鼓胀(乙肝肝硬化腹水)中医诊疗方案.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流鼓胀(乙肝肝硬化腹水)中医诊疗方案.精品文档.鼓胀（乙肝肝硬化腹水）中医诊疗方案 （2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中医内科学（张伯礼主编，中国中医药出版社2017年出版）1拟定。（1）以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为特征。（2）初期脘腹作胀，食后尤甚，叩之如鼓。继之腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。常伴有乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血征象，可见皮肤、巩膜黄染、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。（3）有疫毒感染病史，或黄疸、积证久病不愈等病史。2.西医诊断标准2.1参考中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会2015年发布的慢性乙型肝炎防治指南2及中华医学会肝病学分会2017年10月发布的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南3拟定。（1）主要条件：明确的 HBV 感染证据，如慢性乙型肝炎病毒（HBV）血清学检测HBsAg、抗-HBc阳性，HBeAg 阳性或阴性，HBV DNA检测阳性或阴性；存在肝硬化腹水证据，腹部影像学如：超声、电子计算机断层成像(CT)或核磁共振（MRI）提示肝脏形态失常，有门静脉高压表现，腹腔可见腹水。（2）次要条件：腹胀、乏力、食欲减退、双下肢水肿、少尿等表现；移动性浊音阳性；腹腔穿刺抽取适量腹水；血清-腹水白蛋白梯度（SAAG，即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值）11g/L；排除结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔恶性肿瘤引起的腹水等。同时存在主要条件2项、次要条件，加或不加其他次要条件，即可诊断为乙肝肝硬化腹水。2.2腹水的分级标准：临床上根据腹水的量可分为1级（少量），2级（中量），3级（大量）。1级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度 3cm。 2级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度310cm。 3级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度10cm。2.3腹水的分型标准：根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。肝硬化顽固型腹水的推荐诊断标准：限盐（46g/d）及强化利尿药物（螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次5000ml），腹水无治疗应答反应（4d内体重平均下降0.8kg/d，尿钠排泄少于50mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）；出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。（二）证候诊断参照中医内科学和中华中医药学会脾胃病分会肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见（2017）4拟定。（1）气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少。舌苔薄白腻，脉弦。（2）脾虚水停证：腹大胀满，按之如囊裹水，乏力，食欲不振，面色萎黄，颜面、下肢浮肿，小便短少，大便溏薄。舌苔白滑或白腻，脉缓。（3）湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢。舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。（4）肝脾血瘀证：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑。舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。（5）脾肾阳虚证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或苍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利。舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。（6）肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄、齿衄，小便短少。舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。二、治疗方法（一）辨证论治1.气滞湿阻证治法：疏肝理气，运脾利湿。（1）推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、芍药、枳壳、川芎、香附、白术、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、苍术、厚朴、陈皮、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）中药敷脐疗法：选用具有疏肝理气、运脾利湿中药，如：莱菔子10g、汉防己10g、地龙5g、砂仁5g，上药共同粉碎为细末，取适量，醋调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，46小时后取下，每日1次。