《广东省建筑施工安全管理资料统一用表_(2021版).docx

安全管理工 程 项 目 基 本 情 况5工程概况表001GDAQ20101工 程 名 称工程工 程 地 点××市××区××路××号建 筑 面 积（）40000层数 / 幢数、 建筑物总高(m)20层/1幢/60m结 构 类 型框剪结构工程总造价（万元）36000施工许可证号 及发证机关××××/××建设 局施工企业安全 生产许可证号××××开 工 日 期20××年×月×日计划竣工日期20××年×月×日实际竣工日期20××年×月×日单 位 名 称主要负责人联系电话（办公、手机）建设单位××置业有限公司赵××158×××8893勘察单位××勘测设计研究院张××138×××6698设计单位××建筑设计有限公司李××139×××8828施工单位××建设集团有限公司陈××136×××5569监理单位××工程监理有限公司孔××137×××6320主 要 安 全 管 理 人 员 姓 名证 书 编 号联 系 电 话项目负责人陈×××××136×××5569专职安全员白×××××186×××9632总 监 理 工 程 师孔×××××137×××6320专业监理 工 程 师张×××××182×××8620注：本表由施工单位项目部负责整理登记，交各有关单位一份。项目负责人和专职安全员证书编号为安全生产 考核证书编号。项目部安全管理组织机构网络图001GDAQ20102工程名称： 工程施工单位： ××建设集团有限公司项目经理王××生产经理（执行经理）戴××总工程师（项目技术负责人）吴××工程部步××王××白××技术部于××杨××设备管理部焦××物资部柯×× 质检部谢××季××商务部洪×× 李××安全生产 监督部白××戴××土建分包A1，A2，A3.机电分包B1，B2，B3.劳务分包C1，C2，C3. 注：各项目可根据单位实际情况增减职务及管理部门，“×”处根据实际情况填写相关人员名称，履行施工 总承包合同的项目可参考上述组织架构进行细化。项目管理人员登记表 工程名称： 工程施工单位：××建设集团有限公司001GDAQ20103序号姓 名性别年龄学历专 业岗 位 职 务职称/执业资格1王××男46本科土木工程项目经理高级工程师2戴××男42本科土木工程生产经理高级工程师3吴××男38本科土木工程项目技术负责人中级工程师4步××男33本科土木工程施工员中级工程师5王××男28本科土木工程施工员助理工程师6林××女30专科建筑工程管理资料员助理工程师7谢××男36专科土木工程质量员助理工程师8白××男35专科土木工程安全员助理工程师填表人(签名)：手签审核人(签名)：手签20××年×月×日项目安全生产管理人员登记表001GDAQ20104 工程名称： 工程施工单位： ××建设集团有限公司序 号姓 名职 务安 全 生 产 考 核 证 书所属单位名称证书编号发证机关发证日期有效期1王××项目经理×××××市建委20××年×月×日3年××建设集团有限公司2戴××生产经理×××××市建委20××年×月×日3年××建设集团有限公司3步××施工员×××××市建委20××年×月×日3年××建设集团有限公司4白××安全员×××××市建委20××年×月×日3年××建设集团有限公司项目负责人(签名)：手签填表人(签名)：手签20××年×月×日 注：1.项目安全生产管理人员主要包括：施工单位/专业分包/劳务分包项目负责人、（施工单位/专业分包/劳务 分包）安全管理人员； 2.所有项目安全生产管理人员的证件复印附在此表后面。实名制管理登记表001GDAQ2010715工程名称： 工程施工单位： ××建设集团有限公司班组： 木工序号姓 名性别证件编号进场时间退场时间所属单位工种1王××男×××20××年×月×日××建设集团有限 公司木工2袁××男×××20××年×月×日××建设集团有限 公司木工3祁××男×××20××年×月×日××建设集团有限 公司木工4白××男×××20××年×月×日××建设集团有限 公司木工5封××男×××20××年×月×日××建设集团有限 公司木工填表人(签名)：手签20××年×月×日施工单位安全生产管理人员签名笔迹备查表001GDAQ20108 工程名称：工程单 位 名 称××建设集团有限公司法 定 代 表 人（签名）手签单位分管安全 生产负责人（签名）手签单位技术负责人（签名）手签项目负责人（签名）手签项目技术负责人（签名）手签专职安全员（签名）手签专职安全员（签名）手签专职安全员（签名）手签专职安全员（签名）手签专职安全员（签名）手签声明：1.以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。 2.本表适用于施工单位、专业分包单位等。（公章）20××年×月×日绿色施工安全防护措施费用投入计划表001GDAQ20109 工程名称： 工程施工单位： ××建设集团有限公司类别项目名称计划投入时间（月份） 费用单位（元）合计12.12绿 色 施 工绿色施工管理100010009000100012000环境保护100010009000100012000节能与能源利用100010009000100012000节材与材料资源利用100010009000100012000节水与水资源利用100010009000100012000节地与施工用地保护100010009000100012000发展绿色施工“四新”技术100010009000100012000临 时 设 施施工现场办公生活设施100010009000100012000施工现场临时用电100010009000100012000施工现场临时用水设施100010009000100012000施工现场临时设施维护及拆除100010009000100012000安 全 施 工临边洞口交叉高作业防护100010009000100012000保健急救措施100010009000100012000安全检测费用100010009000100012000施工机具防护100010009000100012000用工实名管理10000其 他合计190000专业监理工程师（签名）：填表人(签名)：手签项目负责人（签名）：手签手签20××年×月×日注：绿色施工安全防护措施项目费可参考附录的绿色施工安全防护措施项目费工作内容构成表进行计算费用。