危重病人的营养支持-蔡东联.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date危重病人的营养支持-蔡东联危重病人的营养支持-蔡东联危重患者的临床营养治疗蔡东联 耿珊珊第二军医大学长海医院营养科 临床营养中心（上海 200433）摘要：近年来，危重病人营养治疗发生了很多明显的变化，认识到营养治疗的目的是维持与改善机体器官、细胞代谢与功能，促进病人的康复。危重病人合理的营养治疗包括时机、支持途径的选择，随着肠细菌移位认识的深入及其与多器官功能衰竭的发生有重要关系，肠内营养治疗以副作用小、维持肠结构和功能完整等优点受到重视。关键词：危重病人;肠外营养；肠内营养严重创伤、感染、大手术后，并发器官功能衰竭等危重病人，伴有明显的代谢改变，进入高分解代谢状态，合成代谢受限、免疫功能低下，加上摄入能量及蛋白质量的不足，机体出现营养不良状态，如果得不到及时、足够的营养补充，就会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将会导致多器官功能衰竭，从而影响治愈，无疑会出现较高的病死率。随着近来对有关创伤、感染后高代谢反应的进一步认识，及其对危重病人临床、生理和代谢免疫关系的进一步了解，发现危重病人在脏器功能受损，出现生命器官功能的不全或衰竭的状态下，若不适当地提供过多或过少的营养物，将使脏器功能恶化。在机体组织低灌注、低氧合状态下，若给予过高的能量支持和过多的能量底物，反而会因为无氧酵解副产物及底物本身的蓄积而损伤细胞，加重器官功能障碍1。有学者提出了代谢支持，它是营养治疗在代谢亢进病人具体应用中的发展，一方面提供病人适量的营养底物，防治因营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能；另一方面也要避免过量的营养供给加重机体各器官结构和功能的损害。其目的不仅是为了满足危重病人代谢过程中对能量、蛋白质、电解质、微量元素、维生素等的需求增加的需要，纠正已存在的营养不良，阻止进行性蛋白质、能量的消耗，调整和改善病人的代谢状态，同时为了维持或增强危重病人的免疫能力及对抗感染的防御机制，促进组织的修复、维护器官的结构和功能，防止严重并发症如器官功能衰竭的发生 ，这对提供危重病人的治愈率，降低病死率起到积极重要的作用。营养治疗的监测在对危重病人进行营养治疗时，需根据治疗目标，即能量正平衡和氮平衡，来进行密切监测。评价能量正平衡的方法有数种。连续监测体重是一种重要的方法，但用以评价能量支持是否适当仍需证实。但是，在危重症病人中，如果没有使用利尿剂，体重下降仍提示能量支持不够。对接受营养治疗疗法的病人，均应评估其氮平衡。氮平衡以下列公式表示。氮平衡氮摄入（g）氮生成（g）或氮平衡蛋白质摄入(g)/6.25-氮生成（g）尿氮的测定以24h尿液尿素氮排出（UUN）为标准。因为尿液尿素氮通常占尿氮的80%。故测定所得到的UUN乘以1.25约等于总的尿液中氮的排泄。通常应在营养治疗稳定后，立即测定氮平衡，此后如果病人没有合并肾功能衰竭，则应每周评估1次，并据此调营养治疗的供给量，以期达到正氮平衡。血清白蛋白（Alb）从也是评价危重病人营养状况的常用指标2。临床上常用指标还有：上臂肌围(AMC)、三头肌皮褶厚度(TSF)、转铁蛋白（TFN）、血红蛋白（Hb）、淋巴细胞计数（TLC）等，同时要加强血糖、尿糖、血脂、血清蛋白质、电解质，以及肝、肾功能的监测，及时调整营养液的成分。