（3）针刺疗法：选穴：肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、阳陵泉、支沟等。操作：背俞穴选用1寸毫针，余穴选用1.5寸毫针，平补平泻。每日1次，10次为1疗程。（4）饮食疗法：饮食宜清淡，忌生冷油腻之品。宜食疏肝理气，运脾利湿之品，如：玫瑰花、绿萼梅、赤小豆、薏苡仁、冬瓜皮等，选12味，煎水或煮粥，每次饮适量。2.脾虚水停证治法：温中健脾，行气利水。（1）推荐方药：四君子汤合实脾饮加减。人参、白术、茯苓、炙甘草、附子、干姜、厚朴、木香、草果、槟榔、木瓜、生姜、大枣等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）隔姜灸：选穴：神阙、水分、水道、关元、天枢。操作：生姜切成厚0.20.3cm、直径3cm的姜片，中间扎细孔，将艾柱放置姜片上，置上述穴位施灸，每日1次，每次5壮，7日为1个疗程。（3）针刺疗法：选穴：肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里。操作：背俞穴选用1寸毫针，余穴选用1.5寸毫针，平补平泻。每日1次，10次为1个疗程。（4）饮食疗法：饮食宜温软，忌生冷油腻之品。宜食温中健脾、行气利水之品，如：干姜、山药、薏苡仁、白扁豆、大枣等，选12味煮粥。3.湿热蕴结证治法：清热利湿，攻下逐水。（1）推荐方药：中满分消丸加减。厚朴、枳实、黄连、黄芩、知母、半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）中药敷脐疗法：选用具有清热利湿、攻下逐水中药，如：芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g，上药混合均匀后，取适量，醋调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，46小时后取下，每日1次。（3）针刺疗法：选穴：肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、合谷、三阴交。操作：背俞穴选用1寸毫针，余穴选用1.5寸毫针，平补平泻。每日1次，10次为1个疗程。（4）饮食疗法：饮食宜甘寒，忌辛辣油腻之品。宜食清热利湿、攻下逐水之品，如：茵陈、西瓜皮、马齿苋、蒲公英、白茅根、赤小豆、玉米须、藕、冬瓜等，选12味，水煎代茶饮。4.肝脾血瘀证治法：活血化瘀，行气利水。（1）推荐方药：调营饮加减。莪术、川芎、当归、延胡索、赤芍、瞿麦、大黄、槟榔、大腹皮、陈皮、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、官桂、细辛、甘草、生姜、大枣等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）针刺疗法：选穴：肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、三阴交、膈俞。操作：背俞穴选用1寸毫针，余穴选用1.5寸毫针，平补平泻。每日1次，10次为1个疗程。（3）饮食疗法：饮食宜甘温，忌辛辣油腻之品。宜食活血化瘀、行气利水之品，如：月季花、玫瑰花、薏苡仁、赤小豆等，选12味，水煎代茶饮。5.脾肾阳虚证治法：温补脾肾，化气利水。（1）推荐方药：附子理中丸合五苓散加减。制附片、干姜、人参、白术、甘草、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）中药敷脐疗法：选用具有温补脾肾、化气利水中药，如：芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、麝香0.03g，葱白3枚捣糊，与上药混合均匀后，取适量，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，46h后取下，每日1次。（3）针刺疗法：选穴：肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、肾俞、命门。操作：背俞穴选用1寸毫针，余穴选用1.5寸毫针，平补平泻。每日1次，10次为1个疗程。（4）饮食疗法：饮食宜温热，忌生冷油腻之品。宜食温补脾肾、化气利水之品，如：核桃肉、韭菜根、山药、干姜、大枣等，选12味煮粥服；或羊奶适量饮用；或鲤鱼赤小豆汤服用。6.肝肾阴虚证治法：滋肾柔肝，养阴利水。（1）推荐方药：一贯煎或六味地黄丸加减。生地黄、沙参、当归、枸杞子、麦冬、川楝子、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）；（2）针刺疗法：选穴：肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、三阴交、太溪。操作：背俞穴选用1寸毫针，余穴选用1.5寸毫针，平补平泻。每日1次，10次为1个疗程；（3）饮食疗法：饮食宜甘凉，忌辛辣油腻之品。宜食滋肾柔肝，养阴利水之品，如：山药、枸杞子适量煮粥服，或白茅根水煎代茶饮，或生地黄汁适量饮用。（二）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型。中药灌肠：一般选用通利泄水药物，浓煎取汁100ml。患者取侧卧屈膝位，臀部抬高10cm，使用石蜡油润滑灌肠管及肛周皮肤，将灌肠管从肛门轻轻插入直肠，深度1520cm，治疗药物温度以3740为宜，液面距肛门4060cm，将药液缓慢灌入，在肠道内保留12h。