急性冠状动脉综合征介绍.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date急性冠状动脉综合征介绍急性冠状动脉综合征简介 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指临床症状表现与急性心肌缺血相符的一种综合征，它包括心电图上ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST抬高的心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定心绞痛（unstable angina，UA）其中，STEMI大多是由于冠状动脉的急性完全性阻塞所致，而NSTEMIUA则是由于罪犯血管的严重但非完全性阻塞导致，NSEMIUA的病理形成机制和临床表现类似，所区别是心肌缺血的程度不同，NSTEMI所导致的心肌缺血情况较重，血液中可检测到心肌损伤的标志物，即肌钙蛋白T（troponin T TnT）、肌钙蛋白I（troponin I TnI）或肌酸磷酸激酶-MB（MB isoenzyme of creatine phosphokinase，CKMB）。急性冠状动脉综合征这一概念的提出，其临床意义在于将冠心病的所有的急性临床类型作为一个整体来处理，治疗的重点是尽快恢复和改善罪犯血管的有效血流灌注，挽救缺血和濒死的心肌，同时对ACS的始动因素不稳定斑块进行干预，使其趋于稳定甚至消退，这是近代冠心病治疗对策的重大进展，其意义已为大量严密科学设计的随机临床试验（random clinical trials，RCT）所证实。ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。急性冠脉综合症的抗栓治疗策略： 近20余年来大量随机临床试验资料表明，这种按照心电图上是否出现持续ST的抬高将ACS分为STEMI和NSTEMIUA分类方法，简便迅速，且有利于指导临床治疗和判断预后。以溶栓和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）为主的紧急冠状血运重建术是STEMI主要的治疗手段，而对于STEMI和NSTEMIUA，首要的处理是进行危险度分层，然后选择相应强度的抗血小板和抗凝血酶治疗，然后根据病人的基础情况和治疗反应再次进行危险度分层，高危患者可进一步选择以PCI或CABG为主要手段的冠状血运重建术。ACS中的UA包括以前一系列老的心绞痛称谓，如梗死前心绞痛（preinfarction angina），急性冠状动脉功能不全（acute coronary insufficiency），中间冠状动脉综合征（intermediate coronary syndrome），ACC/AHA定义UA应至少具有如下一条临床特点：1、静息时发生的心绞痛，持续时间明显延长，20分种以上不能缓解。2、新发生的心绞痛，程度达加拿大心脏学会心绞痛分级至少III级。3、最近加重的心绞痛，程度至少增加I级，达加拿大心脏学会心绞痛分级至少III级。在临床上，根据UA的严重程度、临床环境和对治疗反应的不同，还常常使用Braunwald关于UA的分类，具体标准另见UA和NSTEMI一章。近年来，随着更为敏感和特异的的心肌标志检测在临床上的广泛应用（特别是TnI、TnT和CK-MB亚类）以及它们在指导治疗和评价预后方面的特殊价值，对于无ST段抬高的ACS，ACC/AHA规定只要血液中检测到肌钙蛋白即诊断为NSTEMI。Q波心梗（QwMI）和非Q波心梗（NQMI）为回顾性诊断，大多数STEMI演变为QwMI，少数演变为NQMI。多数NSTEMI不会演变为QwMI而表现为NQMI，少数NSTEMI可演变为QwMI。它们之间的关系如下图所示，其中未包括变异型心绞痛（Prinzmetals angina），常表现为一过性的胸痛和ST段抬高，但很少发生MI。急性冠脉综合征分类： 急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型, 其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗,而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。