2022年模板范文处方书写整改措施(汇总5篇) .doc

YOUR LOGO原 创 文 档 请 勿 盗 版处方书写整改措施（共5篇） 第1篇：病历书写整改措施病历书写整改措施【篇1：2012年病历问题反馈及整改措施】本季度共抽查801份病历进行质控；甲级病历率达到95.2%；乙级病历率4.8%；无丙级病历；一、存在问题：1.存在上级医师签名不迭时现象； 2.局部疑难病例讨论缺乏中医内容；3.某些病例的病史采集不全面；有漏诊现象； 4.局部病历存在拷贝后审查不严谨现象；5.医生采集病史不仔细；如入院记录“无药物过敏史” 和病人现实情况不符合；二、整改措施：1.培养良好的习惯；注意细节；要有严谨的工作态度；强化作风建设；2.注意内部控制；科主任要发挥应有作用；及时对疑难病例进行中医内容的讨论；3.对临床医师进行病历书写常规化培训并进行考核；加强医护人员培训；坚强病历质量检查；定期举办病案展评；各级医师和护士应对自身的病案进行自查；病案质量控制和医师的次人考评挂钩； xx市中医院医务科2012年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控；甲级病历率达到96.7%；乙级病历率3.3%；无丙级病历；一、存在问题：1.局部运行病历打印不迭时；2.首页：局部项目记录不详；如身份证、地址、出院诊断填写不全等；3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限；4.临床路径落实不到位；5.病历不按规定的内容和格式书写；二、整改措施： 1.各临床科室要引起高度重视；科主任要严格要求；质控医师和质控护士要严格把关；2.各科室要加大对临床路径的管理；依照相关规定严格执行；3.实施对临床医师的严格要求、严格训练；接受和锻炼医学诊断的思想方法；规范其治疗操作程序；4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训；提高管理水平； xx市中医院医务科2012年07月02日本季度抽查860份病历进行质控；甲级病历率达到96.5%；乙级病历率3.5%；无丙级病历；一、存在问题：1.局部病历入院记录中患者对病史认可的签字不迭时； 2.次别病历中理、法、方、药不能高度统一； 3.局部医师不能准确辨证使用中成药物；4.局部科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列； 5.病历中诊疗方案不能和优势病种诊疗方案坚持高度统一； 6.局部病历四诊不全；二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视；科主任要严格要求；质控医师和质控护士要严格把关；2.各科室要加大对中医药知识的培训力度；提高了辨证施治能力； 3.强化优势病种的管理；4.提高了医护人员自身素质和业务水平；定期组织医护人员学习；鼓励加入继续教育；提高了医护人员专业理论知识；加大对临床医师的三基培训；并进行定期的考核；优秀者给予奖励； xx市中医院医务科2012年10月10日【篇2：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施】2013年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年1-6月份住院病历归档统计1366份；抽查300份；甲级率91.7%；医院病历管理小组；为提高了病历质量；保障医疗保险；对病历书写质量情况进行了检查；现将检查结果通报如下： 存在问题:病历质量较去年有所提高了；没有再发现缺大项和明显涂改等现象；归档顺序也较规范；病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分未几；但仍存在较多问题；特别是外科病历；具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在；不易识别；次别病历有涂改现象； 2、病历首页、眉栏有缺项；年龄未带单位； 3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单；诊断依据不充分；及主诉和诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包含弥补的病史和体征；诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗规划等流于形式；过于简单；或者过于烦琐没有着重；未体现上级医师真实水平；6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致；整改措施：1、认真提高了思要认识；重视病历质量；2、各科要组织医生仔细学习并认真落实医疗机构病历书写规范； 