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进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅主要讨论内容 医护团队的组建 医护团队在慢性病管理的分工与合作 门诊管理流程与护士工作方式 门诊健康教育的组织与实施 案例介绍 如何保证管理质量提高工作效率医护团队在慢性病管理的分工与合作医护团队在慢性病管理的分工与合作全科医生全科医生全科护士全科护士老患者首次见面，等同新患者协助重点了解病史，病程，合并症情况，目前主要治疗，存在的问题（提交问题清单提交问题清单）患者随访 反馈管理情况医患沟通随诊服务（可以由护士事先电话预约和提醒患者按照约定，带好血糖监测与饮食治疗记录，前来门诊或上门服务）医患达成新的管理内容与目标门诊五句话：空腹血糖餐后血糖和糖化血红蛋白？低血糖？用药剂量和服药反应？体重？新问题？（记录清单）问题清单（例） -转医生序号序号王丽王丽性别女性别女 55岁岁 电话电话1发病2011年3月2病程2年，以体重减轻5公斤伴多饮起病3目前治疗 消渴丸10粒，tid4合并症无5血糖情况 空腹10.7，餐后14.3，A1C8.7%6存在问题 夜间发作低血糖，需进食缓解主要讨论内容 医护团队的组建 医护团队在慢性病管理的分工与合作 门诊慢性病管理流程及护士工作方式 健康教育的组织与实施 案例介绍 如何保证管理质量提高工作效率门诊管理流程门诊管理流程注：黄色为护士工作门诊管理流程门诊管理流程门诊管理流程门诊管理流程医患互动签订管理目标书医患互动签订管理目标书糖尿病的管理计划糖尿病的管理计划 （自（自201 年年 月月 日至日至201 年年 月月 日）日）病人治疗目标病人治疗目标体重达标计划体重达标计划自我管理教育课程自我管理教育课程自我监测血糖自我监测血糖药物治疗药物治疗免疫接种免疫接种就诊随访计划：每就诊随访计划：每2月（月（ ）/每每 月（月（ ）/每每2周（周（ ）/每周（每周（ ）来门诊一次）来门诊一次下次随访日期下次随访日期: 201 年年 月月 日上午日上午/下午下午 点点 分分 患者签字患者签字: 医生签字：医生签字： 护士签字：护士签字： 患者电话：患者电话： 医生医生/护士电话护士电话 201 年年 月月 日日饮食治疗方案饮食治疗方案 饮食处方， 热卡计算，（利用计算机电子表格） 如何做饮食记录：分3餐，食物生重，克 指导加餐：血糖高于正常时，恢复正常后运动治疗方案 运动处方，注意个体化 原则：每餐后30分钟到1小时后，外出快步走30分钟达到微微出汗即可； 行走困难者可以酌情调整运动方式，如肥胖者可以游泳，或者活动上肢 如何调动运动治疗动力血糖监测-强化监测 随诊前3天 连续查 空腹，早餐后2小时，午餐后2小时，晚餐前和晚餐后2小时血糖， 一周内的临睡前和凌晨3点血糖并加以记录 针对新患者，血糖未达标患者和已经出现心脑肾眼底等合并症的患者强化血糖监测星期星期/时段时段空腹空腹早餐后早餐后2h午餐前午餐前午餐后午餐后2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h睡前睡前10点点凌晨凌晨3点点星期一 星期二星期三星期四星期五 星期六星期日 一般血糖监测 随诊前八天，随诊前八天， 每天查一次血糖，每天查一次血糖， 依次检查空腹，早餐后依次检查空腹，早餐后2 2小时，午餐前血糖，小时，午餐前血糖，午餐后午餐后2 2小时，晚餐前血糖，晚餐后小时，晚餐前血糖，晚餐后2 2小时，小时，睡前和凌晨睡前和凌晨3 3点血糖，点血糖， 并加以记录。并加以记录。一般血糖监测星期星期/时段时段空腹空腹早餐后早餐后2h午餐前午餐前午餐后午餐后2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h睡前睡前10点点凌晨凌晨3点点星期一 星期二星期三星期四星期五星期六星期日 交代药物治疗细节 如磺脲类，人胰岛素，为餐前30分钟用药 阿卡波糖，随餐第一口主食咀嚼服下药物 二甲双胍，餐中或餐后服药 如主要目的控制空腹血糖，二甲双胍宜睡前服用药物 胰岛素类似物，瑞格列奈类，用药后5分钟可以进餐，或者即刻进餐 注射部位：早餐前腹部，晚餐前或睡前：其他部位如大腿外侧糖尿病患者的心理调适 讨论如何乐观面对糖尿病 情绪稳定，态度乐观是决定治疗成败的关键因素之一 承认客观事实，积极面对配合治疗 警惕和预防并发症 提高生活质量和生存质量。