两者在病生理上的差异可能在于:非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞,而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。虽然两者病生理过程相似,但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。一. 非ST段抬高急性冠脉综合征非ST段抬高急性冠脉综合征包括不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗。2002年ACC/AHA推出了新的UA/NSTEMI治疗指南其中关于抗血小板和抗凝治疗的建议如下: I类1. 应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林 (Level of Evidence: A)2. 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者,应当使用氯吡格雷 (Level of Evidence: A)3. 在不准备做早期介入治疗的住院患者,入院时除了使用阿司匹林外,还应尽可能使用氯吡格雷,用药时间为1 (Level of Evidence: A)-9个月 (Level of Evidence: B)4. 在准备做介入的住院患者,应当使用使用氯吡格雷1个月以上 (Level of Evidence: A),如果没有出血的高危因素,则可使用9个月 (Level of Evidence: B)5. 在准备做择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者,应当停药5-7天 (Level of Evidence: B)6. 除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外,还应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝 (Level of Evidence: A)7. 对于准备行心导管检查和PCI的患者,除使用阿司匹林和普通肝素外,还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 (Level of Evidence: A)有关ACS分类的趋势，将综合参考两方面的因素：一是宏观方面，指来自大规模、多中心的随机临床试验结果，二是微观方面，主要是对粥样硬化斑块稳定性的评判，将充分考虑一些新的影像学技术（如IVUS、冠脉内窥镜和电子束CT等）和心脏标志物。二者的结合点是如何能够更好的对患者进行危险度分层、有利于指导临床治疗和改善预后，同时有较高的预后评判价值。急性冠脉综合征 ST抬高无ST段抬高 心电图TnT（TnI）升高TnT（TnI）不升高非ST段抬高的心梗不稳定心绞痛有Q波的心梗无Q波的心梗病理和病理生理：动脉粥样硬化在本质上是动脉血管壁对一系列危险因素所致损害的慢性炎症反应过程，这一观点已普遍为人们接受，AMI主要是由冠状动脉粥样硬化斑块的突然破溃所引发的继发血栓形成阻塞血管所致，容易破溃的斑块处常常有大量的炎性细胞聚集，因此，AMI可以认为是这一慢性炎症过程的急性加剧，导致AMI发生的事件加重了动脉的炎症过程和或对已经被炎症软化的冠状动脉粥样硬化斑块增加了机械力量，从而导致了斑块的破裂，斑块破裂后，暴露内膜下胶原组织，连同斑块中的脂质、纤维碎片等物质，可以招致血小板的聚集和激活，启动内源性凝血过程而形成血栓，病变血管内皮细胞常伴有内皮功能障碍，表现为PGI2、t-PA 、EDRF分泌的减少，这些变化也促进血小板的聚集、激活和血栓形成，同时在炎性因子刺激下，容易引起病变血管的收缩和痉挛，总之，血栓的形成阻塞管腔连同血管固定（硬化斑块）和或动力性（痉挛收缩）的狭窄，导致冠脉血流的显著减少或中断，打破了氧的供需平衡，如果这一过程严重而持续，即可导致相应的心肌死亡。