17绿色施工安全防护措施费用实施登记表001GDAQ20110 工程名称： 工程施工单位： ××建设集团有限公司类别项目名称投入时间（月份） 费用单位（元）合计12.12绿 色 施 工绿色施工管理80080072008009600环境保护80080072008009600节能与能源利用80080072008009600节材与材料资源利用80080072008009600节水与水资源利用80080072008009600节地与施工用地保护80080072008009600发展绿色施工“四新”技术80080072008009600临 时 设 施施工现场办公生活设施80080072008009600施工现场临时用电80080072008009600施工现场临时用水设施80080072008009600施工现场临时设施维护及拆除80080072008009600安 全 施 工临边洞口交叉高作业防护80080072008009600保健急救措施80080072008009600安全检测费用80080072008009600施工机具防护80080072008009600用工实名管理8000其 他合计152000专业分包单位进场登记表001GDAQ20111工程名称： 工程施工单位：××建设集团有限公司序号专业分包单位名称承包工程范围营业执照施工资质 及等级安全生产 许可证号项目负责人专职安全员进场时间1××地基与基础工程有限公司桩基×××专业承包一 级×××焦××季××20××年×月×日填表人(签名)：手签20××年×月×日注：登记表后附相关资质文件。18危险性较大分部分项工程汇总表（编制安全专项施工方案）001GDAQ20114注：含有的打“”，没有的打“×”，由施工单位填写，监理单位和建设单位确认。20序号分部分项工 程 范 围是否含有1基坑工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建（构）筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程×2模板工程及 支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程×混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m2及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件 的混凝土模板支撑工程承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系×3起重吊装及起重 机械安装拆卸 工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械安装和拆卸工程起重机械的基础和附着工程4脚手架工程搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）附着式升降脚手架工程悬挑式脚手架工程高处作业吊篮卸料平台、操作平台工程异型脚手架工程×5拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通信设施或其他建（构）筑物安全的拆除工程×6暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室等工程×7结建式人防工程结构工程的模板工程（支撑）；孔口防护工程的门框墙制作（门框采用起重机械进 行吊装）、防护门（防护密闭门、密闭门）吊装8其他危险性 较大的工程建筑幕墙安装工程钢结构、网架和索膜结构安装工程×人工挖孔桩工程×水下作业工程×装配式建筑混凝土预制构件安装工程×采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及 地方技术标准的分部分项工程×建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其委托的 安全监督机构认定为危险性较大分部分项工程×工程名称： 工程 施工单位： ××建设集团有限公司监理单位： ××工程监理有限公司 施工单位（公章）：监理单位项目部（盖章）： 项目负责人（签名）：手签总监理工程师（签名并加盖注册章）：企业技术负责人（签名）：手签建设单位项目负责人（签名）：手签 手签20××年×月×日超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表（编制安全专项施工方案并组织专家论证）001GDAQ20115序号分部分项工 程 范 围是否含有1深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑物）安全的基坑（槽）的土方开挖、高边坡、支护、降水工程×2模板工程及 