ICU诊疗技术护理常规.ppt

人工气道护理人工气道护理 1 1预防人工气道导管的意外脱出预防人工气道导管的意外脱出 （1）妥善固定气管插管和气管切开导管，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。 （2）保持病人的脸部清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。 （3）每日检查气管插管的深度，以防导管脱出或过深进入一侧肺内。 （4）对于烦躁或意识不清的病人，适当应用约束带约束病人双手，以防病人自行拔管，同时应遵医嘱适当应用镇静剂。 （5）通气机管道的固定应留出病人活动的范围，防止病人翻身时将通气机管道牵拉而脱出。 人工气道护理人工气道护理 2 2人工气道的湿化 建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，做好气道湿化是所做好气道湿化是所有人工气道护理的关键有人工气道护理的关键。 （1）保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。 （2）机械通气时将通气机的温湿化器打开，使吸入气温度保持在3236，并注意及时添加无菌蒸馏水。 （3）为病人做雾化吸入：可根据病情需要加入地塞米松、沐舒坦、支气管扩张剂等药物，以利痰液排除和降低气道阻力。 人工气道护理人工气道护理（4）持续或间断气管内滴药：滴入液可以是生理盐水（单纯气道湿化用）或5%碳酸氢钠（预防和控制肺部真菌感染用）。可间断滴入，或连接输液器持续缓慢注入。 （5）气道冲洗：应用2%碳酸氢钠或生理盐水，每次吸痰前抽取25ml注入气道，注入后给予吸痰和拍背，使冲洗液和粘痰混合震动后利于吸出 3 3预防和控制肺部感染预防和控制肺部感染 （1）与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作。 （2）及时彻底清除气道内分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。（3）为防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部扣击、刺激咳嗽等物理, 治疗方法。 （4）机械通气病人，温湿化器及呼吸管路按时更换、消毒。人工气道护理人工气道护理（5 5）正确的吸痰方法：正确的吸痰方法：吸痰前后注意听诊肺部呼吸音；机械通气的病人吸痰前应吸入100%氧气1-2分钟，以提供一定的氧储备，不至于造成缺氧，吸痰后逐渐降低氧浓度至吸痰前水平；吸痰前应将吸痰管尾端反折，待吸痰管完全放入插管远端后再建立负压旋转吸痰管吸痰，一次吸痰时间不要超过15秒；吸痰过程中要密切观察生命体征变化，一旦出现心律失常或氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰；气道内吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物，但抽吸过口、鼻腔内分泌物的吸痰管不可再次抽吸气道内的分泌物；痰液粘稠不易吸出时，应注意加强人工气道的湿化（方法同上）。 人工气道护理人工气道护理 4 4护理人员应加强与病人的交流沟通护理人员应加强与病人的交流沟通 （1）除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感。 （2）护士离开病人时，应向病人解释，并将呼叫铃放置于病人手中。 （3）经常关心询问病人，及时了解病人的不适感。 （4）采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以了解病人的想法和要求。 5 5应尽量采用高容低压套囊，应尽量采用高容低压套囊，避免过度充气，有条件者可测定囊内压，将囊内压控制在2.45kPa(18mmHg)以下为宜。进食时要充气，以防误吸返流。 人工气道护理人工气道护理 6 6拔除气管插管前后的护理拔除气管插管前后的护理 （1）拔管前应向病人解释，消除其心理负担，取得配合。 （2）为防止声门水肿，可遵医嘱静注地塞米松5mg。 （3）充分吸尽病人气道及口鼻腔的分泌物。 （4）提高吸入氧浓度，增加氧储备，并备好急救设备及插管用物，做好再插管的准备。（5）将吸痰管插入气管插管中，一边抽吸一边放掉气囊内气体，并迅速拔出气管插管。 （6）给氧，嘱病人深呼吸、咳嗽、有痰要及时咳出，必要时行雾化吸入。 （7）观察病人氧饱和度及有无声嘶、喘鸣、呼吸困难等。 人工气道护理人工气道护理 7 7拔除气管切开导管前后的护理拔除气管切开导管前后的护理 （1）拔管前，先更换小号金属导管，其内套管12小时清洗、消毒1次。 （2）2-3日后无不良反应则试行堵管。 （3）1-2日后无不良反应则可拔除导管。拔管前先清洁局部皮肤，充分吸尽气道及口鼻腔分泌物；拔管后吸尽窦道内分泌物，以无菌纱布覆盖、蝶形胶布或创可贴牵拉固定。 （4）嘱病人咳嗽时按压局部切口。 （5）切口每日换药一次，直至愈合。 机械通气护理常规机械通气护理常规 1 1将消毒备用的通气机管路、接头、湿化器等用物与通气机正确相连。 2 2连接通气机气源及电源，将模拟肺和通气机管道正确连接，开机运转，以确认通气机工作性能及运转情况无异常。 3 3婴幼儿或体重在15Kg以下的小儿病人，选择小儿通气机或具有小儿呼吸参数设定功能的通气机，并选择小儿呼吸管道。 4 4病人意识清楚，应向病人解释使用通气机的目的，以取得病人的配合。 5 5根据病人的病情、体重、性别设定通气机模式及参数（如VT、f、FiO2、I E等），开启必要的报警并调节报警参数的上下限，打开温湿化器。 机械通气护理常规机械通气护理常规 6 6使用通气机后应严密观察病人的通气或换气功能是否得到改善，监测生命体征及氧饱和度变化，并注意听诊肺部呼吸音。 7 7使用通气机或通气机参数有较大调整，都应在30分钟后做血气分析，以便了解病人的呼吸功能是否得到改善。 8 8准确、及时填写护理记录单，如生命体征、病情变化、通气机参数调整情况等。 9 9保持呼吸道通畅，注意温湿化器的湿化效果，及时为病人清除气道及口鼻腔的分泌物。 机械通气护理常规机械通气护理常规 1212通气机模式及参数的调整应经医生同意或在医生指导下进行，护士不可随意调整通气机参数。（1）间歇指令通气（IPPV）适用于病人没有自主呼吸或有较微弱的自主呼吸的病人。 （2）同步间歇指令通气（SIMV）适用于自主呼吸有改善的病人。 （3）持续气道正压通气（CPAP）适用于自主呼吸较强，预备脱机的病人。 （4）吸气压力支持通气（ASB或PSV）适用于自主呼吸较强，但潮气量不够的病人。 （5）双相气道正压通气（BiPAP）通过选择合适的参数，可适用于任何时期病人的通气。 1313加强与病人的交流沟通。（内容同人工气道护理） 机械通气护理常规机械通气护理常规 1010通气机若出现报警，应立即正确判断报警原因、及时处理、解除报警、恢复通气机正常工作。 （1）“输入氧压力过低”报警：通气机氧源未接好或中心供氧氧压过低，应调节氧压或检查氧气源是否接通无误。 （2）“气道压力过低”报警：通气机环路断开或环路漏气，应检查环路有无脱漏。 （3）“气道压力过高”报警：病人自主呼吸与通气机辅助对抗，病人有呛咳或气道梗阻，应及时吸痰，保持气道通畅或调节通气机模式参数，或者对病人适当镇静。 （4）“窒息”报警：通气机在设定时间内未感受到病人自主呼吸，检查病人有无自主呼吸，检查通气机触发灵敏度的设置参数是否过高，并根据病情更改参数设置。 1111床旁常规备简易呼吸器，以备停电、通气机故障等紧急情况下使用。 中心静脉置管护理常规中心静脉置管护理常规 1 1、概述 中心静脉置管术是监测中心静脉压及建立有效输液给药途径的方法。穿刺置管途径目前多采用经皮穿刺的方法，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉，常选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉穿刺。其中锁骨下静脉在ICU使用最多。 2 2、护理 （1）置管前的护理：1）心理护理：解释其置管的原因、方法、重要性，告知病人在置管时配合要点，消除病人的顾虑和恐惧。 2）环境准备：置管前应避免扫地和闲杂人员走动，减少环境空气污染。如果在床边，应用屏风等将病人与外界隔开。 3）皮肤护理：置管区域的皮肤用肥皂，清水擦洗干净，能下床的病人沐浴。必要时备皮、理发、洗发。 4）用物准备：静脉穿刺包（包括持针钳、1号缝线、弯盘、敷料等）一次性治疗巾、中心静脉穿刺包、局麻药（利多卡因）、10ml生理盐水一支、无菌手套、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、可来福接头（三通或者肝素帽）、肝素生理盐水、需要输注的液体一瓶、输液器一副、一次性5或10ml注射器。 中心静脉置管护理常规中心静脉置管护理常规 （2）置管时的护理： 1）体位 去枕平卧，头转向对侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一软枕，使上腔静脉充盈易于穿刺成功。 2）置管时密切配合 协助病人摆好体位，暴露穿刺部位，消毒置管区域皮肤（上自下颌缘，下至乳头平面，外侧到颈后、肩峰和腋前线，内侧齐对侧锁骨中线）。 