加剧粥样硬化斑块不稳定的因素有：特异或非特异性的感染，如肺炎支原体（chlamydia pneumoniae）。剧烈的体力活动和情绪激动常常是AMI的诱因，这些应激情况可过分激活交感神经系统，导致释放到循环中的儿茶酚胺增多，引起心肌收缩增强、心肌耗氧增加，交感刺激亦可引起对血管的切应力的增加和血压升高，同时儿茶酚胺可引起血小板的聚集，这些情形作用于易感的硬化斑块，可导致其破裂和诱发血栓形成。同样，手术、肺栓塞、中风、低氧、低血糖、过敏反应、黄蜂叮螫、失血易诱发AMI可能部分也与交感神经的激活引起儿茶酚胺的释放增加或加剧局部斑块的炎症反应导致斑块的不稳定有关。观察发现AMI多发生于上午6点至中午12点之间，这被称为“morning danger”现象，可能也与这期间交感神经的活动相对兴奋有关。冠脉的血流终止后，相应的心肌收缩功能受损在数秒之内即可发生，这一过程从心内膜向心外模方向延伸，如果赶在心肌细胞死亡之前恢复血流，受损的心肌收缩功能可能会延迟一段时间才能恢复，这称为心肌顿抑（myocardial stunnin）。冠脉完全阻塞前短暂数次的心肌缺血可增加阻塞后心肌存活的几率，这称为缺血预适应。冠脉完全阻塞后，至少在1520分钟内，不可逆的心肌损伤即可发生，最大的不可逆心肌损伤发生在冠脉阻塞后46小时内，但大多数的损伤发生在23小时以内，因此在阻塞后46小时内恢复冠脉血流可拯救受损心肌，但如果冠脉血流在阻塞后12小时内恢复正常，可拯救的受损心肌的数量将呈指数增加，这也是对STEMI患者尽最大可能及早进行再灌注治疗的理论基础。临床表现和诊断：准确识别患者的症状和体征意义在于，1、初步迅速判定患者是否发生心肌梗死。2、结合病人的基础情况和辅助检查其中主要是心电图作大致的危险度分层和决定早期干预措施。症状：大约有60的AMI的患者有先兆，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为常见，与往常的发作相比，它常常在静息以及少许体力活动时发作，属于UA的范畴。临床资料显示，无UA先兆的AMI的病人其病情往往较重，死亡率高，与有先兆的AMI病人相比，这可能是由于缺乏缺血预适应的保护作用所致。大约23的AMI患者因无症状或未意识到一些症状的重要性导致AMI 发生时未被自己觉察，这多发生于无前驱心绞痛、伴高血压和糖尿病的患者。前驱症状：表现为心绞痛等同发作的患者，如阵发性呼吸困难，其重要性常为患者忽视，一些AMI患者表现为非典型的胸痛（如上腹部痛）、呼吸苦难、恶性、呕吐等，这些症状也不易让患者联想到可能与心脏疾患有关从而延误就诊时间。典型的AMI引起的胸痛通常是位于胸骨后或心前区的压榨样疼痛，常扩展到前胸两侧，性质较前剧烈，持续时间长达30分钟以上甚至数小时，含化硝酸甘油常不能像以前发作时那样有效缓解。大约810的AMI是无痛性的，尤其是在年龄大于65岁的亚俎病人，他们往往有着较高的充血性心力衰竭的发生率。AMI的非典型表现应引起重视，常常有如下的表现形式：1、 新发生的或恶化的充血性心力衰竭。2、 典型的心绞痛表现，但性质不严重，亦无较长的持续时间。3、疼痛的位置不典型。4、中枢神经系统症状的表现，类似于缺血性中风，多发生于心排出量减少伴脑动脉硬化的患者。5、过度的焦虑或神经质。6、突发的躁狂或神经病表现。7、晕厥。8、严重的虚脱。9、急性消化不良。10、外周的血栓栓塞。鉴于缺血性胸痛是AMI最常见的表现。近年来国外尝试建立和急诊室有关的急性胸痛观察室，以便于对缺血性胸痛患者进行快速识别、危险分层，力争在短时间内作出正确处理。有关引起持续性胸痛的疾病见下表：可以引起持续性胸痛的疾病：AMI主动脉夹层心包炎肥厚性心肌病伴发的非典型心绞痛食管、上消化道或胆道的疾病肺脏的疾病气胸栓塞伴或不伴肺梗死胸膜的疾病：感染性的，恶性肿瘤，与免疫性疾病相关的过度通气综合征胸壁的疾病骨骼引起的神经病变心因性的 诈病者（malingers）体征：AMI患者常因剧烈的胸痛而不自觉将握紧的拳头按在胸骨上，这称为Levine征。疼疼可引起内脏神经的反应，如出汗。严重病例常呈焦虑面容，脸色灰白。