支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程×混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；或搭设跨度18m及以上；或施工总荷 载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m2及以上承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN以上×3起重吊装及起重 机械安装拆卸 工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程×起重量300kN及以上，或搭设高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的 起重机械安装和拆卸工程×发生严重变形或事故的起重机械的拆除工程×采用高承台、钢结构平台、利用原有建筑结构的特殊基础工程；附着距离达1.5 倍制造商的设计最大值、附着杆数量少于制造商的设计数量、附着杆均位于垂直 附着面中心线的同一侧的起重机械附着工程，以及附着杆与垂直附着面中心线之 间的夹角小于15°或大于65°的塔式起重机附着工程×4脚手架工程搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度在150m及以上附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程×分段架体搭设高度20m及以上的悬挑式脚手架工程×作业面异形、复杂的或无法按产品说明书要求安装的高处作业吊篮工程×5拆除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩 散、易燃易爆事故发生的特殊建（构）筑物，以及周边环境复杂的拆除工程×文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程×6暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室等工程×7其他危险性 较大的工程施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度60m及以上的网架和索膜结构安装工程×开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程×水下作业工程×重量1000kN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺×采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业 及地方技术标准的分部分项工程×建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其委托 的安全监督机构认定为超过一定规模的危险性较大的分部分项工程×工程名称： 工程 施工单位： ××建设集团有限公司监理单位： ××工程监理有限公司 施工单位（公章）：监理单位项目部（盖章）：项目负责人（签名）：手签总监理工程师（签名并加盖注册章）：企业技术负责人（签名）：手签建设单位项目负责人（签名）：手签 手签20××年×月×日安全管理安 全 生 产 责 任 制 度73安全管理安 全 生 产 责 任 制 度 考 核项目部各级人员岗位安全责任书（无 表 式）001GDAQ20201工程名称： 工程 1.此责任书由公司（分公司）与项目负责人签订；项目负责人与项目部其他人员签订。 2.项目部各级人员包括但不限于以下人员：项目负责人、项目技术负责人、专职安全员、施工员、质量员、 材料员、班组长、专业分包单位负责人等。安全生产责任制考核汇总表（ 20×× 年）001GDAQ20202 工程名称： 工程施工单位： ××建设集团有限公司序 号部门（班组）或人员考核结果总 评备 注一 月二 月三 月四 月五 月六 月七 月八 月九 月十 月十 一 月十 二 月1工程部合格2技术部合格3设备管理部合格4安全生产监督部合格5质检部合格填表人（签名）：手签20××年×月×日注：考核结果分为合格（打“”）和不合格（打“×”）。管理人员安全生产责任制考核表001 GDAQ20203工程名称：工程施工单位： ××建设集团有限公司部门工程部考核日期20××年×月×日考核时段20××年×月序 号姓 名职 务考核结果被考核人签名备 注合 格不 合 格1步×× 施工员步××考核单位(盖章)：考核负责人(签名)：手签填表人(签名)： 手签20××年×月×日 注：1.考核结果在合格、不合格栏内打“”； 2.考核不合格的主要原因，填写在备注栏。安全生产责任制班组（部门）考核表001 GDAQ20204工程名称： 工程施工单位： ××建设集团有限公司序 号部 门 或 班 组工 种考核日期20××年×月×日考核时段20××年×月考核结果被考核部门或班 组负责人签名备 注合 格不 合 格1安全生产监督部/白××2木工班木工宋××3钢筋班钢筋工焦××4架子班架子工杨×× 考核单位(盖章)： 考核负责人(签名)：手签 填表人(签名)：手签20××年×月×日 注：1.考核结果在合格、不合格栏内打“”； 2.考核不合格的主要原因，填写在备注栏。