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厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.152厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.159医院感染的发生发展p免疫功能低下者的队伍日益扩大p条件致病菌感染成为主要的病原体p微生态失衡和耐药株产生p侵入性的操作增加了感染的机会p植入物、植入物的使用p厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1510医院感染的发生发展p传统上，首先把医院感染与医院医院联系起来，但是过去在医院内进行的许多诊疗活动现在诊所诊所也可以完成，所以医疗机构必须预防各种感染，主要有： 尿道插管相关感染 呼吸机相关肺炎 各种装置相关血流感染 外科切口感染 皮肤软组织感染 厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1511主要内容 医院感染的概述 基本概念基本概念 医院感染的分类 医院感染的诊断 医院感染的危险因素 医院感染的防控厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1512医院感染：指医院感染：指住院病人住院病人在在医院内医院内获得的感染获得的感染, ,包括在住院期间住院期间发生的感发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染染和在医院内获得出院后发生的感染; ;但不包括入院前已开始或入院时但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染已处于潜伏期的感染. .医院工作人员医院工作人员在在医院内医院内获得的感染也属医院感染获得的感染也属医院感染 关注人群关注人群: :住院病人和医院工作人员住院病人和医院工作人员（ 医务人员的感染由明确的原医务人员的感染由明确的原因确定是在救治病人的过程中发生的感染才列入）因确定是在救治病人的过程中发生的感染才列入） 地点界定地点界定: :医院内医院内. .包括入院时不存在包括入院时不存在, ,也不处于潜伏期也不处于潜伏期 时间界定时间界定: :住院期间住院期间. .包括医院内感染包括医院内感染, ,出院后不久发病出院后不久发病; ;不包括入院不包括入院时已处于潜伏期、入院后发病的感染时已处于潜伏期、入院后发病的感染医院感染的定义医院感染的定义厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1513医院感染与医源性感染的区别医院感染医院感染医源性感染医源性感染发生场所发生场所有住院病人有住院病人的医院的医院医疗机构、卫生保健机构医疗机构、卫生保健机构感染对象感染对象住院病人住院病人医务人员医务人员病人；接受医学服务的健康人；医务人员病人；接受医学服务的健康人；医务人员感染源感染源内源性内源性外源性外源性外源性外源性感染途径感染途径接触接触空气空气飞沫飞沫接触接触为主（多次侵入性操作；使用未完全灭菌的为主（多次侵入性操作；使用未完全灭菌的医疗器械；环境污染严重如医疗用具、空气、手；医疗器械；环境污染严重如医疗用具、空气、手；输入被污染的血及血制品；医务人员的职业暴露）输入被污染的血及血制品；医务人员的职业暴露）医源性感染定义：医源性感染定义： 指在医学服务中，因病原体传播引起的感染指在医学服务中，因病原体传播引起的感染厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1514下列情况属于医院感染：p有明确潜伏期的感染，自入院时计算起，超过超过其常规潜伏期其常规潜伏期而发生的感染。如：肺结核的潜伏期一般为如：肺结核的潜伏期一般为1 1月，故入院月，故入院1 1个月内发个月内发生的肺结核不属于医院感染生的肺结核不属于医院感染p没有明确潜伏期的感染，发生在入院在入院4848小时以小时以后者后者p病人发生的感染是上次住院期间获得的上次住院期间获得的厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1515下列情况属于医院感染：p在原有医院感染的基础上又出现其他部位新其他部位新的感染的感染（除外脓毒症的迁徙病灶） 如：如：肺炎肺炎败血症，属于医院感染；败血症，属于医院感染； 败血症败血症远隔器官或组织形成病灶，如肝、远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、肾、 盆腔等部位出现继发脓肿（迁迁徙病），盆腔等部位出现继发脓肿（迁迁徙病），不不属于属于医院感染医院感染p在已知病原体的原有感染部位又分离到新的又分离到新的病原体病原体（除外污染菌，复数菌或混合感染），属另一次医院感染厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1516下列情况属于医院感染：p住院中由于治疗措施而激活的治疗措施而激活的感染。潜在性感染激活潜在性感染激活：人体首次感染疱疹病毒、结核杆菌等，一般发病，细菌、病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。如：如：肺癌化疗患者住院2 2周后周后发生了带状疱疹，属于医院感染厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1517下列情况属于医院感染：p新生儿经产道获得经产道获得的感染单纯新生儿羊水吸入单纯新生儿羊水吸入引起的肺炎不属于医院感染，仅为创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现，但易继发感染易继发感染。