神经通路）由上、下（两级）运动神经元组成。 运动中枢 上运动神经元（锥体束） 下运动神经元二.临床表现肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。1.肌力分级（级计分法）度  完全瘫痪；度  仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；度  只能平移运动；度  能作抬高运动，不能对抗外力；度  能抵抗阻力运动； 度  正常肌力。2.瘫痪的性质上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断中枢性瘫痪           周围性瘫痪肌 张 力        增  高               减  低腱 反 射        增  强             减弱或消失病理反射          有                   无肌 萎 缩          无                 明  显3.瘫痪的形式单瘫、 偏瘫、 交叉瘫、 截瘫、 四肢瘫。三.瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型）.中枢性瘫痪1.皮质型：刺激性：对侧肢体乍克逊癫痫发作。破坏性：（“单瘫”）2.内囊型：（“三偏”）:  对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。3.脑干型（“交叉瘫”）:  同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。中脑： Weber综合征   （同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫）桥脑： Millard-Gubler综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫）4.脊髓型：无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪。高颈段(C1-4 ：四肢中枢性瘫颈膨大(C5-T1)：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫胸  段(T2-12)：下肢中枢性瘫腰膨大(L1-S2)：下肢周围性瘫 脊髓半切征（Brown-Sequard 综合征）同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。.周围性瘫痪5.前角型： 节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。6.前根型： 节段性弛缓性瘫， 常伴根痛和节段性感觉障碍。7.末梢型： 四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。锥 体 外 系 统.解剖生理.临床表现1. 旧纹状体病变病变部位：黑质、苍白球。表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。2.新纹状体病变病变部位：尾状核、壳核。表现为： 肌张力减低，运动增多（不自主运动）。小 脑 系 统.解剖生理.小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。1.小脑中线（蚓部）损害： 头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。2.小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。反   射反射弧个组成部分：感受器传入神经元连络神经元传出神经元效应器 深反射（腱反射、肌牵张反射）：1. 肱二头肌反射    （颈 5-6）2. 肱三头肌反射    （颈 6-7）3. 桡骨膜反射      （颈 5-8）4. 膝反射          （腰 2-4）5. 踝（跟腱）反射  （骶 1-2）深反射减弱或消失：周围性瘫痪，肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）神经性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服）深反射增强：锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大）某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等） 浅反射：（皮肤、粘膜、角膜反射）1. 腹壁反射（上：胸 7-8）、（中：胸 9-10）、（下：胸 11-12）2. 提睾反射 （腰 1-2）3. 肛门反射 （骶4-5）浅反射减弱或消失中枢性或周围性瘫痪； 昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。 病理反射：指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。1. Babinski2. Chaddock3.Oppenheim4. Gordon5. Hoffmann6. Rossolimo 病理反射阳性的临床意义：锥体束受损的重要体征（最重要）。一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射（由于锥体束发育未成熟）。昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。附：脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体征)：1.颈强直；2.克匿格（Kernig）征；3.