血清前白蛋白不是评价危重病人营养状况的敏感指标，不能反应病人的预后3。营养治疗的时机危重疾病初期，由于细菌、内毒素等的作用，神经内分泌紊乱，过多的分泌分解代谢激素，如儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等，体内同时出现水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，易于潴水、潴钠，并发代谢性酸中毒。这一时期不适当地进行营养治疗，非但不能达到营养治疗的目的，反而引起更多的代谢紊乱。因此，在感染病人的治疗初期，首先应积极纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，补充血容量，降低肾素-血管紧张素-醛固酮的活性，潴留于体内的水分加速排出，恢复正常的胰岛素与胰高血糖素的比例，并且要积极控制感染，及时手术、清除感染病灶和引流。最佳支持时间是入院后24d，一般在1周内应建立完全的营养治疗措施，无特殊原因不应延迟。尚无证据证实早期营养治疗会给急性期病人带来不良后果，但对于危重程度一致的病人来说，良好的营养治疗能改善其预后。大多数的危重病人均可建立良好的肠内营养，以此减少风险性较大的肠外营养的应用。根据创伤感染的严重程度给予能量与蛋白质，从而防止机体的过度消耗。实施后再根据病人具体情况，调整能量与蛋白质的补充量，并选择合理的脂肪乳剂与氨基酸以及特殊营养物质的应用。若患者发生低蛋白血症、碱缺乏或某些脏器功能受损，如成人呼吸窘迫综合征、血性腹水、氮质血症等情况时应及早给予肠外营养。早期少量的肠内营养（10ml/h）即可起到保护肠黏膜屏障，减少肠细菌易位的作用，在危重病人治疗中有其理论基础和临床价值。何时给予危重病人早期肠内营养，各家报道不一。有报道术后当天，也有72h内的，也有术后6h内的4。肠功能尚未复苏，给予肠内营养将会产生腹泻、腹胀、呕吐等症状，不仅不能达到治疗的目的，而且还加重了生理功能的紊乱，临床在2448h的时间段在临床上较易实施，尤其是经空肠给予营养时，均可能要有12d的等待时间5。有统计结果表明，只有6.8%的病人能在6h内开始肠内营养，48h内的只有63.3%，而72h内则比例可达87.1%。早期肠内营养具体开展时间，还需要多中心、大样本的前瞻性研究结果。营养治疗途径选择迄今为止，营养治疗的方式主要是2种，即经肠营养和肠外营养；在使用选择时，可单独使用，也可联合使用。通常是选择最简单、最有效，最符合病人生理需求，又能达到营养治疗目的的方法。如病人处于清醒状态，且胃肠功能尚好，能经口进食，则应首选经肠营养治疗，选择1种或多种治疗饮食综合治疗。若无法使用经口营养治疗时，可考虑鼻饲、胃或空肠置管滴入营养液，如高营养夜体流食、混合奶、匀浆饮食、要素饮食、组件饮食，或需特殊配制的营养液。但是常见严重创伤和腹腔感染术后病人的胃肠功能常有破坏，不能进食，或食欲减退而进食量很少，或由于严重创伤及手术造成胃肠的完整性或功能破坏，不能进食，而禁食是一种治疗方法，则开始必须选择完全肠外营养提供营养物质。但一旦这类病人的胃肠功能恢复，应尽早开始实施肠内营养，并逐步增加肠内营养的量，最后完全过渡到肠内营养。因为对于危重病人来讲，较长时间的PN会导致肠粘膜萎缩和肠屏障供能的衰竭，而其深静脉插管与护理不当可导致感染、血肿、血栓、气胸、导管堵塞、导管脱位等并发症。EN较PN符合生理，营养成份全面，来源广泛易得，操作简单、方便、经济、安全而有效。胃肠的功能不仅是吸收营养，而且在免疫中起着重要的作用，肠刺激可防止机体重要的黏膜表面屏障肠淋巴组织萎缩。