如新生儿吸入性肺炎，出现体温升高、炎症吸收延体温升高、炎症吸收延迟迟等情况，则要考虑考虑为医院内肺炎 厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1518下列情况不属于医院感染：p在皮肤、粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临只有细菌定植而无临床症状或体征者床症状或体征者。n如：伤口细菌培养阳性，但无红、肿、热、痛炎症如：伤口细菌培养阳性，但无红、肿、热、痛炎症表现，考虑为细菌定植，不属于医院感染表现，考虑为细菌定植，不属于医院感染p由损伤损伤而产生的炎症或由非生物因子刺激产生非生物因子刺激产生的炎症的炎症。p婴儿经胎盘获得的感染经胎盘获得的感染，如CMV，弓形体发生在出生后48形式以内者。p患者原有的慢性感染在医院内急性发作急性发作。n如：慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等如：慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1519医院感染暴发定义p医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，在短时间内发生3例以上同种同源同种同源感染病例的现象p疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀怀疑有共同感染源或感染途径疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1520医院感染分类 内源性感染内源性感染(endogenous infections)(endogenous infections) 病原体来自病人体内或者体表的正常菌群或者条件致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为内源性感染微生物“贮藏库”。 外源性感染（外源性感染（exogenous infections)exogenous infections) 指病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1521医院感染发生的类型 散发散发：指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发病。当出现散发病例时应及时向本科室感染监控小组报告，并于24h填表报告院感科。 流行流行：指在一个医院或某一科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在统计学有显著意义。 暴发暴发：指在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1522主要内容 医院感染的概述 基本概念 医院感染的诊断医院感染的诊断 医院感染的危险因素 医院感染的防控厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1523医院感染的诊断中容易混淆的几个基本概念 炎症与感染 定植与感染厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1524炎症inflammationp具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。p血管反应是炎症过程的主要特征和防御的中心环节。p损伤与抗损伤贯穿炎症反应全过程。p炎症是最常见的病理过程，炎症是最重要的保护性反应，炎症反应对机体有不同程度的危害。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1525炎症的原因-宿主受损伤p病原体病原体Pathogenic organismsPathogenic organisms（生物性）（生物性）bacteria, mycobacteria, fungi, viruses, parasites and prionsp损伤损伤TraumaTrauma（物理，化学）（物理，化学）机械性mechanical热力thermal (e.g. burns/frostbite)放射性radiant energy电electrical化学/毒物chemical/toxicp缺血缺血IschemiaIschemia，坏死组织，坏死组织p免疫性免疫性Immunologic Immunologic (e.g. immune complex/autoantibodies)变态反应，免疫异常厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1526定植colonizationp定植：微生物在人体体内一定环境或解剖位置落脚或存活但并不引起疾病的状态。p适宜的生态空间、黏附性、繁殖性、拮抗性（主要决定于宿主正常菌群）、 易位的双相性。p正常菌群：一个宿主的个体菌群主要由原籍菌群、共生菌原籍菌群、共生菌及部分外籍菌和环境菌群及部分外籍菌和环境菌群组成。随宿主长期进化过程形成的，宿主在一定生理时期特定解剖部位特定解剖部位所定植的有益于宿主，或为宿主生存所比不可少的微生物群落称为正常菌群。它以原籍菌为主，还包括共生菌、外籍菌、环境菌群。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1527正常菌群正常菌群p正常菌群：自然界中广泛存在着大量的，多种多样的微生物。当人体免疫功能正常时，这些微生物对宿主无害，有些对人还有利，是为正常微生物群，通称正常菌群(normal flora)。p正常菌群的生理学意义：生物拮抗营养作用免疫作用抗衰老作用条件致病菌条件致病菌p正常菌群与宿主间的生态平衡在某些情况下可被打破，形成生态失调而导致疾病。原来在正常时不致病的正常菌群就成了条件致病菌。p特定条件包括：寄居部位的改变免疫功能低下菌群失调厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1528感染p病原体病原体进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过程。