3、各科要强化交流；相互学习；组织学习优秀样板病历；要相互交流、学习、讨论、虚心请教；4、医疗文书书写要按要求及时完成；进一步强化病历环节质量督查工作；5、病历质量和质控奖惩挂钩；对质量较差的病历医院将予以通报批评；并责令对分歧格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表扬；【篇3：病历书写规范整改方案】病历书写规范整改规划目的：针对前期病历书写中出现的问题；为进一步防止和纠正此类错误发生；强化和督促急诊医师常规化书写门诊病历和急诊留观病历；具体制度：1、门诊书写规范：1）以最新病历书写基本规范解读为基准； 2）医嘱不要出现药品商品名； 3）药物用法用量书写清楚；要和电脑处方一致；4）病历各种书写要全面；首页必需由当班医师填写；不得出现代签等情况；5）必需每次患者进行病情交待；必要时将过程记在病历上并由患者交待；2、留观病历书写规范： 1）同门诊病历书写规范； 2）严格遵守急诊留观制度；3）留观病历要在当班医师下班之前完成；严格规范交接班制度；如未完成留观病历书写；下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写；如上一班医师推诿扯皮；有权向主任反应；并责令其完成；如下一班医师未提醒其完成病历书写；则由此医师补写完成；3、留观病历号规定（暂定）：日期1+序号（先后顺序编号）每月一归总如：201308001说明：序号为积累计数；如第一天留观2人；第二天留观第一人序号为003；下次月从001开始计数实施规划：1、择期由熊文主讲病历书写注意事项2、至培训日期始；每两周每人书写大病历1份交予病历质控小组审阅；并且做出评分总结；并制定整改规划；电子版存档；3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查；对出现的问题病历职责人；给予一定的处罚措施；以督促其病历常规化书写；并做好记录、分析、总结及整改措施；病历质控小组组成：组长：李来传副组长：史有奎成员：熊文 陈红芬 2013-8-9第2篇：门诊、卫生所登记、处方书写整改讲演门诊登记、处方书写整改讲演就2018年8月20日桥东区盘领镇卫生院监督部分领导到我卫生所监督检查工作；在检查工作中发现我卫生所处方书写存在不规范的情况；事后我卫生所立即就处方书写问题强化学习；仔细整改；现就我卫生所整改情况讲演如下：1、建立门诊等级制度；对诊治病人按规定项目填写门诊登记簿；字迹工整；运用医学术语；不漏项；2、依照卫生部处方管理措施；做到用药必需开具处方；并做到项目齐全；药品名称、规格书写规范；剂量准确；中外文不能混用；开具处方后的空白处应划一斜线；以示处方完毕；3、每张处方只限于一名患者的用药；中药饮片应单独开具处方；4、西药、中成药处方；每一种药品须另起一行；每张处方不得超过五种药品；5、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况；处方用量可适当延长；但医师必需注明理由；6、医疗文书书写要及时；使用统一规格的格式；门诊日志至少保留三年；处方至少保留一年；桥东区盘领镇为民卫生所 2018年8月24日第3篇：处方书写规范 处方书写规范及示例处方书写规范 处方书写规范及示例处方书写规范处方书写规范及示例(一)处方书写规则1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整；并和病历记载相一致；2、每张处方只限于一名患者的用药；3、处方字迹应当清楚；不得涂改；如有修改；必需在修改处签名及注明修改日期；处方书写规范4、处方一律用规范的中文或英文名称书写；医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范；不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；5、年龄必需写实足年龄；婴幼儿写日、月龄；必要时；婴幼儿要注明体重；西药、中成药、中药饮片要分别开具处方；6、西药、中成药处方；每一种药品另起一行；每张处方不得超过五种药品；7、中药饮片处方的书写；可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方；并加括号；如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求；应在药名之前写出；处方书写规范8、用量；一般应依照药品说明书中的常用剂量使用；特殊情况需超剂量使用时；应注明原因并再次签名；9、为便于药学专业技术人员审核处方；医师开具处方时；除特殊情况外必需注明临床诊断；10、开具处方后的空白处应划一斜线；以示处方完毕；11、处方医师的签名式样和专用签章必需和在药学部分留样备查的式样相一致；不得任意改动；否则应重新登记留样存案；12、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准；如无收载；可采取通用名或商品名；药名简写或缩写必需为国内通用写法；处方书写规范13、中成药和医院制剂品名的书写应当和正式批准的名称一致；14、药品剂量和数量一律用阿拉伯数字书写；剂量应当使用公制单位;重量以克(g )、毫克(mg)、微克(g)、纳克( ng)为单位;容量以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算；片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位；应注明含量;饮片以剂或付为单位;气雾剂以瓶或支为单位；处方书写规范15、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况；处方用量可适当延长；但医师必需注明理由；16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家相关规定；开具麻醉药品处方时；应有病历记录；17、医师利用计算机开具普通处方时；需同时打印纸质处方；其格式和手写处方一致；打印的处方经签名后有效；药学专业技术人员核发药品时；必需核对打印处方无误后发给药品；并将打印处方收存备查；处方书写规范(二)书写示例示例处方1总量法形式RMist.Pepsini 100mlSig : 10ml t.i.d a.cR胃蛋白酶合剂 100ml用法 10ml 3次/日 饭前示例处方2单量法形式RTab.vit.c 100mg×40S.100mg t.i.d维生素C片 100mg×40用法： 100mg 3次/日示便处方3单量法形式处方书写规范RInj.kanamycin 0.5×6Sig: 0.5 i.m b.i.dR卡那霉素注射液0.5×6用法： 0.5 肌注 2次/日示例处方4R50%Inj.Glucosi 20ml×2×2次Inj.vit.c 0.5×2Sig : i.v q.dR50%葡萄糖注射液 20ml×2×2次维生素C注射液 0.5×2用法：静注 1次/日示例处方5R注射用青霉素钠40万u×12支用法： 80万u 肌注 2次/日 皮试(一)处方书写规范RInj Penicillin 40万u×12支Sig : 80万u i.m.b.i.d.C.T.(一)示例处方6 R1%Naristilla Ephedrini 8mLSig : nar.3gtt t.i.d.R1%麻黄素滴鼻液 8ml用法： 滴鼻 3滴 3次/日示例处方7R1%Aur.Glycetini Phenoli 8mlSig: aur.2gtt t.i.d.R1%酚甘油滴耳剂 8ml用法：滴左耳 2滴 3次/日示例处方8R10%Ung.Lchthyoli 30gSig: us.ext b.i.dR10%鱼石脂软膏 30g用法: 涂红肿处 2次/日处方书写规范 第4篇：病历处方书写病历和处方书写基本要求一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归；进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录；病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得相关资料；并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为；二、病历有其规定的内容和格式；记录应当客观、真实、准确、及时、完整；用蓝黑墨水或碳素墨水书写；内容表述用中文和医学术语；疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10）书写；译名以英汉医学词汇（人民卫生出版社出版）为准；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名；简化字按国务院公布的简化字总表的规定书写；不必自造字如肺Ca、主A等；度量单位须用法定计量单位；书写要求文字工整；字迹清晰；表述准确；语句通顺；标点正确；字不出格、跨行；出现错字时；用双线划在错字上；不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；三、病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写（如2006、9、21）；医嘱中的日期按“日/月或月、日”填写；时分间均依照“小时 ”方式书写；用Am谨代表上午；Pm谨代表下午；中午12时为12N；午夜12时为12MN；四、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN）；如用商品名可在其后的括号内写出；药名简写或缩写必需为国内通用写法；不得用化学分子式、别号或自造简写；药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位； 五、病历和处方依照规定在相关的位置；由相应医务人员签署全名或加盖印章；签名应清楚易认；实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方；须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的职责；修改和签名用红笔；注明修改日期和职称；并坚持原记录清楚可辨；抢救急危患者时；医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录；门诊和急诊病历书写要求一、门诊和急诊病历由病历首页即手册封面、病历记录、辅助检查讲演等构成；由接诊医师于患者在门诊或急诊科就诊时及时完成；二、首页内容应当包含患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目；三、门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录；初诊病历书写内容包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名；复诊病历书写内容包含就诊时间、科别、主诉、病情变更、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名；急诊病历就诊时间应记录到分钟；抢救危重患者时；应书写抢救记录；急诊留住观察记录书写要求一、病情不明需短期观察；或病情短期可缓解的急诊疾病患者；可收住急诊观察室；留住观察时间三级医院不超过48小时；二级医院不超过72小时；留住观察期间需书写急诊留住观察记录；有留住观察记录号；并在相应的留住观察患者登记本内登记；注明留住观察患者的去向；如留住观察患者住院诊治；应在登记本上显示住院的科别和住院号； 二、留住观察患者转入急诊病房或院内其它病区继续治疗或抢救时；留住观察记录留急诊科存档；三、急诊留住观察记录应包含体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单；入观察室记录书写（推荐格式见附表）：一般项目：姓名、性别、年龄、住址、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察记录号和药物过敏史等；简单病史：主诉、现病史及相关病史；体格检查及辅助检查（重要体征、化验和检查结果）；初步诊断和处理措施；医师签名； 病程记录书写内容：记录日期和时间、病情变更和治疗情况、辅助检查结果、医师签名；上级医师查房时应予以记录；注明查房医师姓名和职称；出观察室需有记录；留住观察期间；重、危患者病情突然变更时；应随时记录；病危、病重及特殊检查治疗的患者需家属知情同意签名；经治医师或值班医师签名； 医嘱单除护理观察项目外；检查或治疗项目需每次开具；出观察室时应开具医嘱；并有执行护士签名； 体温单、检验检查粘贴单和护理记录单 同住院病历；第5篇：处方书写规范目前工作中主要存在以下问题：1处方书写不完整（主要是手写处方）；缺项多；如诊断、患者的联系电话未写；药品的通用名、剂型、用法、用量未写；医生漏签名等；2局部药品的皮试未注明；3“精二”处方超量未注明原因和重签名；4手写处方的字体及英文缩写太潦草；收费员看不懂； 5造影用的药品无单独开处方；6超剂量、超天数的处方未注明原因和重签名；医师开具门诊普通处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况；处方用量可适当延长但医师应当注明理由；一张处方不得超过5种药品（中药材除外）；7.处方格式不规范（尺度格式请看后页）质控科、门诊办、药学部2009年3月20日处方书写格式1尺度处方格式Rp：药品名（剂型） 单位剂量×总量Sig.单位剂量 用法 每日次数例1： Rp：Inj.青霉素钠80万U×6支Sig.80万Ui.m.bid （皮试）例2： Rp：头孢克洛干糖浆125mg×6袋Sig.125mgtid2简易处方格式Rp：药品名（剂型） 单位剂量 用法 每日次数×天数例1：Rp：Inj.