如果早期恢复肠内营养，能维持肠黏膜的屏障功能，预防细菌易位和内毒素吸收所致的肠源性感染，对保护病人的防御功能是有益的。对危重病人而言，肠内营养是药理和治疗作用大于营养治疗作用。早期如肠不能摄取全部能量，肠内营养也应优先考虑，而且越早越好，可与PN同时使用以保证危重病人的能量供给。在第四届全国临床营养大会上，提出在危重病人可同时使用肠外与肠内营养，以达到互补作用，不一定要追求完全的肠内或肠外营养。临床研究显示以EN+PN形式实现危重病人营养治疗，既满足危重病人营养需要，对维持营养状态同样有效，而且克服了EN与PN各自的不足6。肠外营养危重病人术后或并发消化道出血、肠梗阻、胃肠完整结构或功能受到破坏的情况下，不宜首选EN。首先采用PN进行支持，才能保证机体每日能得到足够的能量和氮量、电解质、微量元素、维生素等。输入途径营养液的输入以经中心静脉为宜。采用颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管的方式最为适宜。经下腔静脉置管的方法不可取，导管容易受污染，感染性并发症的发生率很高，护理也不方便。由于导管留置的时间往往很长，为预防感染性并发症的发生，导管宜通过约20cm长的皮下隧道从前胸引出。高质量导管的内壁很光滑，长期使用也不容易堵塞。周边静脉途径不能输注高渗性营养液，但较中心静脉安全并发症少，自脂肪乳剂广泛应用以来，周边静脉应用已经成为肠外营养治疗的重要途径。肠外营养治疗处方能量：对于代谢亢进的危重病人，非蛋白能量的供给必需适当，123146kJ(3035kcal)/(kg.d)为宜，能量供给过少会增加并发症特别是感染的发生率7。减少葡萄糖负荷，由脂肪与碳水化合物混合提供能量，两者的能量比为4：6，以避免长期应用高糖的各种并发症：因生成的CO2增多，呼吸通气负担加重，可使得呼吸功能不全加重；肝脏出现淤胆，肝功能损害，脂肪肝，形成无结石性胆囊炎；高糖血症引起高渗性非酮症性昏迷、糖尿；同时，应激程度升高，又增加了能量消耗需要量，负氮平衡得不到改善。要求减少总能量和葡萄糖负荷，增加脂肪和氨基酸负荷。对患有严重限制性通气障碍的病人尤其是难于脱机的重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人采用脂肪提供较多的能量，有助于维持其稳定的PaCO2及pH。具体能量的供给需随机体静息能量消耗量而变，故临床测定静息能量消耗（resting energer expenditure,REE）很有价值8。另外，测定呼吸商亦可以评价非蛋白能量的供给是否合适。间接测能量是现代临床的金标准，具有设备完善、技术成熟等优点，其准确性是令人满意的。危重病人在其病程早期至少应测量一次，如测出的REE与预计公式相差过大，则57d需重复检测。糖类：机体利用葡萄糖的能力是有限的，在应激状态下尤其如此，若单一地使用葡萄糖很可能导致超负荷，对肝脏和肺脏都有损害。由于病人内源性胰岛素分泌不能适应血糖的突然增加，故必须逐渐增加糖的浓度和量，使病人逐渐适应，以使输入的糖能完全利用，必要时补充外源性胰岛素。临床应用时必须随时根据血糖、尿糖浓度作胰岛素量的调整，以防高糖血症的发生。血糖应控制在8.3mmol/L以下，尿糖。在一般情况下，机体代谢葡萄糖的最大速率是每分钟46mg/kg，较好的耐受量是每分钟23mg/kg。目前认为高代谢危重病人输入葡萄糖的速度以每分钟不超过5mg/kg。脂肪：近年来多主张糖-脂肪混合性能源，而且这种混合能源的省氮效应更为优越。