p是病因、宿主、环境三角的动态相持过程。p感染分类医院感染Hospital Acquired Infection ， (Hospital Infection，nosocomial infection）社区感染Community Acquired Infection医疗保健相关感染Healthcare associated infection厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1529诊断感染的步骤p定性定性：是否是感染？临床表现，WBC及N，CRP C反应蛋白/PCT降钙素原，影像学，病理学等 p定位：定位：感染部位在哪里？局部？全身？p定病原体定病原体：细菌？病毒？真菌？如何确定病原体，涂片？培养？活检？分子生物学？血清学？p是否还有其他可能p必要时咨询微生物学家、感染病医师厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1530医院感染诊断程序 确定感染确定感染（同社会性感染） 医院感染医院感染 入院至发病时间 潜伏期 与医院环境、医用设施的同源性 感染部位诊断、病原学诊断 病原体培养、特异性抗体、影像学厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1531感染的诊断诊断依据p临床资料p流行病学资料p实验室检查p症状与体征p入院至发病时间：潜潜伏期伏期p该感染的潜伏期p与医院环境、医用设施的同源性厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1532感染的诊断诊断依据p临床资料p流行病学资料p实验室检查在感染病的诊断中占有重要地位参考:p基础疾病与发病年龄、职业、季节、地区 p原发感染病史p医院感染高危因素与预防接种史厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1533感染的诊断诊断依据p临床资料p流行病学资料p实验室检查p一般检查：血、尿、粪、血液生化p病原体分离p免疫学检查p病理检查p影像学等检查（包括腔镜等）厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1534诊断医院感染的意义p及时发现和正确诊断医院感染是及时发现和正确诊断医院感染是治疗医院感染的前提治疗医院感染的前提作好医院感染监测的基本条件作好医院感染监测的基本条件医院感染暴发控制的关键暴发控制的关键厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1535重点部位感染诊断 下呼吸道感染 败血症 感染性腹泻 抗菌药物相关性腹泻 尿路感染 血管相关性感染 呼吸机相关性肺炎厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1536下呼吸道感染临床诊断临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一: 发热。 白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1537下呼吸道感染病原学诊断病原学诊断： 临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断 1经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。 3血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/ml。 5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。 6免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1538败血症临床诊断临床诊断 发热38或低体温36，可伴有寒战，并合并下列情况之一： 1有入侵门户或迁徙病灶。 2有全身中毒症状而无明显感染灶。 3有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。 4收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。病原学诊断病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1血液培养分离出病原微生物。 2血液中检测到病原体的抗原物质。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1539感染性腹泻临床诊断：临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。1.急性腹泻，粪便常规镜检白细胞10个/高倍视野。2.急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。3.急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上病原学诊断：病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1.粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。 2.常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。 3.从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。 4.从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致 说明：说明： 1.急性腹泻次数应3次/24小时。 2.