布鲁金斯基（Brudzinski）征。 脑膜刺激征阳性： 脑膜炎，蛛网膜下腔出血；颅 神 经概述：1. 颅神经属周围神经，共12对，可用罗马数字依次命名。2.  颅神经、属大脑的神经纤维束，其他10对均系于脑干，脑干内有其神经核。、       大脑、       中脑       桥脑脑干       延髓（主要支配头面部）3.  颅神经核多属双侧皮质延髓束支配，唯核下部和只受对侧皮质延髓束单侧支配。所以，一侧皮层脑干束损害时，多数颅神经不呈现上运动神经元（核上）性瘫痪的症状，而只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。一. 嗅 神 经（）临床症状  嗅神经病变时，有以下两种症状：1.嗅觉减退或消失见于鼻炎（双侧）、嗅沟瘤等。2.嗅幻觉发作见于嗅中枢病变，精神病，皮质性癫痫。二. 视 神 经（）视觉传导路（要求掌握！）临床症状：1.视力及视野障碍：.        视神经 同侧 全盲中  部 双颞侧 偏盲.视交叉外侧部 鼻侧 偏盲.视  束 对侧 同向偏盲.视辐射 对侧 同向象限盲（光反射存在、黄斑回避）.枕叶(视中枢) 对侧 同向偏盲  （刺激性病变：视幻觉）2.视乳头异常：视乳头水肿 颅内高压视神经萎缩 视神经炎三.动眼神经、滑车神经、外展神经临床症状：主要是眼肌瘫痪和复视，伴瞳孔改变。1、 眼球运动障碍和复视：.周围性眼肌瘫痪动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，复视；眼球向内、向上、向下运动障碍；瞳孔散大，光反射及调节反射消失。滑车神经麻痹：眼球向下外注视障碍，复视。展神经麻痹：眼球外展不能，内斜视，复视。.核性眼肌麻痹见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。中脑：Weber综合征桥脑：Millard-Gubler综合征.核间性眼肌麻痹：见于内侧纵束受损（如多发性硬化）.核上性眼肌麻痹病变部位：眼球侧视中枢。额中回后部： a.刺激性病变： 向对侧偏斜b.破坏性病变： 向同侧凝斜脑桥展神经核旁：方向与相反2.瞳孔改变：.瞳孔缩小（2.5mm）：一侧性 Horner综合征（“三小”）双侧性 桥脑出血（针尖样缩小）.瞳孔散大（5mm）反射改变：动眼神经麻痹：     直接、间接光反射消失视神经完全性损害： 直接消失，间接存在四. 三 叉 神 经（）临床症状：1.感觉障碍（面部）：周围性呈神经干型支配中枢性呈同心圆分布（分离性感觉障碍）2.运动障碍： 咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。3.反射异常：角膜反射消失、下颌反射亢进五. 面 神 经（）临床症状：1.运动障碍（面瘫）： 周围性面神瘫 （病变同侧面部表情肌全瘫痪） 中枢性面瘫   （病变对侧眶部以下表情肌麻痹）2. 舌前1/3味觉障碍  （鼓索神经水平以上病变）六. 听 神 经（）临床症状：蜗神经损害1.耳聋神经性：蜗神经或耳蜗病变；传导性：外耳道和中耳疾病。2.耳鸣低音性：传导径路病变；高音性感音器(蜗神经)病变。前庭神经损害眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤，平衡障碍（Romberg征阳性）等。七.舌咽神经  迷走神经临床症状：1.延髓麻痹：声音嘶哑，语言不清，吞咽障碍，饮水呛咳；咽喉、舌后（1/3）感觉及味觉障碍，咽反射消失。2.假性延髓麻痹（两侧锥体束病变）：咽反射存在，下颌反射亢进，双侧锥体束征()，强哭强笑。八. 副 神 经（）临床症状：1.一侧副神经周围性麻痹：胸锁乳突肌和斜方肌萎缩， 转颈（向对侧）和耸肩乏力。2.二侧胸锁乳突肌无力：  头向后，不能前屈（抬起）。九.舌下神经（）临床症状：一侧舌瘫伸舌偏患侧；    两侧舌瘫伸舌受限或不能。周围性舌瘫舌肌明显萎缩；  中枢性舌瘫无舌肌萎缩。大脑损害的定位诊断. 额叶1.精神障碍 （额叶前部）记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理。2.癫痫                  （中央前回刺激性病变）3.单瘫或偏瘫            （中央前回破坏性病变）4.运动性失语            （左侧额下回后部）5.失写                  （左侧额中回后部）6.两眼同向侧视障碍      （额中回后部）7.强握与摸索反射        （额叶后部）8.尿潴留伴截瘫          （旁中央小叶）9.Foster-Kennedy综合征  （一侧额底肿瘤）10.共济失调              （额桥小脑束）. 顶叶1.感觉性癫痫          （中央后回刺激性）2.偏身感觉障碍        （中央后回破坏性）3.失用（双侧）        （左缘上回）4.失读                （左角回）5.体象障碍            （右侧顶叶）自体失认：不能认识对侧身体存在。          （右侧近角回）病觉缺失：否认左侧偏瘫存在（偏瘫无知症）。 （右侧近缘上回）6.触觉忽略：同时触觉刺激，病灶对侧不知。       （任一侧顶叶）7.对侧同向下象限盲    （视辐射上部）8.Gerstmann综合征：   （主侧角回）手指失认症；失写症；失左右定向症；失算症。. 颞叶1.感觉性失语          （主侧颞上回后部）2.颞叶癫痫            （钩回，等）3.精神症状：主要为人格改变，情绪异常。类偏执狂、记忆障碍，精神迟钝。4.健忘性失语          （主侧颞中、下回后部）5.对侧同向上象限盲    （视辐射下部）6.听觉障碍            （颞上回后部或听觉联络区）. 枕叶                （左顶枕区）视觉障碍：同向偏盲、幻视、视觉失认。