（三）西医治疗根据慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）、肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南（2017年版），规范应用抗乙肝病毒药、利尿剂、保肝等药物，合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，大量腹水可腹腔穿刺放液、腹水浓缩回输，根据血白蛋白水平、酌情补充人血白蛋白或新鲜血浆。药物治疗不佳，可采用经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、甚或肝移植等。避免使用肾毒性药物等。（四）护理调摄要点1.饮食调理：宜清淡、低盐、优质蛋白质及维生素、易消化的食物。鼓励夜间加餐。进食需细嚼慢咽，避免粗糙、煎炸、刺激性食物，禁止饮酒。顽固型腹水患者需要限盐，饮食中钠摄入46g/d；血钠低于125mmol/L者需限制水摄入量。合并肝性脑病发作时严格限制蛋白质摄入，而在肝性脑病缓解后由少量开始逐渐增加蛋白质摄入。2.情志调理：解除紧张恐惧心理，避免不良情绪刺激，使患者保持乐观的精神状态，积极配合治疗。3.生活起居调理：起居有规律，保证充足睡眠，保持大便通畅。疾病进展期应注意休息，恢复期可适当做一些慢节奏的体育活动，增强体质，但应避免劳累，防止感染。4.预防调护（1）轻度腹水患者，应尽量取卧位。对腹水量大者，采取舒适体位(如侧卧位或半卧位)，以保证呼吸功能的稳定，减轻患者呼吸困难和心悸症状。（2）腹水引流后应缚紧腹带，避免意外情况出现。（3）定时测体重、腹围，记录出入量。（4）加强基础护理，保持环境通风、温暖、舒适，保持床单平整、干燥、清洁，注意皮肤、口腔、二阴的清洁护理。三、疗效评价参照2002年中药新药临床研究指导原则5、肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见（2017年版）及慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）拟定。（一）评价标准1.中医证候疗效评定：主要症状积分量表见附表。采用尼莫地平法计算，疗效指数 =(治疗前积分治疗后积分)/治疗前积分×100%。（1）临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数 95%； （2）显效：主要症状、体征明显改善，70% 疗效指数 95%；（3）有效：主要症状、体征明显好转，30% 疗效指数 70%；（4）无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数 30%。2.疾病疗效评价标准（1）临床痊愈：腹水及肢体水肿完全消退，超声检查未及腹水；24小时尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平。（2）显效：腹水及肢体水肿大部分消退，超声检查腹水减少 50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，24小时尿量1000ml以上，体重减轻2kg以上，或腹围缩小5cm。（3）有效：腹水及肢体水肿有所消退，超声检查腹水减少 50%；症状略有改善，腹胀略减轻，24小时尿量不足1000ml，体重有所减轻但 2kg，或腹围缩小35cm。（4）无效：腹水、体重、腹围、症状、辅助检查无改善或加重者。(二)评价方法 1.中医证候评价方法2.主要症状及体征的评价方法（1）通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价；（2）通过体重的测量对腹水的改善或加重程度进行评价；（3）通过腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价。3.主要疗效指标的评价方法（1）通过超声检查测量腹水深度对腹水的改善或加重程度进行评价；（2）通过生化检查（如：肝功能、凝血功能等）对肝脏功能进行疗效评价。附表 主要症状积分量表主 要症 状无(0分)轻度(1分)中度(2分)重度(3分)得分腹 部胀 大无腹部胀满，时有缓解腹部胀满，终日不缓解腹部胀大如鼓，难以忍受胃脘痞 满无食后脘痞，短暂即过食后脘痞，2h内自行缓解，无需用药食后脘痞，2h内不能自行缓解，需用药治疗食欲不 振无食欲较差，食量较病前减少低于1/3食欲不佳，食量较病前减少1/3以上终日不欲饮食，食量较病前减少1/2肢 倦乏 力无肢体倦怠，可坚持轻体力活动四肢乏力，勉强坚持日常活动周身乏力，终日不愿活动大便异 常无偶有间断出现经常出现日尿量1200ml10001200ml4001000ml400ml舌象、脉象具体描述，不计分。参考文献：1张伯礼,吴勉华.中医内科学M.北京：中国中医药出版社,2017：237-245.2中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病分会.慢性乙型肝炎防治指南J.中国肝脏病杂志（电子版），2015，7(3):1-17.3中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南J.临床肝胆病杂志，33(10):158-173.4中华中医药学会脾胃病分会.肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见J.中华中医药杂志，2017，32(7):3065-3068.5郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)M.北京:中国医药科技出版社,2002:361-390.牵头分会：中华中医药学会肝胆病分会牵 头 人：赵文霞（河南中医药大学第一附属医院）主要完成人：赵文霞（河南中医药大学第一附属医院）马素平（河南中医药大学第一附属医院）刘江凯（河南中医药大学第一附属医院）李秀惠（首都医科大学附属北京佑安医院）李 丽（首都医科大学附属北京佑安医院）