青霉素钠80万Ui.m.bid×3 （皮试）例2: Rp：头孢克洛干糖浆125mg tid×2处方书写规范 处方书写规范1、仔细填写处方前记；2、处方头：凡处方都以R或Rp起头；3、处方正文；为处方的主要局部；包含药品的名称及剂型规格的数量；每一药占一行；药品用药单位：凡固体或半固体药物以克（g）、毫克（mg）为单位；液体药物一般均以毫升（ml）为单位；丸剂、胶囊以粒为单位（片、丸、胶囊剂并注明含量）；注射剂安瓿包装者以支为单位、瓶装者以瓶为单位（但必需注明规格）；抗生素类以克或国际单位计算；血清抗毒素类按规定单位计算； 同一处方中所有各种药；在治疗和构成剂型上所起作用是不同的；一般应按其作用性质依次排列：4、1） 主药：系起主要作用的药物；2） 佐药：系辅助或强化主要作用的药物；3） 矫味药：系指改进主药或佐药气味的药物；4） 赋型剂(或稀释剂)系赋予药物以适当形态和体积的介质；以便于取用；5、服用法：这一局部是指出病人的服用方法；处方上通常以拉丁文缩写“Sig”作标记；药剂人员应将服用方法用中文写在标签上；并贴在盛装药剂的容器上；药品包装上；以便病人遵照服用；6、处方后记：医师签名或盖章；这是表明医师对处方负有职责；药剂人员配方及检查、发药后；亦应签名；以示负责；医师规范处方示例（省去处方前、后记局部）： (一)、（主药、佐药顺序）1、阿莫先胶囊0.25g x 24粒Sig 0.5g 四次/日口服2、去痛片0.5gx 9片Sig 0.5g 三次/日口服3、维生素C片0.1g x 18片Sig 0.2g 三次/日口服 (二)、（管包装示例）六神丸30粒Sig5粒 二次/日口服 (三)、（指明用药部位）1、氯霉素眼药水10ml x 1支Sig2滴 四次/日点右眼2、酚甘油滴耳剂10ml x 1瓶Sig2滴 四次/日点右耳 (四)、（规格、数量）1、庆大霉素注射液4万u x 2ml x 6支Sig4万u 二次/日肌注2、青霉素G钾注射液 80万u x 6支Sig80万u 二次/日 肌注 (五)、胃舒平片0.5g x 24片Sig4片四次/日 饭前半小时嚼碎后服 (六)、痢特灵片0.1g x 18片Sig0.2g 四次/日 口服（应向病人说明；服后尿呈深黄色） (七)、丁胺卡那注射液20万u x 6支Sig20万u 一次/日 稀释后静脉滴注处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对；并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书；处方药必需凭医师处方销售、调剂和使用；医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循保险、有效、经济的原则；并注意维护患者的隐私权；医师应当根据医疗、预防、保健需要；依照诊疗规范；药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守相关法律、法规和规章的规定；处方为开具当日有效；特殊情况下需延长有效期的；由开具处方的医师注明有效期限；但有效期最长不得超过3天；1.开写处方必需用钢笔或毛笔不得用铅笔或圆珠笔.处方若有涂改医师需在涂改处签名(我院内部规定麻醉药品处方不允许涂改) 2.处方药量以三天为宜七天为限慢性病可开一次月的药量.特殊管理的药品按相关规定执行一类精神药品三天二类精神药品七天(用专用蓝色精神处方开具);麻醉药品口服三天量注射剂两天量(用专用红色麻醉处方开具注射剂我院内部规定为一次量) 3.药物名称中文应采取药品通用名或常用名英文应采取国际非专利名(INN)防止单纯用商品名.4.固体药物以克(g)或液体药物以毫升(ml)作为含量或容量单位时可省略该单位但若以其他量词作为单位时则不能省略该单位如毫克(mg).5.复方制剂可不写含量或浓度.6.如果在一张处方上开几种药应用阿拉伯数字标出.7.如果几种药物的用法相同可将这几种药物的用法用量合在一起写用法用量前加aa含义为”各.”.8.几种药物合用可用符号”/”表现.9.医师若开具药物的用法用量和惯例不符应在该药物用法用量旁再签字确认以表明并非写错.否则药品调配人员有权拒绝调配.处方书写格式分类 1.普通处方必需注明每次药物的药物名称;最小使用单位的含量浓度装量或容积;最小使用单位的取用数量.例:1.阿莫西林胶囊 0.25×12片×2盒(或 阿莫西林胶囊 0.25×12片×24片) S.0.5 一天三次(或 2片 一天三次) 2.氯氟舒松软膏 10g×1支 S.外用一天两次3.10%氯化钾溶液 100ml×2瓶 S.每次10毫升一日三次 2 .输液处方可以不注明每次药物的最小使用单位的含量装量或容积(液体药物必需表明浓度)只要依照”药物名称+现实使用剂量”的格式即可.