讨论如何调动治疗动力-谈吃广安门医院 仝小林 一堆粮食上帝给，早吃早完早报销 总量控制调节好，以素为主序颠倒 木耳蘑菇加魔芋，骗骗肚子就行了 粗茶淡饭荤素配，水果蔬菜比肉好（每人面前八吨粮，早吃完早拉倒，晚吃完晚 拉倒）讨论如何调动治疗动力-谈喝 早起一杯白开水，稀释血液通便好 白天两勺老陈醋，软化血管清肠道 少量饮酒畅血脉，活血化瘀人不老 每天一杯鲜榨汁，补充维他抗衰老 十个山楂一勺醋，通便轻松容颜俏 半夜起床3口水，及时补水栓不了讨论如何调动治疗动力-谈吃饭的哲学思维 能吃能喝不等于健康，胡吃胡喝 身体遭殃，会吃会喝 才是健康， 用肚子吃饭求温饱 ，用嘴吃饭求享受 ，用脑吃饭既饱口福 又保健康 提倡 多吃神造食物，少吃人造食物，多积累健康 少积累垃圾慢性病管理中护士工作方式地地 点点对对 象象主主 要要 任任 务务门诊患者个体配合全科医生：预约患者，诊疗前准备，以提高工作效率患者个体化健康教育（查缺补漏，配合医生）门诊患者群体门诊定期健康教育社区居民群体社区定期健康课堂，包括培训家庭保健员患者群体患者自我管理小组活动家庭家庭成员与患者个体上门服务，为行动不便患者，文化较低者以及家庭支持度差的家庭提供诊疗咨询和健康生活方式治疗主要讨论内容 医护团队的组建 医护团队在慢性病管理的分工与合作 门诊慢性病管理流程及护士工作方式 健康教育的组织与实施 案例介绍 如何保证管理质量提高工作效率健康教育重要性 对于糖尿病患者，健康教育特别重要 中华医学会糖尿病分会主任委员杨文英语：糖尿病治疗药物是专门给聪明的医生和聪明的病人准备的 缺乏糖尿病防治知识，造成大量糖尿病患者治疗的失败和延误 全科医护团队要特别重视对糖尿病患者的健康教育。门诊临床中的个体化健康教育 随机性个体化 缺什么补什么 为应急的查漏补缺性质的教育医院/社区的健康课堂 提供系统的连续性健康教育提供系统的连续性健康教育 请患者按期参加，每请患者按期参加，每5到到7讲为一期讲为一期 轮流授课，可以请有经验的老护士主轮流授课，可以请有经验的老护士主讲，全科医生最后答疑讲，全科医生最后答疑 有利于患者得到系统知识培训，提高有利于患者得到系统知识培训，提高自我管理能力和水平，非常受欢迎自我管理能力和水平，非常受欢迎健康教育的组织与实施 课程设置有计划 积极宣传，流程设计 门诊/社区患者“全覆盖” 邀请积极分子谈心得体会 组织烹调心得分享等患者小组活动我院的课表患者的反映我得糖尿病5年，今天才搞懂怎么吃药！如何吸引听众？ 课程内容简练 故事引路 甩包袱 互动，准备小礼品 总结提炼，容易理解记忆和操作 健身操：伸张正义患者自我管理小组的活动组织 选择要管理的重点慢性病 选择患者中的积极分子（热情，沟通，有时间） 组建患者小组和网络化组织方式 协调活动计划和内容，强调技能的提高 互动与奖励主要讨论内容 医护团队的组建 医护团队在慢性病管理的分工与合作 门诊慢性病管理流程及护士工作方式 门诊健康教育的组织与实施 案例介绍 如何保证管理质量提高工作效率案例介绍 新患者 老患者 电话随访2022-7-438糖尿病新患者的门诊管理：筛查 问题： 2型糖尿病 早期症状是什么？2022-7-439糖尿病患者的门诊管理：筛查 特别是2型糖尿病，以典型 “三多一少”发病的极少， 应想到糖尿病的症状：乏力，视力下降，反复泌尿道感染、妇科炎症、皮肤感染； 通过定期体检发现确诊。 建议临床医生对首诊患者（尤其肥胖患者）普查血糖、血压2022-7-440糖尿病患者的门诊筛查案例例1：女性68岁，反复泌尿道感染，盆腔炎，HPV阳性到妇产科诊治连续6个月，反复不愈。 偶测随机血糖，高达23mmol/L，确诊糖尿病。 经过降糖治疗3个月，妇科炎症痊愈，HPV转阴例2：男性48岁，反复皮肤疖肿，迁延不愈3个月，偶查空腹血糖14.7 mmol/L，给予降糖治疗后1个月皮肤感染愈。2022-7-441门诊管理：新病人登记与评估 第一时间：记录联系方式（Tel），健康档案建立，预约下次门诊时间（技巧？） 检查“四血一体重（血压、心率、血糖、血脂、血尿酸和体重腰围）”，检查眼底，尿微量白蛋白，来确定综合治疗方案。