脂肪乳剂通过肝外蛋白酶水解，产生脂肪酸被肌肉和脂肪细胞摄取、利用，使肝脏、胰腺的负担减少。中链脂肪酸（MCT）具有在体内代谢迅速、较少依赖与白蛋白结合而代谢、能快速并彻底地从血清中清除等优点，肝功能不良患者能较好利用，对肝损害左右也较小。同时，MCT还较少地影响脂蛋白代谢和机体网状内皮系统功能。大量的动物实验和临床实践均证实，MCT在危重病人、脏器功能不全、儿科患者等各领域均发挥其独特的作用。近年来，新一代的含结构型甘油三酯的脂肪乳剂被认为比物理混合的中/长链脂肪乳剂具有更小毒性、更有效的省氮效应及不影响机体网状内皮系统功能等优点。脂肪乳剂不但在应激状态下代谢不受抑制，且能增加机体免疫力。营养液中的脂肪乳剂可提高机体蛋白质合成率，促进氨基酸合成C3、B因子等机体必需的蛋白质，提高免疫物质水平。多不饱和脂肪酸可降低巨嗜细胞释放前列腺素，刺激T淋巴细胞增生，提高细胞免疫功能9。蛋白质：术后静脉营养治疗，增加氮量供给，提供了蛋白质合成的基质，是造成蛋白质合成增加的主要原因之一。蛋白质每日供给量以每日1.01.5g/kg较为合适，占总能量的比例为15%20%，能量与氮的比例为100150：1。复合氨基酸是目前营养治疗的唯一氮源物质。支链氨基酸（BCAA）临床应用较广泛，特别是对创伤及肝功能不全的病人。因BCAA主要在肌肉内代谢，能直接氧化功能，是应激时主要的能源，又是肌蛋白合成唯一的必需氨基酸，故在创伤应激时能较好维持氮的平衡；又因输注BCAA能改变它与芳香族氨基酸的比值，从而改善肝脏功能，而且亮氨酸具有促进机体蛋白质合成，抑制分解的作用。氨基酸中的精氨酸可增加T淋巴细胞的反应性，减低感染的发生率，改善全身炎症反应和免疫功能异常，还可提高外周血自然杀伤细胞（NK）的数目和活性，促进白细胞介素-2（IL-2）的产生，增加细胞毒T细胞的功能10。对某些危重及特殊病人，氨基酸用量及种类需适当调整，亦可根据病人日需氮量换算出所需氨基酸量。对急性肾功能衰竭的病人使用以必需氨基酸及组氨酸为主的制剂进行营养治疗，可减少对透析的依赖。在TPN时不仅要重视能否提供足量的氮源，同时也要注意必需氨基酸和非必需氨基酸的比例，只有在各种氨基酸都齐备的条件下组织才能较好地合成蛋白质，否则非但不能合成，一些未被利用的氨基酸还能加重肝、肾负担。一般较好的EAA和NEAA比值应不小于1：1.5。过去强调使用BCAA注射液，主张补充40%50%的BCAA，有助于节氮、免疫功能的恢复和血浆氨基酸构成等方面的改善。但后来的大样本多中心实验结果表明，40%50%BCAA与标准配方相比无显著优势，目前多主张使用平衡氨基酸。对一般的肝功能指标异常患者仍可谨慎使用平衡氨基酸，只有在出现肝昏迷前期症状时才使用BCAA11。微量营养素：维生素A有维持肠黏膜细胞连接的作用。维生素C可影响胶原蛋白、去甲肾上腺素合成和改善中性粒细胞功能。维生素E可调节环氧化酶和脂质氧化酶活性，增强机体免疫功能，增加IL-2的产生。目前微量营养素的供给量按正常人每日需要量供给，往往不能满足病人在特殊时期的营养需要。微量营养素供给不足对伤口愈合及免疫系统、心血管系统和神经系统具有明显影响，可导致抗氧化系统的失衡，加重患者病情。危重病人微量营养素的具体供给量仍有待进一步研究，以维持和增强患者体内营养素和抗氧化系统的平衡，增强营养治疗的效果12。肠内营养给予途径 EN的给予途径包括经口和管饲两条途径，而管饲又因喂养管入口处和喂养管尖端所处位置不一而适用于不同患者。如经鼻胃管适用于昏迷病人等，胃造瘘管适用于食管损伤、食管肿瘤者。