例:5%葡萄糖注射液 250ml 注射用青霉素钠 320万单位 / ×6 S.皮试后静脉滴注一天三次 例:0.9%氯化钠注射液 500ml 维生素C注射液 2.0维生素B6注射液 0.2 / ×3 S.静脉滴注 一天一次内江市第二人民医院是三级乙等的综合性医院；地处郊区；开放床位750张；门诊患者未几；医院经济收入主要靠住院病人；自2007年5月1日实施新的处方管理措施之后；我院很重视这项工作；对于规范处方管理；推动合理用药水平的提高了；都有很重要的意义；我院早在2006年8月31日就制订了内江市第二人民医院处方点评措施（试行）（内二医2006139号）；“要把处方的合理性纳入医师及其科室目标考核和奖惩范畴；使因病施治、合理用药、合理治疗等制度化、常规化、经常化；成为广大医务人员的自觉行动”； 1 资料和方法抽查2008年1月13、14、15、16日门诊处方1000张；实时进行所用药品数量、每张处方金额、使用药品的剂型、含有抗菌药物的处方和分歧格处方等统计分析点评；随机按顺序抽查2008年1月30、31日住院处方1000张；统计所用抗菌药物的品种、给药途径以及分歧格处方等；同时结合病历进行点评； 2结 果 2.1门诊处方抽查和点评2.1.1门诊处方抽查情况: 门诊处方1000张；处方所用药品共计2770次；每张处方平均用药品总数2.77次；每张处方平均用药金额132.63元；使用注射剂的处方有120张；占12%；门诊处方中有抗菌药物处方440张；占44%；合格处方840张；合格率84 %；分歧格处方160张；分歧格率16 %；分歧格的处方有：未填科别59张；未填费别21张；用药分歧理处方80张； 2.1.2分歧理用药处方例举和点评: 处方：患者男；44岁；自费诊断： 蜂咬伤 蛇药片20片×4盒Sig 10片 Bid 续用: 头孢克肟胶囊50mg×12片Sig：100mg Bid 点评：蜂咬伤（蜂蜇）；若有皮肤感染者；可选用我院非限制抗菌药物；头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素；对葡萄球菌抗菌作用差；对铜绿假单胞菌、肠杆菌属、脆弱拟杆菌、梭菌属等无抗菌作用；它有皮疹、荨麻疹、药物热、瘙痒等不良反应；和蜂蜇的临床症状不易区别；该药是我院特殊使用抗菌药物（当患者病情需要应用特殊使用抗菌药物；应具有严格临床用药指征或确凿依据或要有致病菌药物敏感的药敏1讲演；如无讲演；应有科室主任或具有高级职称的医师签字记录；或有全院疑难病例讨论意见）；头孢克肟胶囊50mg×12片；价格较贵；每盒32.10元；属超范围无指征盲目用药； 处方：患者少女；39岁；费别 未填写 诊断：结肠癌头孢克肟胶囊50mg×12粒×3盒续用Sig 100mg tid氟哌酸0.1×42片 Sig 0.2 tid维生素B6 10mg×42片Sig 20mg tid颠茄合剂 200ml Sig 10ml tid 点评：是结肠癌的治疗还是结肠癌伴感染的治疗；不明确；头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素；是我院特殊使用抗菌药物；最常见的不良反应有腹泻（16%）、大便次数增多（6%）、腹痛（3%）、腹胀（4%）；和结肠癌有的临床症状不易区别；是否考虑只用氟哌酸胶囊就足够了；头孢克肟胶囊50mg×12片；价格较贵；每盒32.10元；不经济；属超范围无指征盲目用药； 处方：患者少女；38岁；自费 诊断：消化不良、胃炎雷尼替丁胶囊0.15×14粒Sig 0.15 Bid 甲氧氯普胺片 5mg×42片 Sig 10mg tid 续用： 头孢克肟胶囊50mg×12片 Sig 100mg bid 点评：幽门螺杆菌已被公认为消化性溃疡病及慢性胃炎的主要诱因；为了有效消除幽门螺杆菌；大多数学者提倡多种抗菌药物联合使用；常用的药物有阿莫西林、克拉霉素、红霉素、甲硝唑或替硝唑等；头孢克12肟胶囊对幽门螺杆菌作用差； 头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素；是我院特殊使用抗菌药物；最常见有消化不良、腹胀、腹痛、恶心等胃肠道的不良反应；和自身的疾病（消化不良胃炎）临床症状不易区别；头孢克肟胶囊50mg×12片；价格较贵；每盒32.10元；属超范围无指征盲目用药； 处方：患者少女；19岁；自费 诊断：慢性胃肠炎加替沙星片0.1×12片×2盒Sig：0.2 Bid多酶片100片Sig：3片 tid胃蛋白酶合剂100ml×2瓶Sig：10ml tid马来酸曲美布汀胶囊0.1×24片×2盒Sig：0.2 