应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1540抗菌药物相关性腹泻临床诊断：临床诊断：近期曾应用或正在应用曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一: 1.发热38。 2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。 3.周围血白细胞升高病原学诊断：病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断 1.大便涂片有菌群失调菌群失调或培养发现有意义的优势菌群优势菌群。 2.如情况许可时作纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。 3.细菌毒素测定证实。说明：说明： 1急性腹泻次数3次/24小时。 2应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1541软组织感染软组织感染包括软组织感染包括：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。 临床诊断临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1从感染部位引流出脓液。 2外科手术或组织病理检查证实有感染。 3患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，无其它原因解释。病原学诊断病原学诊断 临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。 1血液特异性病原体抗原检测阳性，或血清IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。 2从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1542导尿管相关尿路感染 定义定义：主要是指患者留置留置导尿管导尿管后，或者拔除导尿管4848小时内小时内发生的泌尿系统感染 临床诊断临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。 病原学诊断：病原学诊断：厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1543导尿管相关尿路感染 病原学诊断病原学诊断：符合以下条件之一：p清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml。p耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103cfu/ml。p新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。p经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1544导管相关血流感染（CRBSI）（Catheter Related Blood Stream Infection, 定义：定义：指带有血管内导管血管内导管或者拔除拔除血管内导管4848小时内小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有没有其他明确的感染源。p实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1545呼吸机相关性肺炎（VAP)Ventilator-associated pneumoniaVentilator-associated pneumonia 定义：定义：建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎发生肺炎48h48h内曾经内曾经使用人工气道进行机械通气者。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1546呼吸机相关性肺炎（VAP)Ventilator-associated pneumoniaVentilator-associated pneumonia 诊断标准诊断标准: : p使用呼吸机48 h后发病; p与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变;p肺实变体征和(或) 湿性啰音,并具有下列条件之一者: 血白细胞(WBC) 10. 0 109 /L 或 37. 5,呼吸道有脓性分泌物;起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1547手术部位感染 浅表手术切口 深部手术切口 器官（或腔隙）厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1548SkinHypodermisDeep soft tissues (fascias and muscle)Organ/spaceSuperficial incisional woundDeep incisional woundOrgan/spaceSSISSI的分类的分类厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1549SSI的感染诊断 切口浅部组织感染切口浅部组织感染： 手术后3030天以内天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮肤或者皮下组织皮下组织的感染，并符合下列条件之一： 切口浅部组织有化脓性化脓性液体。 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体病原体。 