协助术者抽吸局麻药和生理盐水，打开中心静脉穿刺包。 穿刺时，护士应严密观察病人有无病情变化，必要时适当约束病人。 准备液体及输液器，置管后接好输液器，穿刺部位再次消毒，待干后，敷贴固定。 观察输液是否通畅，局部有无肿胀。 整理床单位，协助病人取舒适体位，嘱病人翻身、活动时注意导管，防止扭曲、牵拉。 清理用物，记录置管时间。 必要时拍摄胸部X-ray片，或监测心内心电图，以确定导管位置及有无气胸等肺部并发症。 中心静脉置管护理常规中心静脉置管护理常规 3 3、导管的护理： 1）观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物及时消毒穿刺点，更换敷贴。 2）每3-7天更换一次敷贴，更换敷贴的最佳时间应视病人的情况而定，若敷贴卷边、破溃应随时更换，严格无菌操作原则。 3）每班观察导管进入深度（12-15cm，小儿5-8cm）固定导管的缝线有无松动、脱落；经常检查导管是否通畅,有无回血。防止导管扭曲、打折。 4）每6小时或12小时用肝素盐水5-10ml冲洗管道，肝素浓度10-100u/ml，儿童肝素1-10u/ml，浓度应视病人的凝血情况而定，肝素的浓度不应对病人的凝血产生影响，应为保持管道通畅的最低浓度。 5）每天更换输液管道，更换时将导管上的管夹夹闭，严防空气进入，并消毒导管接头处，连接时注意拧紧防止松脱漏液。 中心静脉置管护理常规中心静脉置管护理常规 6）在应用TPN、化疗药等高渗、高PH值、高刺激药物及输血前后都应及时冲管或者输完后更换输液器,以防堵塞。 7）严格无菌操作原则,防止感染。当病人出现寒战、高热，在排除其他部位感染的可能后，应考虑导管败血症的诊断，应及时拔除导管作血及导管尖端细菌培养。 8）如果发生堵塞,早期可抽取少量肝素盐水冲洗管道然后尽量向外吸出血栓，不可硬性向内推入，否则会导致导管破裂，而且凝固的血栓推进血管内可导致其他并发症。 9）管留置时间一般为7-14天, 当导管堵塞或感染等因素应及时拔管,拔管时要先消毒局部皮肤，拆除缝线，轻轻拔管,拔除后穿刺口局部消毒，同时应按压4-5分钟，直到止住出血，防止空气沿导管入口隧道进入，产生气栓。 4 4、中心静脉压监测时的注意事项：零点位置为腋中线第四肋间。CVP正常值为6-12cmH2O,6cmH2O表示血容量不足,12cmH2O提示可能有右心功能不全或输液过量。 中心静脉置管护理常规中心静脉置管护理常规 1）在病人使用间歇正压辅助通气呼吸时,胸内压增高,可影响CVP值。 2）病人咳嗽、咳痰、呕吐、用力、疼痛、躁动等均影响结果，需在安静10-15分钟后测量。 3）测量CVP时必须平卧,双腿伸直,病人体位变动后应及时调整零点。 4）操作时严格无菌操作，防止空气进入形成栓塞。 5）测压程序：保持病人安静平卧。停止输液，检查导管是否通畅。测零点：检查换能器位置应置于病人腋中线第四肋间水平。调零：转动换能器三通，使换能器内液体与大气相通，并与病人端隔绝，摁下监护仪上“ZERO”按钮，直至屏幕上显示为“0”。测压：转动换能器上三通，使换能器内液体与病人端相通，同时与病人隔绝，屏幕上显示为有数值M的连续波形，M即为所测CVP，单位为mmHg。恢复输液。恢复病人体位。 漂浮导管护理常规漂浮导管护理常规 1 1、概述 Swan-Ganz导管又称漂浮导管,用来监测肺动脉压力和用温度稀释法测定心排血量,是估计危重病人血管功能和血流动力学变化的主要监测手段。插管途径和方法：同中心静脉置管。 2 2、肺动脉插管测压 1）基本原理；Swan-Ganz导管插入右心房后，将气囊充气（1.5mlCO2），导管在气囊的带动下随着血液流动方向漂流到肺动脉入口处，将气囊放气，即可测得肺动脉压（PAP），将气囊充气后测得的压力即为肺动脉楔压（PAWP），近似为肺毛细血管楔压（PCWP）。 2）注意事项：每6小时或12小时用肝素盐水冲洗两个管腔，保持通畅，防止血栓形成堵塞管道。测压时，压力连接管内应该充满肝素生理盐水，无气体。换能器与腋中线第四肋间齐平，每次测压前均要再次调零。漂浮导管护理常规漂浮导管护理常规注意观察各测压波形的变化，若肺动脉压或右房压波形发生异常，应检查管腔是否通畅，如果堵塞，可先将堵塞的血块抽出，再用肝素生理盐水缓慢冲洗。记录PAP和PAWP的数据应以呼吸末为准。当呼吸波动幅度大的时候，应至少测量两个呼吸周期，然后取其平均值。注意保护导管外面的透明保护膜，以此来保持导管的无菌状态。同时要注意导管的刻度，防止导管移位，影响测量结果的准确性。严密观察心率、心律变化，注意有无心律失常的出现，及时准确记录生命体征。