颅脑损伤的护理常规.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流颅脑损伤的护理常规.精品文档.颅脑损伤护理常规【概 述】颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织是否与外界相通可分为：开放性和闭合性损伤。常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可以合并存在。对预后起决定性作用的是颅脑损伤的程度及其处理效果【临床表现】患者受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍等。【分 类】根据损伤的部位可以分为：头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤。1、 头皮损伤：头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤2、 颅骨损伤：线性骨折 凹陷性骨折3、 颅脑损伤 【护理要点】（一） 观察病情颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般35日内，每12小时观察一次，严重者1530分钟观察一次。 1、 意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷 b、深昏迷 2、 瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。 3、 体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有 力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在3839之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、 肢体活动： 注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继 发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生 脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免发生坠床或损伤。 （二） 、卧位： 1、 休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。 2、 重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高1530cm，以利静脉回流，减轻 脑水肿。 3、 深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。 （三）、呼吸道护理 1、 及时吸除口腔及气管内分泌物，脑脊液鼻漏者禁忌从鼻腔吸痰。 2、 舌根后坠阻塞呼吸道时，可用舌钳将舌牵出或放置口腔通气管或气管内插管。3、 必要时早期行气管切开。 （四） 、月维持营养及体液平衡 1、 呕吐频繁或昏迷者应禁食，由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。 2、 在急性期应限制液体及钠盐入量，成人每日输入量不超过15001000ml。 3、 输入速度要慢而均匀，每分钟约1530滴左右，以防脑水肿加重，昏迷时间较长 者可用鼻饲。 （五） 、脱水治疗的护理：常用于治疗脑水肿、抢救脑疝及呼吸衰竭等危急病人。常用的药物有： 1、 20甘露醇、静推或快速滴注，在1530分钟注完，每6小时可重复使用。用药 后观察尿量。 2、 25山梨醇，较甘露醇作用较弱 3、 50葡萄糖溶液，不宜单独使用，严重心、肾功能不良或血压过低者，禁用脱水疗 法，对长期或多次使用脱水剂者，应注意维持水、电解质平衡。 （六） 、冬眠低温疗法护理： 1、 常用冬眠合剂：a、号合剂配方为唛啶100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg。b、 号合剂为唛啶100mg，异丙嗪50mg、氢化麦角碱0.6mg。 2、 用药前应测量生命体征，然后按医嘱将冬眠药物加入50葡萄糖液500ml静滴。 3、 使用冬眠药30分钟后，病人进入冬眠状态，方可开始物理降温，避免阻寒冷刺激 引起反应。 4、 注射冬眠药物后，半小时内不宜翻身或搬动病人，以防体位性低血压。 5、 冬眠药物后一般12小时测量一次生命体征，如收缩压低于80mmHg时应停止给药， 降温标准以维持直肠内体温3234为宜。 6、 冬眠期间注意维持水、电解质及酸碱平衡，加强基础护理。 7、 停止冬眠降温治疗时应先行停用物理降温，后逐渐停用冬眠药物。 （七） 、对症护理 1、 对昏迷者按昏迷常规护理。 2、 眼睑不能闭合者，应涂眼膏保持角膜湿润。 3、 颅底骨折有脑脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清洁禁填塞，冲洗或滴入药液，禁腰椎穿刺。 4、 对有尿潴留或尿失禁者，需留置导尿，便秘者可用缓泻剂或甘油低压灌肠，禁大量 液体灌肠，加强基础护理。