具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1550SSI的感染诊断p切口深部组织感染切口深部组织感染n无植入物者手术后3030天以内天以内、有植入物者手术后1 1年以内年以内发生的累及深部软组织累及深部软组织（如筋膜和筋膜和肌层肌层）的感染，并符合下列条件之一：从切口深部引流或穿刺出脓液脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，同时，患者具有感染的症状或者体征患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿深部组织脓肿或者其他感染证据。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1551SSI的感染诊断p器官器官/ /腔隙感染腔隙感染n无植入物者手术后3030天以内天以内、有植入物者手术后1 1年以内年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液脓液。从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病分离出致病菌菌。经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1552SSI的感染诊断p以下情况以下情况不属于不属于切口浅部组织感染切口浅部组织感染：n针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和轻微炎症和少许分泌物少许分泌物）n外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染n感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面p同时累及同时累及切口浅部浅部组织和深部深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1553感染病例报告报告步骤报告步骤报告时间和方式报告时间和方式 进入医生工作站，选中某个病人，点击院感上报的按钮 按照图中所示的操作步骤逐一填写报卡 所有信息应尽可能详细填写，入院诊断入院诊断一栏中的名称，应尽可能的采用国家标准规定的名称填写，操作完成后点击保存即可 散发病例： 24h内 HIS医生工作站感染病例报告 暴发报告 3例 立即 电话或网路厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1554厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1555点击报卡界面左下角科点击报卡界面左下角科室感染明细表，统计本室感染明细表，统计本科室感染人员明细情况科室感染人员明细情况厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1556主要内容 医院感染的概述 基本概念 医院感染的诊断 医院感染的危害医院感染的危害 医院感染的防控厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1557案例案例1 1：手术感染手术感染死死亡，俩家医院偿亡，俩家医院偿年近七旬七旬患者某年某月p10日因上腹不适到区区某医院某医院诊治，经诊断为胆囊炎、胆石症，p1515日日下午行胆囊切除术胆囊切除术，3小时后患者血压下降；p次日次日凌晨，行剖腹探查术腹探查术发现腹腔内大量凝血块及血性液体，止血处理后关腹腔;p1717日日转入市某医院市某医院，经治疗病情未见好转，一个半一个半月月后死亡死亡。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1558案例案例1 1：手术感染手术感染死死亡，俩家医院偿亡，俩家医院偿l经司法鉴定，结论经司法鉴定，结论：术后大量出血，长期卧床，术后大量出血，长期卧床，身体抵抗力下降，发生肺部感染，继发全身性身体抵抗力下降，发生肺部感染，继发全身性脓脓毒败血症而死亡毒败血症而死亡是本案的主要致死原因主要致死原因；患者术后大量出血以及患冠心病等可作为本案的辅助死因看待。l医学会鉴定医学会鉴定：认为“本病例属于二级乙等二级乙等医疗事故，区某医院区某医院承担主要责任”。市某医市某医院院“病情救治过程中医疗行为存在不足存在不足；导致患者进一步获得治愈机会丧失，参与度轻微”。l赔偿：赔偿：区某医院区某医院赔偿19万元；市某医市某医院院赔偿7万元。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1559案例2： 胆囊炎住院感染肺炎死亡胆囊炎住院感染肺炎死亡 医院判赔医院判赔2020万万元元l82岁王老太为治疗胆囊炎住进某医院神经内科神经内科，后转入普外科普外科，邻床安排李老太病情较重，行气管切开气管切开术等(有无多重耐药菌感染？），后王老太出现肺部感染，最终死亡。p普外病人住神经内科普外病人住神经内科p82岁老太太抵抗力低与存在感染的患者同室厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1560案例2： 胆囊炎住院感染肺炎死亡胆囊炎住院感染肺炎死亡 医院判赔医院判赔2020万万元元l家属质疑：p第一是不同的科室不同的科室混住，且没有进行消毒；p第二是患者家属提出异议后，医院也未给予调整病房; 这些行为违反了诊疗规范和消毒违反了诊疗规范和消毒隔离隔离规范规范。l要求：p赔偿经济损失20万余元p精神损害赔偿金50万元p还要求医院为失德行为向他们公开道歉。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1561案例2： 胆囊炎住院感染肺炎死亡胆囊炎住院感染肺炎死亡 医院判赔医院判赔2020万万元元 医院观点p医院承认承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染肺部感染。