AMI时心脏体征可在正常范围之内，心率和心律是AMI发生后初始几小时内心脏功能的重要反映指标之一，AMI发生后持续的窦性心动过缓超过1224小时，常常是高死亡率的预测指标。正常范围内的心率通常提示患者并无严重血流动力学障碍，下壁AMI者在心梗发生的初始几小时内，心率常常在5060次分，大约有60的下壁AMI者初始有窦性心动过缓，在后几个小时内，心率往往逐渐恢复。这类心动过缓常常伴有由于心肌上传入迷走神经的受体受到刺激引起的继发性低血压（BezoldJarisch反射）。在这类患者，要避免仅凭血压低就诊为心源性休克的倾向，心源性休克者收缩压常在90mmHg以下并伴有终末器官低灌注症状。颈静脉的搏动情况应仔细观察，有助于提示房性或室性异位搏动，巨大的”A”波常常提示室性异位搏动或房室分离状态。高的融合C-V波提示三尖瓣的返流。下壁MI窦性心律下伴有明显的”A”波有助于提示右心衰的的发生。Kussmaul征即吸气时静脉压的升高，有助于提示右室顺应性的下降。颈动脉的搏动强弱有助于提示心搏量的大小，颈动脉尖锐、短暂的冲击感常见于二尖瓣返流和室间隔穿孔伴左向右分流。交替脉反应严重左心功能受损。所有外周动脉的搏动情况都应作详细的检查，以排除栓塞和作为将来可能发生栓塞事件时的评判基线。呼吸一般在正常范围内，伴有极度焦虑的患者可能会发生过度换气综合征，伴有肺水肿和心衰的患者呼吸往往快而浅，异常的呼吸节律，如Cheyne-Stokes呼吸很少见，除非发生心源性休克。心电图：AMI时典型的ECG变化有其特征性和动态性变化，在此不赘述，需要指出的是，许多因素限制了ECG对MI的诊断和定位能力，包括心肌受损的程度，梗死的时间长短，梗死位置，是否有传导障碍，既往的心梗，是否伴有急性心包炎，血液中的电解质浓度以及药物的影响。此外，AMI时ST段和T波的改变很不特异，动态的观测有助于区别这些情况。既往认为，伴随左束支阻滞的情况下，不易作出AMI的诊断，而目前认为，如果显著的ST段的偏移超出了LBBB可解释的范围，可考虑为AMI的诊断。病理性Q波的出现是AMI的特异性变化，但是病理性Q波亦可见于其他多种情况。许多情形下ECG的表现可类似AMI，例如心室肥大、传导异常、预激、心肌病、气胸、肺栓塞、心脏的淀粉样变、原发和转移的心脏肿瘤、心脏创伤、颅内出血、高钾血症、急性心包炎、早期复极、结节病累计心脏等情况。影像学检查AMI时胸片并无特异性表现，胸片可以提示动脉粥样硬化的表现，有助于揭示病因，胸片在胸痛的鉴别中有着意义，可以及时提示气胸、肺梗塞伴胸腔积液、主动脉夹层、骨折等疾患，胸片还有助于提示心脏的增大是由于AMI抑或瓣膜性疾病所致，虽然胸片可以显示肺水肿迹象，需要注意的是有些严重的心力衰竭在胸片上并无肺水肿的表现。心力衰竭时胸片上肺水肿的表现要滞后于血流动力学的改变，左室充盈压升高后，大约需要12小时以上才能引起胸片上肺水肿的表现，经治疗左室充盈压恢复正常大约2天后胸片上的肺水肿表现才消退。二维超声心动图对于ECG表现不典型的病例具有重要的辅助诊断意义，在怀疑ACS的患者，二维超声心动图如能发现室壁节段性运动障碍，高度提示该诊断，尤其是在透壁性心梗或QwMI的患者，在NQMI的患者检出略少但亦很常见。超声心动图还可以评价心功能，从而对预后作出大致的判断。二维超声心动图尤其是经食道超声心动图（TEE）可以明确主动脉夹层的诊断，而主动脉夹层是AMI溶栓治疗的绝对禁忌症。超声心动图尤其是超声造影心动图（contrast echocardiography）还可以发现顿抑的心肌、潜在缺血心肌。评估AMI后患者发生充血性心力衰竭的危险。多普勒超声心动图结合二维超声心动图可以发现AMI时的一些机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂等，并可以对异常血流作半定量的计算，以及根据Bernoulli方程和返流血流速度计算心腔的压力。TEE由于其检测位置的优势，适于检测左心房、主动脉降部、室间隔后部等心脏后面的结构，TEE分辨率较TTE高，可以敏感的检测心腔内的血栓和心内赘生物。磁共振显像（magnetic resonance image，MRI）在评价心梗的面积和存活的心肌以及心肌缺血的范围方面有很大的价值，MRI可以较早的识别心梗，区分缺血、梗死抑或正常心肌，判断梗死心肌和非梗死心肌的血流灌注情况，检测室壁的厚度和心腔的大小，观察室壁运动情况，发现心肌的肥大、水肿或纤维化。