漂浮导管护理常规漂浮导管护理常规 3 3、温度稀释法测心排血量 1）基本原理：Swan-Ganz导管插入肺动脉后，经位于右心房的导管腔（近心端）注入冷生理盐水作为指示剂，当冷指示剂流经肺动脉时，使肺动脉一过性降低，通过位于导管远端的热敏电阻测出肺动脉内的温度变化，输入心排血量仪，描记时间温度曲线，自动计算以数字和波形显示和记录心排血量（CO）。 2）影响因素和注意事项： 指示剂温度：一般为04的冷生理盐水，室温和操作者的手部温度可影响结果的准确性，故抽取指示剂后应快速注入。 注射速度：注射速度太慢将使结果偏低或测不到CO，一般在5秒内将其快速匀速的推入。此外两次测量CO的间隔不能太短，否则会发生基线不稳定或呈负向基线。 漂浮导管护理常规漂浮导管护理常规 注射次数：用冷指示剂时两次之间需间隔70秒左右，让肺动脉血温恢复正常。一般要连续测量3次，如果数据变化很大要测量5-6次以上，以获得更准确的数据。 注射容量：最大注射容量7F导管为10ml，5F导管为5ml，容量太大使结果偏高，反之容量太少使结果偏低或测不到CO。 呼吸或肢体活动均可使CO基线波动，当呼吸困难或用正压通气时则影响更大，因此应在两次呼吸之间测量。 直接动脉血压监测护理常规直接动脉血压监测护理常规 1 1、概述 动脉穿刺置管术是危重症监护中的一项重要技术,可以连续动态监测动脉血压,及时准确反映病人的血压变化，抽取动脉血做血气分析及为其他检查采集血样。 2 2、护理 1）置管前的护理 ： 用物准备：动脉穿刺套管针一个、无菌手套、无菌巾、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、三通、肝素生理盐水、动脉测压仪及一次性测压导管、一次性10ml或20ml注射器。 环境准备：病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。病人准备：A、向病人解释置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理护理以消除病人的顾虑和恐惧。B、以穿刺部位为中心常规备皮。C、选择插管动脉:常用的插管部位有股动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉。D、桡动脉穿刺前应该常规做Allen，S试验,阴性者方可插管。 直接动脉血压监测护理常规直接动脉血压监测护理常规 2）动脉导管及测压的护理： 稀释肝素盐水持续冲洗导管，以维持导管通畅和预防血栓形成，如果无条件持续冲洗者，至少每小时要冲洗一次，导管内有回血时随时冲洗。 每次经测压管抽取动脉血后，均应快速用稀释肝素盐水冲洗导管，以防凝血。 管道内如果有血块堵塞时应立即抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉血栓。 保持测压管道通畅，妥善固定导管及延长管，防止导管受压扭曲。对于躁动的病人应该严密观察，必要时约束或镇静，防止导管或接头松脱导致大量出血。 各管道三通换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液，进行每次操作时注意严防空气进入管道，形成空气栓塞。直接动脉血压监测护理常规直接动脉血压监测护理常规 观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物时及时消毒穿刺点，更换敷贴。每3天更换一次敷贴。置管时间一般为3天，最多不超过7天，时间过长易发生感染和栓塞。 严格无菌操作原则,防止感染。当病人出现寒战、高热及时寻找感染源，必要时拔除导管作血培养。拔管后局部加压止血，压迫5分钟，无活动性出血后加压包扎30分钟。 加强置管侧肢体的观察和护理。要严密观察肢体的温度、皮肤的颜色、肢体的感觉及有无肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环，减少血栓形成。 持续监测血压，间断调零，换能器位置与零点持平，即右心房水平（腋中线第四肋间）。注意观察压力波形的变化，若监测过程中出现波形改变，应分析原因做相应的处理。 行直接动脉血压监测同时，应间断测量无创动脉血压对照，排除其它干扰因素。 直接动脉血压监测护理常规直接动脉血压监测护理常规 3 3、拔除动脉置管的护理： 病人生命体征基本稳定后，遵医嘱停止直接动脉血压监测。 股动脉、桡动脉穿刺置管拔管时，以无菌纱布按压止血510分钟后，无活动性出血者，再以绷带加压包扎，松紧以病人不感觉穿刺侧肢体麻木为准。局部穿刺点以沙袋加压固定，上肢制动2小时，下肢制动24小时，并观察穿刺侧肢体末梢循环情况。 足背动脉穿刺置管拔管后，以干棉签按压局部穿刺点至无活动性出血后，以纱布加压包扎。 结束结束