p在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内。p如果王家5兄妹认为医院违规，就应该提供证据。 法院观点：p判决医院赔偿20万余元。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1562案例3：封闭导致感染 某女, 43岁。因右肘部疼痛到某医院就诊,医院诊断为“高尔夫肘 ”,并用利多卡因加醋酸强地松龙注射液在右肱骨内髁压痛点封闭,前2次封闭症状减轻,第3次封闭后第4天,患者即出现右上臂中段红、肿、热、痛,经治医生让买点消炎药服用, 2天后,经治医生给予局部穿刺脓肿切开引流脓肿切开引流,脓腔在皮下结缔组织层。但切口愈合后右肘活动受限, 诊断:右肘关节封闭后感染,周围黏连。在省内某知名三甲医院也诊断为右肘感染切开术后右肘感染切开术后,肘功能障碍肘功能障碍。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1563案例3：封闭导致感染 患者认为：p医院的封闭过程存在问题医院的封闭过程存在问题,是造成其肘部功能障碍的主要原因,并将该医院诉讼到法院,要求赔偿。p“高尔夫肘”属于无菌性炎症无菌性炎症,一般不会形成脓腔,患者第三次封闭后便出现右上臂中段红、肿、热、痛,随即形成脓腔,只能解释为医生无菌操作不严造成。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1564案例3：封闭导致感染l汲取教训：在心理上轻视在心理上轻视p封闭一种常见治疗方法,医生基本人人都会操作,如果严格按照规定操作，一般也不会造成不良后果;p封闭操作,由于司空见惯,大多数医生对此都不会像对待大手术一样给予特别的注意,因此,操作起来也就比较随意,有时甚至会忽视忽视一些基本的操作环节,从而造成不良后果。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1565案例3：封闭导致感染汲取教训p按照医疗技术操作规范来衡量,忽视忽视无菌操作无菌操作属违规属违规行为行为; ;p从法律法律角度分析,忽视忽视无菌操作无菌操作就是没有履行就是没有履行必须的注意义务必须的注意义务, ,即存在过失,因此要对造成的后果承担相应的法律责任厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1566医院感染恶性事件频繁发生 2005年安徽宿州市立医院的眼球事件眼球事件 2006年吉林省某医院输血感染输血感染HIVHIV事件，相关人员刑事处罚 2007年，某医院手术缝合线被污染，使用同种缝合线的21例手术患者发生切口感染。 2008年深圳某医院非结核性分枝杆菌感染事件。 2009年天津蓟县妇幼保健院新生儿死亡事件。 丙肝事件： 山西太原 安徽省安庆 、淮南市、霍山县、毫州市 广东省河源市 河南永城与安徽 甘肃 、江苏 、云南、吉林 、内蒙等.厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1567丙肝医源性传播仍时有发生全国的形势如何？厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1568医院感染恶性事件频繁发生 2009年广东省汕头某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口切口感染 2010年某医院因输血感染艾滋病艾滋病事件 2013年辽宁省丹东东港市丙肝丙肝感染事件 厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1569关于辽宁省丹东东港市丙肝丙肝感染事件 东港医保门诊部(全民所有制非营利性)违法违法将外外科科(静脉曲张、疝气治疗)承包给个人（薛某和范某夫妇）经营; 2012年10月22日, 开始在东港医保门诊部开展“微创介入溶栓通脉疗法微创介入溶栓通脉疗法”治疗静脉曲张； 2012.10.222013.1.28共治疗120名静脉曲张患者，经检测,其中共有99人确诊感染丙肝病毒感染丙肝病毒厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.15702013年2月25日卫生部办公厅文件 卫办医管发【2013】16号 关于辽宁省丹东东港市丙肝丙肝感染事件的通报通报p 卫生部专家组判定判定,此次丙肝感染事件是一起因严重违反严重违反诊疗规范和操作规程诊疗规范和操作规程造成的重大群体性重大群体性医院感染医院感染责任责任事故事故. 厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.15712013年2月25日卫生部办公厅文件 卫办医管发【2013】16号 该事件暴露出以下主要问题该事件暴露出以下主要问题 ：p违法出租承包违法出租承包科室, 医院感染管理制度不健全,执行不到位,对医务人员医疗行为缺乏有效管理;p事故直接责任人无基本的无菌操作意识和医院无基本的无菌操作意识和医院感染控制知识感染控制知识,违反相关诊疗常规和技术操作规违反相关诊疗常规和技术操作规范范,未执行医院感染控制的各项制度措施;p相关部门监管不力监管不力;p擅自发布违法医疗广告违法医疗广告.厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.15722013年2月25日卫生部办公厅文件 卫办医管发【2013】16号 处理：处理：p事故直接责任人直接责任人因涉嫌刑事犯罪,已被司法机关立案;p东港医保门诊部主任门诊部主任免职接受调查, p东港市卫生局卫生局主管局长、社保局社保局局长、有线电视台电视台主管领导停职接受调查.72厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1573感染的危害-双刃剑！ 医院p增加平均住院日p医疗资源的浪费p影响医疗安全和医疗质量p信任度,名誉受损p赔偿p. 