重症急性胰腺炎、十二指肠瘘或破裂等危重病人，由于部位或病情特殊，不能经口进食，限制EN的早期应用。近年来，通过在手术中放置营养性空肠造口管、鼻空肠管或内镜下经皮空肠造瘘，早期进行肠内营养，效果良好，被认为是有效的肠内营养途径13。重症急性胰腺炎患者在病情稳定，胃肠功能恢复，胰腺周围炎症消退，血尿淀粉酶恢复正常后，早期经空肠给予营养被认为是最佳的EN途径，有利于控制病情，并能保持胰腺相对静止，以利修复。胃大部切除术后吻合口或十二指肠残端瘘及十二指肠外伤修补术后行空肠营养性造瘘，食物不通过病变处，不会加重瘘口或破口的负担，可保证其愈合。营养制剂 目前用于肠内营养的商品化制剂品种较多，且发展迅速。适用于危重病人的EN制剂主要为要素配方饮食。要素饮食能提供机体足够的能量、氮量、电解质、微量元素、维生素、食物纤维等，且具有合理的氮热比，能保证氮在人体内被用来合成蛋白质，从而为机体提供充足的营养保障，增加体重，增强抗病能力，维持机体正氮平衡。并含有谷氨酰氨（Gln），它是肠黏膜细胞、淋巴细胞和纤维细胞的必需营养物质，可使肠黏膜细胞结构保持完整，并保护肠黏膜的屏障，减少肠细菌易位，减少肠源性感染的发生。ED能在肠不经过消化或很少消化即几乎被全部吸收，使机体在消化功能下降的情况下迅速获得全面营养素。ED的低渣性能不刺激消化腺产生消化液且可降低粪便体积，减慢肠运动频率，减轻其负荷而有利于消化功能的恢复。一般只要注意滴注的速度，营养液的量、浓度、温度等，采用头高3045°体位等，腹胀、腹痛、腹泻等并发症可以避免，危重病人一般能够接受，并可持续较长时间。要素膳是近年来营养治疗的一项重大进展。使用方便、安全、有效且费用低，只要合理使用，在配合临床抢救危重病人中将会起到积极作用。多聚膳的氮源为整蛋白，碳水化合物由酶部分水解的淀粉提供，脂肪由LCT或LCT/MCT组成，部分制剂含食物纤维。多聚膳需要肠多种酶的消化，在危重病人肠功能不全时，不易吸收。食物纤维可减慢葡萄糖在小肠的吸收，降低血清胆固醇，产生粪便，刺激肠内蠕动，促进排便，并产生为结肠黏膜细胞提供70%能量的短链脂肪酸，促进肠屏障的重新构建。匀浆膳是用天然食品配制的流体状饮食，由谷类、肉类、蛋类、蔬菜及油、盐等组成，用高速组织捣碎机研磨成糊状，根据病情调配成10002000kcal不等能量，其中蛋白质占总能量的12%15%，脂肪占总能量的20%30%，碳水化合物占总能量的55%65%，每日分67次由鼻饲管灌注。匀浆饮食是易于消化的平衡饮食，所含营养成分与正常饮食相似，由于在体外已经粉碎，故易消化吸。其渗透压不高，对胃肠无刺激，并含有较多食物纤维，可预防便秘，长期使用无副作用。匀浆饮食的食物来源方便、新鲜，可以根据个体要求进行调配，符合生理要求。应用匀浆饮食对临床19例住院老年危重病人进行鼻饲营养治疗，时间从2周到6年不等，结果显示营养治疗后患者营养状况明显改善，血浆蛋白、淋巴细胞总数比应用前明显提高，有效地配合了临床治疗。提示匀浆饮食是对胃肠没有器质性病变，胃肠功能完整或具有部分胃肠功能的危重病人进行营养治疗的一种经济、安全、方便有效的方法。方法 管喂途径可分为：1、一次性投给。适于喂养管尖端在胃内及胃功能良好者，优点是较接近1日3餐的饮食习惯和生理状态，每次给予量为100300ml，用推注方式在515分钟内完成。2、间隙滴注。较为常用，优点是输注简便，病人有较多的下床活动时间，并类似正常饮食的时间间隔，每次250500ml，速率30ml/min，每次持续3060min，每天46次，具体视病人耐受程度而定。3、连续滴注。