马上给予饮食处方和运动处方。（个体化食谱，举例1700千卡）2022-7-442门诊管理：新病人登记与评估 进行进行心血管风险的综合评估心血管风险的综合评估，分为一般管理和强化管理两，分为一般管理和强化管理两个层次：血脂异常，慢性并发症（如高血压）均为强化管个层次：血脂异常，慢性并发症（如高血压）均为强化管理理 心血管风险增加心血管风险增加注注包括：男性包括：男性5050岁，女性岁，女性6060岁合并岁合并1 1项项危险因素者：危险因素者： 心血管疾病家族史心血管疾病家族史 高血压，高血压， 吸烟，吸烟， 血脂异常血脂异常 蛋白尿（包括微量白蛋白尿）蛋白尿（包括微量白蛋白尿）。 技巧：边查边解释技巧：边查边解释2022-7-443糖尿病患者的门诊管理：心血管风险评估 评估规范管理患者的基础 评估基础上的分层管理糖尿病治疗中的个体化原则的集中体现2022-7-444糖尿病患者的门诊管理：确定个体化治疗方案 对于新诊断的中青年患者 胰岛素强化或部分替代治疗2-3月，以恢复胰腺内分泌功能 在治疗性生活方式改变前提下，甚或可以停药观察。 超早期保护胰岛功能2022-7-445糖尿病患者的门诊管理确定个体化治疗方案 对于中老年，有家族史，有冠心病缺血性脑血管病和肾脏病史者 可以先口服药物综合治疗应对心血管综合风险 降糖，降压，他汀类调脂，降血尿酸，抗血小板 谨慎确定血糖与血压达标目标，预防低血糖与低血压所诱发的心、脑、肾并发症 “走好平衡木”2022-7-446 对于肥胖等糖尿病前期患者对于肥胖等糖尿病前期患者 生活方式干预为前提 送给爱吃者：每人面前一堆粮，早吃完早拉倒，晚吃完晚拉倒 服用二甲双胍或阿卡波糖遏制病情进程速度糖尿病患者的门诊管理确定个体化治疗方案电话随访基本要求总谈话时间为总谈话时间为15到到20分钟分钟 介绍与问候语：2分钟； 了解最近病情：3分钟； 确定目前用药，是否需要加、减或调整药物：3分钟； 完成评价：5分钟； 设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见：5分钟； 预约下一次电话时间，说“再见”2分钟。主要讨论内容 医护团队的组建 医护团队在慢性病管理的分工与合作 门诊慢性病管理流程及护士工作方式 门诊健康教育的组织与实施 案例介绍 如何保证管理质量提高工作效率如何保证管理治疗与工作效率 工作痕迹管理工作痕迹管理 注意总结沟通注意总结沟通 定期如每定期如每3个月进行总结和培训个月进行总结和培训 讨论取得的进步和存在的问题讨论取得的进步和存在的问题 特别是协作方面需要改进的地方特别是协作方面需要改进的地方 学习新的管理知识和技能，以不断提高慢学习新的管理知识和技能，以不断提高慢性病防治管理效率和水平性病防治管理效率和水平高血压糖尿病社区干预活动记录单位名称单位名称建外社区卫生建外社区卫生服务中心服务中心活动时间活动时间2008-6-6活动主题活动主题全国爱眼日：预防糖尿病眼底病变和白内全国爱眼日：预防糖尿病眼底病变和白内障障活动地点活动地点授课人授课人姓名郑惠参加人群糖尿病病人，糖尿病病人，家属家属职称主治医师参加人数44人人单位华德眼科医院协助黄 萍黄 萍 吕 敏吕 敏（南郎社区）（南郎社区）活动记录与小结：在此次健康课堂上组织病人与家属学习了糖尿活动记录与小结：在此次健康课堂上组织病人与家属学习了糖尿病眼底病变的分期，发展规律，如何加强血糖控制，预防眼底病病眼底病变的分期，发展规律，如何加强血糖控制，预防眼底病变，眼底病变早期症状，为什么要激光治疗。还学习了有关白内变，眼底病变早期症状，为什么要激光治疗。还学习了有关白内障一般知识，如何注意饮食起居预防白内障等等。讲座结束后对障一般知识，如何注意饮食起居预防白内障等等。讲座结束后对部分病人提供了免费检查眼底的服务。部分病人提供了免费检查眼底的服务。小结：医护团队如何密切合作 统一培训熟悉流程和医护衔接点 明确分工，全科医生为主体 必要预演熟练基本知识 及时反馈解决存在问题 完善工作记录定期总结，不断提高效率与工作质量我们的体会 医护团队大约同时可以管理20-30位患者， 约3个月患者病情控制，也学会自我管理 病情稳定患者进入一般管理 再吸纳新患者 如此往复，一年下来循环累计能有150200人医护团队有力量！谢谢分享！