PICC置管操作流程.ppt

PICC的定义的定义n全称：外周静脉置入中心静脉导管n是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。适应症适应症n须长期静脉输液、化疗、胃肠外营养、输注刺激外周血管的药物、缺乏外周静脉通道、家庭病床的病人及早产儿n注意：由于血和血制品黏度较大，常规抽取血标本或输血时，建议采用4Fr以上的导管，以防溶血禁忌症禁忌症n肘部静脉血管条件差n穿刺部位有感染、瘢痕或损伤n乳腺癌术后患侧上肢n对导管材料有过敏史操作前准备操作前准备n医生下医嘱，操作者初步评估血管情况n开展穿刺前病人教育：向患者讲明置PICC导管的意义、用途、注意事项，并简单介绍操作程序。随时准备回答患者提出的疑问，同时做好心理指导，避免紧张n病人签署知情同意书选择导管选择导管n根据病人的经济水平，用药方案，血管情况选择导管。n在输液流速允许的情况下，应尽量选择在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号的，管腔最少的导管。最小最细型号的，管腔最少的导管。因为较粗的导管易引起周围血液动力学改变而增加置入后并发症，增加静脉炎或血管阻塞的可能。n健康的静脉一般是可容纳较细的导管的。备物备物nPICC穿刺包一个（含PICC导管一条，穿刺导入针一个） 、10ml注射器2支、肝素帽或无针正压接头1个、无菌无粉手套1副、0.9%生理盐水100ml的1袋、肝素盐水适量（成人为100u/ml生理盐水、儿童为10u/ml生理盐水）、穿刺术包一个（镊子1把、孔巾1块、治疗巾2-3块、无菌敷贴1块、胶布纱布若干）止血带、消毒棉签、消毒剂、一次性隔离衣备物备物n注意：BD导管包内有软尺，其他导管需另备软尺，巴德三向瓣膜管需备无菌剪刀一把病人及环境准备病人及环境准备n穿宽松的上衣，上厕所排空大小便。n若患者四肢发凉可用热毛巾敷上臂以助血管扩张n彻底清洗术肢，必要时先行沐浴。n环境要减少人员走动，尽量在治疗室单独进行。操作者准备操作者准备n洗手、戴口罩、戴一次性手术帽（无菌操作前穿一次性隔离衣）n再次做好病人及家属的解释工作选择静脉选择静脉： n患者平卧，上肢外展与躯干成90度，在预穿刺的部位以上扎止血带评估病人的血管情况。n首选右上肢的贵要静脉，次选肘正中静首选右上肢的贵要静脉，次选肘正中静脉，第三选择是头静脉脉，第三选择是头静脉选择静脉选择静脉n贵要静脉：90%的PICC导管放置于此，因其血管粗直、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉达上腔静脉。n肘正中静脉：其位于肘窝前连接头静脉和贵要静脉，血管粗直，但静脉瓣较多，分支因人而异，个体差异大，当肘正中静脉加入贵要静脉形成最直接的途径达上腔静脉时可作为首选。选择静脉选择静脉 n头静脉：其血管前粗后细且高低起伏，在锁骨下方汇入腋静脉，因进入腋静脉时有较大的角度，导管易反折于腋静脉，所以10%的患者经头静脉穿刺时不能顺利进入腋静脉，引起进管困难或导管易位。选择静脉选择静脉n注意应尽可能避免接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患肢。n既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选。n一般不选择下肢静脉穿刺，以免静脉栓塞和血栓性静脉炎的危险。选择穿刺点选择穿刺点n穿刺点常规首选肘窝区肘下两横指处穿刺点常规首选肘窝区肘下两横指处n如果进针位置过下，血管相对较细易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而出现并发症n进针位置过上易损伤淋巴系统或神经系统n且上臂静脉瓣较多也不宜作穿刺点。 测量长度测量长度n测量时上肢外展90度n预计导管尖端位于上腔静脉：从预穿刺从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第二、三肋间二、三肋间n预计导管尖端位于锁骨下静脉：从预穿刺点沿静脉至胸骨切迹再减去2cm。此方法肿瘤化疗者不宜测量长度测量长度n注意：外臂的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。