适用于喂养管尖端位于十二指肠或空肠的患者，特别适用于危重病人。为避免高渗肠内营养夜所致的容量和渗透作用引起的急性肠扩张、倾倒综合征和腹泻，最好应用输液泵控制滴速，初速2050ml/h，适应后常用滴速为100120ml/h。从理论上讲，经空肠连续滴注可能更增加患者耐受性，减少对胰腺刺激，避免出现腹胀、腹泻、呕吐和促进肠蠕动等。在每天滴注同样总量的情况下，连续滴注较间隙滴注可以予更低速率。观察病人反应，检测电解质和氮的平衡。若有腹痛、腹胀或腹泻，说明注入过快或浓度过大，需适当调整。除非病人不能耐受，肠内应用一旦开始使用，则不应随意停止。病人不能耐受的指征：进行性腹胀、严重腹痛及不适、恶心、呕吐及难于控制的腹泻。如管饲初期不能耐受，可进行以下调整：1、调整输注浓度和速度：可先试用1/2或1/4浓度，将间断输注改为持续缓慢滴注；2、调整输注途径：可从胃管改为鼻胃肠管改为鼻肠管或空肠造瘘管；3、使用药物调整胃肠功能，以促进排空或减少蠕动，必要时可适当止泄；4、换用其他肠内营养液。免疫增强型肠内营养在危重病人中的应用 免疫增强型肠内营养是免疫营养学和药理营养学在临床营养治疗中的体现，它将谷氨酰胺、精氨酸、n3多不饱和脂肪酸和核苷酸等特殊营养物质添加到肠内营养制剂中。实践证明，其在病情稳定的择期手术及创伤病人中起着有益的作用，但在危重病人尤其是伴有严重感染的危重病人中的作用尚存在争议，有待进一步的临床研究。大量前瞻性随机对照临床研究认为，免疫增强型肠内营养可降低择期手术、创伤及ICU病人感染性并发症的发生率，缩短住院时间，降低死亡率。近年来，有关分析资料显示不同结果。1999年Beale等总结了12个前瞻性随机对照研究，发现免疫增强型肠内营养可明显降低感染性并发症发生率，缩短通气时间和住院时间，但对死亡率则无影响14。最近一项临床研究结果也显示：给予免疫增强型肠内营养制剂ICU病人与给予标准肠内营养制剂组相比，院内感染发生率明显降低，通气时机和住院时间缩短，住院费用降低，两组死亡率无差异15。有学者认为，某些特殊营养物质含量过高时，可减弱适当的炎症反应，从而影响结果。如过高的精氨酸摄入可导致NO产生过度、生长激素分泌增加，改变机体炎症反应及代谢过程。有关免疫增强型肠内营养在危重病人中的应用还需进一步研究，制剂选择、剂量、应用时机、应用时间等问题有待解决。总之，营养治疗是危重病人综合治疗的必要措施之一。合理的营养治疗要求根据患者病情选择适当的营养治疗途径，营养物质供给的量和比例要合理，还可考虑添加免疫增强物质。参考文献1蔡东联主编.临床营养学M.北京:人民军医出版社，2004：94-133.2Don BR，Kaysen G.Serum albumin:relationship to inflammation and nutrition J.Semin Dial，2004，17(6):432-437.3Lim SH，Lee JS，Chae SH，et al.Prealbumin is not sensitive indicator of nutrition and prognosis in critical ill patients J.Yonsei Med J，2005，46(1):21-26.4Kompanl L，Kremzar B，Gadzijev E，et al.Effects of early enteral nutrition on intestinal 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