但检查时患者的转运和成像时间较长是限制其应用的主要瓶颈。核素显像，由于病人转运和成像时间的限制，ACCAHA并未规定AMI时核素显像检查的I类指征，仅在某些特殊的病例中当其病史、ECG变化、心脏标志物结果不能取得或不可靠时，才有核素显像检查的指征。99mTC焦磷酸盐可以以热区显像的形式显示心肌梗死区域，此外核素显像还可以评价冠脉的侧枝循环状况、计算梗死面积、评价梗死区对心室功能的影响以及作预后的判断。CT可以提供心腔大小、室壁厚度等信息，还以准确的检测室壁瘤和心腔内的血栓，近年来出现的电子束CT（electric beam CT, EBCT），成像时间更短，可以大大消除室壁运动对成像过程的影响，提高成像的质量。处理与治疗:1、院前处理如前所述，心梗导致的死亡有12发生在发病1小时以内，国外的经验强调院前的处理，包括能够迅速和急救中心取得联系，急救装配设施应包括除颤器（分类 I）（最好是自动除颤器）以及其他心肺复苏的设备、经电话传输的ECG系统（分类 IIb）。同时对于估计运送到医院的时间超过90分钟的患者，可实施溶栓治疗（IIb）。同时对于急救人员和AMI高危的患者应加强教育，包括阿司匹林和硝酸酯类药物的立刻应用、如何和急救中心取得联系、附近能够提供24小时急救服务医院的位置等。所有措施都应朝着尽快缩短door to needle（即从症状的开始到诊断明确开始治疗的时间）的目标努力，以便患者得到尽快、有效的医疗救助。国外从事院前急救的人员采用下列表格以便及时判断可以进行溶栓或直接PTCA心肌再灌注治疗的患者。2、入院后处理迅速询问病史，判断是否为冠脉缺血引起的不适，测血压，立刻进行ECG检查，开放静脉通道，持续心电监护以观察缺血状况和发现恶性致命性室性心律失常，吸氧，抽血检测心脏标志物，如果ECG提示至少2个相邻导联出现ST段的抬高1mm或新出现的束支阻滞，应在30分钟准备开始静脉溶栓治疗，如果door to needle的时间超过30分钟，死亡率将增加，且射血分数发展为40的可能性将增加，如果经行直接PTCA治疗，door to needle的时间应控制在2小时以内。目前的证据不支持NSTEMI进行溶栓治疗，对于NSTEMI的处理部分见UA一章。大约有4050AMI患者不适和作溶栓治疗，有一部分患者初始ECG上并无ST的抬高，但连续ECG检测可能会很快出现心肌缺症状的恶化和ST段的抬高，这类患者亦应进行溶栓治疗，故对怀疑心肌缺血的患者应进行连续ECG监测，警惕心律失常和或ST抬高的突然出现。如果ECG表现不典型，床边的心动超声和心脏标志物检查有助于鉴别和提示诊断。说明：对于所有怀疑ACS的患者都应行常规12导联心电图检查，如果ECG提示为ACS，应立刻给与阿司匹林（160325mg）嚼服、受体阻滞剂（如无禁忌）和抗凝血酶制剂，如ECG有ST段的抬高，应列为心肌再灌注治疗的后选；对于无ST抬高但ECG和病史强烈提示心肌缺血的患者，应进行抗缺血治疗；对于ECG未能明确诊断的患者，应行血清的心脏标志物和超声心动图检查。对于ST段抬高的患者，可立即行溶栓或直接PCI治疗，拟行PCI者术前应静脉使用血小板IIb/IIa受体拮抗结，并根据需要选用植入支架，直接的PCI也可用于溶栓治疗有禁忌症的患者或溶栓治疗失败的患者。对于左室功能受损患者，应开始使用ACEI制剂。所有的患者都应采血做血常规、脂质代谢和电解质检查。ECG在AMI的诊断和治疗决策中处于重要的地位，AMI时，ECG可以有3种表现形式，一、相邻2个或以上的导联上ST或新出现的束支阻滞，二、ST段的压低和或T波的倒置，三、正常范围内CK。据研究，ST段的抬高对AMI诊断的敏感性为46，特异性为91，大量随机临床试验证实，对于无ST段抬高的心梗和无新的束支阻滞出现的心梗进行溶栓或直接PCI治疗有害无益。如前所述，ECG对于AMI的检出率不足50，因此，联合心脏标志物的检查至为重要，间隔2小时测定CK-MB对AMI诊断的敏感性和特异性分别为91和94，采用高压电泳的方法可以较快速的分离CK-MB-1和CK-MB-2从而计算二者比例，不但有助于确诊还可以进行危险度的分层。-