如导管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤、心包填塞等测量长度测量长度n美国FDA于1989年发布的有关中心静脉置管的指南中明确指出：导管尖端进入右心房可能致猝死,任何中心静脉留置导管的尖端均不得位于心脏或存在可能进入心脏的风险。 测臂围测臂围n于肘上9cm处测量臂围n用于监测可能发生的并发症如：渗漏、栓塞等n新生儿及小儿应测量双臂臂围建立无菌区建立无菌区n打开PICC无菌包，穿无菌隔离衣，戴无菌手套n应用无菌技术准备肝素帽、抽吸生理盐水n嘱病人抬手，将第一块治疗巾垫于病人准备插管的手臂下n让病人手臂外展90度放在治疗巾上 穿刺点消毒穿刺点消毒n按无菌原则用酒精和碘伏各消毒穿刺点3次，范围应达10cm10cm以上，待其自然干燥n更换手套n铺孔巾于穿刺部位上,铺第二块治疗巾扩大无菌区n注意铺巾时已戴手套的手勿触及病人未消毒的手臂或床单预冲导管、撤导丝预冲导管、撤导丝n用吸有生理盐水的注射器连接“T”型管并冲洗导管，润滑亲水性导丝n剥开导管保护套至预计长度n撤出导丝至比预计长度少1cm处按预计长度修剪导管按预计长度修剪导管n将PICC导管插入相应型号的切割孔中n切割器的两侧边缘对应的刻度都与预计长度相距0.5cm时进行切割n注意：剪切导管时不要切到导丝，以免损坏导管伤害病人n巴德三向瓣膜管插后再修剪 穿刺穿刺n让助手在上臂扎止血带使静脉充盈n握住回血腔的两侧将保护套从穿刺针上去掉，活动套管n以15到30度角实施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再进少许，以确保导引套管的尖端也处于静脉内，再将外套管送入少许穿刺穿刺n注意：BD导管穿刺时不要按压导入针上方的白色针尖保护按钮，如穿刺不成功不可将穿刺针再穿入导引套管，否则将导致套管断裂或裂成两半从导引套管内取出穿刺针从导引套管内取出穿刺针 松开止血带，用左手食指固定导引套管避免移位，中指压在套管尖端所在的血管上以减少血液流出 按住白色的针尖保护按钮，确认穿刺针回缩至针尖保护套中再放入指定的锐器盒置入置入PICC导管导管n用镊子轻轻夹住导管（或用手轻捏导管保护套），将导管从“漏斗型”导入鞘末端逐渐送入静脉n当导管进到肩部时，让病人将头转向穿刺侧，下颌靠肩，以防导管进入颈静脉。n达到预计长度时可将头转回来置入置入PICC导管导管n将BD导管置入预计刻度（即针口处为0刻度）n注意：不要用镊子过紧夹持导管，以免损坏导管；送管时用力要均匀、缓慢，禁止用暴力置入导管。退出并撤离导引套管退出并撤离导引套管n将BD导管送入至离0刻度10到15cm（巴德管和贝朗管送至预计刻度 ）时，用左手指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出导引套管，使其远离穿刺部位n撕开并撤离导引套管(巴德三向瓣膜管不用撕直接退出就行) 退出并撤离导引套管退出并撤离导引套管n注意：移去导引套管时要固定好PICC导管,以防脱出移去导引钢丝移去导引钢丝n一手固定导管圆盘，一手移去导丝n注意：移去导丝时动作要轻柔、缓慢。抽吸与封管抽吸与封管n用生理盐水注射器抽吸回血并注入生理盐水，确认通畅后连接肝素帽，用肝素盐水正压封管n注意：10ml以下的注射器可能造成高压而使导管破裂，建议使用10ml及以上的注射器清理穿刺点清理穿刺点n撕开孔巾上方充分暴露肘部，用消毒棉签清理穿刺点周围皮肤，必要时涂以皮肤保护剂（注意不能触及穿刺点）固定导管，覆盖无菌敷料固定导管，覆盖无菌敷料n将体外导管放置呈“S”形弯曲，BD管在圆盘上（巴德管在连接器上）贴一胶布n在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，注意不要盖住穿刺点n覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐（巴德管与兰色接头平齐） 固定导管，覆盖无菌敷料固定导管，覆盖无菌敷料n第二块胶布在圆盘远侧交叉固定导管n第三胶布再固定圆盘，写上日期时间n固定外露的延长管使病人舒适n注意：禁止在导管上贴胶布，容易危及导管强度和导管的完整整理用物整理用物n整理床单位，使病人舒适n将垃圾分类放置通过通过X线拍片确定导管位置线拍片确定导管位置n导管末端应位于上腔静脉的中上段为宜，解剖位置在第四到第六胸椎水平n注意：在没有经过X线验证导管尖端位置前，不得轻易使用此导管穿刺后病人教育穿刺后病人教育n穿刺后24小时内伤口停止渗血前，减少穿刺上肢的活动，可适当做握拳松指动作n穿刺侧上肢的日常生活如：吃饭，洗漱，更衣等不受影响n置管后置管侧上肢避免提重或做剧烈的运动穿刺后病人教育穿刺后病人教育n出现以下情况应及时通知护士： 