安全生产管理目标考核表(20×× 年×月)001GDAQ20205工程名称： 工程考核单位：××建设集团有限公司序 号被考核班 组、部门、 责任人伤亡控制指标安全达标文明施工目标隐患治理目标考核结果考核人“五无” 目标年度轻伤事故（ 20 ）优良合格不 合 格优良合格不 合 格本月查处隐患 数量/隐患治 理率100%1木工班100%优良钢筋班100%合格架子班100%优良填表人(签名)：手签项目负责人(签名)：手签20××年×月×日 注：1.考核结果分为优良、合格和不合格，在对应位置打“”；2.“五无”指无死亡事故、中毒事故、重大机械事故、火灾事故、重伤事故；达到就打“”，未达到就打“×”；3.年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率；达到就打“”，未达到就打“×”；4.安全达标以建筑施工安全检查标准JGJ 592011中的评分标准划分；5.文明施工目标以建筑施工安全检查标准JGJ 592011中的评分标准划分；6.隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。项目部安全生产管理目标考核表工程名称： 工程001GDAQ20206安全生产 管理总目标 一、伤亡控制指标：零死亡、无火灾事故、无坍塌事故、无重大机械事故、无职业中毒 事故、零重伤 二、安全达标按照建筑施工安全检查标准JGJ 592011要求达到合格等级以上 三、文明施工按照JGJ 592011要求达到合格等级以上 四、隐患治理率达到100%序 号被考核班组、 部门、责任人目 标 分 解考核期考核 结论被考 核人考核人1项目负责人 贯彻执行企业安全生产规章制度，建立本项目的规章制度，制定本项目的安全生产管理目标，落实本项目的各项安全管 理工作，并落实安全管理责任，对所承建的项目的安全生产全 面负责在本项目任 期内，按月 度考评合格陈××宋××2项目副经理 贯彻落实上级安全生产指令，掌握各种安全生产规章制度，协助项目经理做好各项安全生产工作，并有针对性地制定实 施细则，落实本项目安全生产管理目标，组织落实分解目标， 并监督实施在本项目任 期内，按月 度考评合格王××宋××3项目技术 负责人 落实项目负责人布署的安全生产管理工作在本项目任 期内，按月 度考评合格吴××张×× 落实项目负责人、技术负责人布置的生产安全管理工作，根据不同的施工部位或施工内容，在开工前向班组进行危险作业告知、书面安全技术交底。巡查作业期间现场设备、设施安在本项目任4专职安全员全措施的落实情况，对存在的安全隐患提出整改意见并跟进落期内，按月合格白××张××实情况，按照检查标准，协助项目经理落实定期安全检查工作度考评。发生安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查 落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安全技术措施，根据不同的施工部位或施工内容，在布置工作的同时5施工员组织班组进行危险作业告知、安全技术交底；对所管的施工现场、环境、安全和一切安全防护设施的完整、有效负责。在班 组作业前以及检查生产进度的同时检查班组作业范围的安全设 施使用情况，对存在的隐患及时予以处理，严重的应停止作业在本项目任 期内，按月 度考评合格步××张××。发生安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散,保护现场，协助上级进行事故调查6试验员 严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规、标准，执行 本单位的安全管理制度，检验标准要求抽取样品检验，负责检 查检验报告的有效性，按规定及时提交检验报告。发现不合格 品及时报告有关负责人处理在本项目任 期内，按月 度考评优良谢××张×× 负责所属项目的机、电、起重设备的操作人员的专业安全教育，落实项目经理、技术负责人布置的生产安全管理工作和专项施工机电设备施工方案中安全技术措施，向班组或操作人7机械设备 管理员员进行危险作业告知、安全技术交底对所负责的施工项目的机具、电气、起重设备、压力容器的安全负责，按制度检查机电 设备设施情况，对存在的隐患及时予以处理，严重的应停止作在本项目任期内，按月 度考评合格焦××张××业，并报告项目负责人、项目技术负责人、施工员处理。发生安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查项目部安全生产管理目标考核表（续表）001GDAQ20206-1序 号被考核班组、 部门、责任人目 标 分 解考核期考核 结论被考 核人考核人 1.严格执行材料进场检验、试验制度，供应施工现场使用的一切机具和附件等，在进场时，必须有出厂合格证明，发放时必须保证符合安全要求，回收后必须验收；按施工平8材料员面图和有关材料存放规定堆放材料，负责材料的储存安全；在本项目任 期内，按月合格柯××张×× 2.按规定填写材料进场检查、检验记录，负责管理材料度考评的合格证和检验报告等资料，按规定定期移交 按照有关建筑施工安全的法律法规以及本企业的安全管理制度，根据项目负责人的安排，结合工程实际，制定绿色9预算员/成 本员施工安全防护措施费用投入计划，并按规定对绿色施工安全 防护措施费用投入计划与实施进行管理，负责审查绿色施工在本项目任 期内，按月 度考评优良任××张××安全防护措施费用投入计划在项目的落实情况，负责建立健全绿色施工安全防护措施费用投入计划台帐 1.在项目负责人或施工员的领导下负责本单位、本班组工作范围的施工安全，认真执行安全生产规章制度及用工制度，模范遵守安全操作规程 2.掌握班组人员的技术、身体、精神(情绪)等情况合理安排工作，每日班前检查机具、设备、防护用具及作业环境