tid1点评：胃肠炎是消化道受到刺激、发生胃和肠失常的症状；胃肠炎大多是由病毒性、细菌性和寄生虫性的感染所引起；加替沙星片属第四代氟喹诺酮类药；是我院特殊使用抗菌药物（当患者病情需要应用特殊使用抗菌药物；应具有严格临床用药指征或确凿依据或要有致病菌药物敏感的药敏讲演；如无讲演；应有科室主任或具有高级职称的医师签字记录；或有全院疑难病例讨论意见）2；又加上价格较贵；0.1×12片/27.90元；不符合经济原则；属超范围无指征盲目用药；马来酸曲美布汀胶囊是调节胃肠功能的药物；多酶片已包括胃蛋白酶合剂的作用；多酶片和胃蛋白酶合剂联用；属重复给药；2.2住院处方抽查和点评2.2.1住院处方抽查情况: 住院处方合格921张；处方合格率92.1%；分歧格处方79张；分歧格率7.9%；住院处方使用抗菌药物的比例是43%；使用抗菌药物的有430张；口服1种抗菌药物的70张；静脉注射的共计360张；其中使用1种注射液的169张；使用2种的182张；使用3种以上的9张；分歧格处方79张的原因和点评：未写费别15张；漏写字的1张；注射用生长抑素3mg；误写成注射用长抑素3mg（实习同学开的；主任签名；药师调配发药；经过药师审核；均未更正）；用量不明确11张；超范围使用抗菌药物52张；2.2.2用量不明确处方例举和点评： 处方：患者少女；42岁；自费 临床诊断：肾病综合征左氧氟沙星注射液100ml（0.2）×9瓶 Sig：100ml；ivgtt 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用头孢噻肟钠2.0×10次 Sig：ivgtt 点评：用药间隔时间不明确；处方书写不规范；欠妥； 处方：患者男；54岁；费别：保险 临床诊断：颈椎骨折术后 地塞米松磷酸钠注射液5mg×4支Sig：10mg iv ×2次 0.9%氯化钠注射液100ml注射用头孢他啶1.5 ×1支×2次Sig：iv gtt×2 10gtt/分 点评：用药间隔时间不明确；特殊是注射用头孢他啶；欠妥； 2.2.3 超范围使用抗菌药物例举和点评： 处方：患者男；63岁；费别：农合 临床诊断：左耳囊肿0.9%氯化钠注射液250ml甲磺酸帕珠沙星注射液0.1 ×3 ×2次 Sig：iv QD 45滴/分 0.9%氯化钠注射液100ml 氨甲环酸注射液1.0×2次Sig：iv QD 45滴/分 点评：甲磺酸帕珠沙星注射液是第四代氟喹诺酮类抗菌药；也是内江市二医院特殊使用的抗菌药物；住院医师开具特殊使用的抗菌药物是恰当的；因未经上级医师或具有高级职称或科主任同意签名（处方或病程记录中未反映）；也未见病原学监测和药物敏感试验讲演或全院疑难病例讨论意见；属于超范围用药；甲磺酸帕珠沙星注射液规格有2ml：0.1/24.00；10ml：0.3/57.6；一次要用0.3g；处方0.1/支×3；费解；即不经济；又易造成污染；给护士增加了不用要的操作；合理应用氟喹诺酮类药物是控制细菌耐药性增长、延长该类药物使用寿命的关键； 处方：患者少女；17岁；自费 临床诊断：下颌骨骨折0.9%氯化钠注射液250ml 注射用呋布西林钠0.5×2 ×10次 Sig：静滴 g12h 40滴/分点评：注射用呋布西林钠（卓利菲尔）是广谱半合成青霉素；也是本院限制使用抗菌药物；说明书上的参考剂量成人1日48g；该处方每日剂量2g；是否剂量欠缺？有待观察；处方上也未见上级医师和科主任签名；经查阅病历：该患者是车祸；8月27日晚上10点50分至11点10分清创缝合术；未见讨论必需用注射用呋布西林钠；注射用呋布西林钠作为预防性使用是恰当的；根据内江市二医院临床抗菌药物预防性应用的管理要求精神；预防性抗菌药物应从非限制类中选择；“不随意使用新品种、昂贵品种”；而不应直接使用限制使用抗菌药物；注射用呋布西林钠0.5g/28.50；1g/44.6；该处方一次使用1g；为什么要0.5×2；即不经济；又易造成污染；给护士增加了不用要的操作；哌拉西林钠0.5g/2.90；头孢哌酮钠2g/16.79；头孢曲松钠2g/20.40等等均是非限制抗菌药物；效果好；相对经济； 3 讨 论从这次抽查的处方来看；我院抗菌药物用量大、档次高、超范围用药；分歧理的预防性使用抗菌药物；给药剂量、时间间隔、疗程不正确；对我院处方进行点评的目的；是为了发现处方中存在的问题；达到进一步规范的效果；所以对点评的结果要及时反馈给被点评者；对存在的突出问题；要进行着重的分析；对严重的问题；要进行严格的要求；做到奖罚分明；及时沟通；督促改正；处方点评工作究竟是一个新工作；在实施过程中；还会遇到很多问题；应该引起足够的重视；希望临床医师理解和协助；才干推动处方点评工作的顺利进行；为了临床医师选择保险、有效和经济的药品；药剂科尽快出台药品供应目录；提供药品的参考价；处方整改措施输液处方书写不整改措施规范处方点评整改措施病历书写整改措施五表书写整改措施