手臂出现红肿热痛活动障碍；伤口渗血渗液较多或有红肿，化脓；敷料污染潮湿或脱落；导管渗水，脱出或打折 告诉患者置管后如无输液每周得上医院冲管换药一到两次 ，发现贴膜被污染，潮湿，脱落或危及导管时应随时更换 穿刺后记录穿刺后记录n患者姓名：性别：年龄： 科室：n臂围： 诊断： 住院号：置入导管的名称： 型号： 编号： 置入长度： 所穿刺静脉名称：n继往有无穿刺置管史 次数： 部位： 本次 次穿刺后成功，术中渗血约 ml，术后有无止血措施： 效果： 穿刺周围皮肤情况：nX线片示导管末端位置：拔管日期：原因：n穿刺者姓名： 穿刺日期： 时间：穿刺时的注意事项穿刺时的注意事项n穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺n作好解释工作，使病人放松，确保穿刺时静脉处于最佳状态n穿刺进针角度约为15到30度，见回血后降低角度进针少许，再送导引套管n避免穿刺过深而伤及神经n避免穿刺入动脉，尤其是幼儿穿刺时的注意事项穿刺时的注意事项n穿刺时避免损伤静脉内膜/外膜，以免发生机械性静脉炎或渗漏n退出针芯前，务必先松止血带，在套管上方加压后再撤出针芯n有出血倾向的患者要注意加压止血n对免疫力低下的患者应严密观察穿刺时并发症发生原因及处理穿刺时并发症发生原因及处理n送管困难： 症状：阻力感，无法送管，导管皱起或蛇样弯曲 原因：选择的血管小；血管的静脉瓣多；静脉疤痕；静脉硬化；静脉分叉；送管速度过快；病人过度紧张至静脉痉挛；病人体位不当；当选择头静脉穿刺导管进入上腔静脉时易出现导管易位或送管困难等穿刺时并发症发生原因及处理穿刺时并发症发生原因及处理n处理：送管速度不宜过快，可暂停片刻使患者尽量放松；调整位置；嘱病人做握拳送拳动作；调整导丝或撤出导丝；选择粗直及静脉瓣少的血管穿刺；尽量不要在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血带后送管；一边推注生理盐水一边送管；热敷穿刺时并发症发生原因及处理穿刺时并发症发生原因及处理n导管易位： 症状：阻力感，病人不适，导管可有弯曲打折，无法抽到回血 原因 ：异常静脉解剖；继往有手术史或外伤史；病人体位不当；测量误差；在头静脉穿刺穿刺时并发症发生原因及处理穿刺时并发症发生原因及处理n预防：摆好病人的体位再进行穿刺；阻断颈内静脉的方法（当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩）；准确测量；准确修剪；抽回血n处理：尽量避免在头静脉穿刺；如导管易位入颈静脉，可用5到10毫升生理盐水快速冲管；改变体位；给予时间通过重力自然下降；照片确认；重新定位穿刺时并发症发生原因及处理穿刺时并发症发生原因及处理n渗血，水肿： 症状：穿刺点渗血，剧痛，红肿，麻木，皮肤冷有斑纹 原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向；穿刺部位活动过度 预防：了解用药史及实验室结果；熟练穿刺技术 处理：加压止血；避免过度活动；停服抗凝剂，必要时予止血剂穿刺时并发症发生原因及处理穿刺时并发症发生原因及处理n误伤动脉：n症状：血液颜色鲜艳，回血呈冲击状，推入有阻力感等原因：辨认动脉失误；穿刺过深误入动脉预防：识别动脉，穿刺不宜过深处理：立即拔除，加压包扎止血穿刺时并发症发生原因及处理穿刺时并发症发生原因及处理n导丝拔除困难：原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；未预冲导管处理：保持好穿刺时的体位；不得强行送管，如遇阻力，暂停数分钟后再轻轻拔出导丝，穿刺前用盐水冲管穿刺时并发症发生原因及处理穿刺时并发症发生原因及处理n心律失常：原因：导管尖端位置过深刺激上腔静脉丛；病人体位改变或测量静脉长度不准处理：准确测量静脉长度，避免导管插入过长；导管退出少许穿刺时并发症发生原因及处理穿刺时并发症发生原因及处理n刺激神经：原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经处理：避免穿刺过深，避免在静脉瓣处进针