患者p住院天数延长p医疗费用增加p多重耐药菌株的出现p加重病情、增加病人痛苦p医疗救治失败p增加病死率p医院医院患患者者厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1574医院感染管理l医院感染三要素：传染源、传播途径、易感人群。l危险因素：呼吸机、气管切开、导尿管、手术、穿刺、引流管、放化疗、使用免疫抑制剂、激素等。l重点部门：手术室、供应室、ICU、新生儿科、产房、感染性疾病科感染性疾病科等。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1575传播途径传播途径易感人群易感人群感染源感染源医院感染的三要素医院感染的三要素(感染链感染链)厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1576感染源来自哪里？厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1577感染途径 接触p直接：最常见患者或医务人员直接与感染源接触而感染。不通过外界环境，系病人间交往而获得，如MDROp间接：病原体污染了医疗设备和病人用具，通过接触这些物品所造成的传播；多重耐药株通过污染的手直接传播到其他病人；通过污染的器械和物品间接在病人间传播。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1578感染途径 消化道 常见感染： 甲型病毒性肝炎 感染性腹泻 鼠伤寒沙门菌感染 直接或间接接触接触污染物污染物经粪口传播厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1579感染途径 呼吸道：飞沫和空气呼吸道：飞沫和空气p通过病人所呼出的带有病原体的飞沫，近距离的传播给其他患者和医务人员，如呼吸道合胞病毒感染呼吸道合胞病毒感染p通过空气播散的病原体，可远距离传播，如分支杆分支杆菌感染菌感染p医院中常见的医源性呼吸道感染的传播因素：如超声雾化治疗、氧气湿化瓶的污染、实验室操作等造成污染气溶胶的吸入而感染；p空调系统军团菌污染等厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1580感染途径 血液血液/ /体液：体液：p血液和血液制品含病原体，通过输血、血制品或血与污染的血接触引起感染p常见感染：乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒巨细胞病毒艾滋病病毒.厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1581感染途径 医疗器械和设备医疗器械和设备 内镜 各种导管 侵入性操作 内源性： 外源性： 侵入性操作即可带入外源性外源性感染；又可将自身细菌带到另外部位，如支气管镜检查可将上呼吸道细菌到下呼吸道造成内源性内源性感染接触接触传播血液血液/ /体液体液传播厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1582感染途径 垂直传播垂直传播 通过胎盘胎盘屏障，如巨细胞病毒、风疹病毒，从母体传播给胎儿 产程中新生儿通过吸入阴道分泌物或产伤致母婴传播（经产道经产道） 哺乳厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1583易感人群 免疫力低下免疫力低下p新生儿p高龄p糖尿病、肝硬化、肿瘤p接受化疗、放疗、糖皮质激素类治疗p接受了抗菌药物治疗，造成体内微生态失衡p营养不良p白细胞减少p烧伤等。 侵入性操作侵入性操作p各种插管尿管血管置管（动脉、静脉）气管插管/切开p注射p手术p内镜诊疗操作等 皮肤、黏膜屏障破坏皮肤、黏膜屏障破坏厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1584主要内容 医院感染的概述 基本概念 医院感染的诊断 医院感染的危害 医院感染的防控医院感染的防控厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1585传播途径传播途径易感人群易感人群感染源感染源医院感染预防与控制医院感染预防与控制厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1586医院感染预防与控制医院感染预防与控制厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1587患者安置 普通病区普通病区： 感染患者与非感染患者宜宜分室安置 受条件限制的医院， 同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于大于0.8m 0.8m 。 病情较重的患者宜宜单人间安置。 病室床位数单排不应超过3床; 双排不应超过6床。 急诊科：急诊科： 急诊观察室床间距应不小于1.2m1.2m。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1588患者安置 呼吸道传染病：呼吸道传染病： 不同种类传染病患者应分室安置。 疑似患者应单独安置。 受条件限制的医院，同种疾病患者可安置于一室，两病床之间距离不少于1.1m1.1m。 感染性疾病病区：感染性疾病病区： 不同种类的感染性疾病患者应分室安置; 每间病室不应超过4 4人人，病床间距应不少于1.1m1.1m。厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1589医务人员、陪护探视者管理 医务人员 严格遵守各区域的管理制度 衣着规范 自觉遵守各种操作规程 无菌操作 精湛的技术 标准预防 手卫生 . 陪护、探视者管理 宣传教育 手卫生 呼吸道卫生厚 德 博 爱 精 医 卓 越2015.11.1590环境管理 医院区域化分：医院区域化分： 根据患者获得感染危险性的程度划分为根据患者获得感染危