县医院版外科10个病种临床路径(-10).doc

YOUR LOGO原 创 文 档 请 勿 盗 版精品文档县医院10 个临床路径1.腹股沟疝（行择期手术治疗）临床路径2.急性阑尾炎（行阑尾切除术）临床路径3.下肢静脉曲张（行手术治疗）临床路径4.5.胆总管结石（行胆总管切开取石+T 管引流术）临床路径良性前列腺增生（行经尿道前列腺电切术）临床路径6.肾结石（行经皮肾镜碎石术）临床路径7.股骨干骨折（行股骨干骨折内固定术）临床路径8.腰椎间盘突出症（行椎间盘切除术）临床路径9.凹陷性颅骨骨折（行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术）临床路径10.高血压脑出血（行开颅血肿清除术）临床路径精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 1 页，共 64 页精品文档腹股沟疝临床路径（县医院版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象；第一诊断为腹股沟疝（ICD-10 ：K40.2,K40.9 ）行择期手术治疗 (ICD-9-CM-3 ：53.0-53.1) ；（二）诊断依据；根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组， 2003 年）；1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良与便秘症状；2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳；3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等；（三）治疗方案地选择；根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组， 2003 年）；1.非手术治疗： 1 周岁以内地婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带；2.手术治疗：（1）疝囊高位结扎；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 2 页，共 64 页精品文档（2）疝修补术；（3）疝成形术；（四）标准住院日为5-7 天；（五）进入路径标准；1.第一诊断必须符合ICD-10 ：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病编码；2.当患者合并其他疾病， 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断地临床路径流程实施时，可以进入路径；（六）术前准备1-2 天（指工作日）；1.必需地检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片；2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊与腹股沟B 超、前列腺彩超等；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机；1.预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行；建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物；推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：（1）成人： 0.5g-1.5g/ 次，一日 2-3 次；（2）儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分 3-4 次给药；（3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 3 页，共 64 页精品文档（4）使用本药前须进行皮试；2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24 小时，个别情况可延长至48 小时；（八）手术日为入院第2-3 天；1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC ），或硬膜外麻醉；2.手术内固定物：人工合成疝修补网片；3.术中用药：麻醉常规用药；4.输血：通常无需输血；（九）术后住院恢复2-4 天；1.必须复查地检查项目：血常规；2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285号）执行；（十）出院标准；1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况；2.没有需要住院处理地手术并发症；（十一）变异及原因分析；1.腹股沟嵌顿疝与绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，需要急诊手术治疗，进入其他相应路径；2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施地疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径；3.出现手术并发症，需要进行相关地诊断与治疗，可导致住院时间延长与费用增加；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 4 页，共 64 页精品文档（十二）参考费用标准：2000-4000元（单侧）；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 5 页，共 64 页精品文档二、腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为 腹股沟疝（ ICD-10 ： K40.2,K40.9）行 择期手术治疗（ICD-9-CM-3 ： 53.0-53.1）患者姓名：住院日期：性别：年龄：门诊号：住院号：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7 天住院第 2-3 天（手术日）住院第 1 天住院第 2 天时间病史询问与体格检查完成病历上级医师查房，观察病情变化，手术完成手术记录与术后病 程记录上级医师查房 向患者及家属交代病情 及术后注意事项确定有无术后并发症行术前病情评估，确定手术方案 完成术前准备根据评估结果主要 诊 疗 工作上级医师查房，制订治疗方案 伴随疾病会诊指导诊断及签署手术知情同意书、自费重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项/ 贵长期医嘱 ：长期医嘱 ：长期医嘱 ：外科疾病护理常规二级护理 普食患者既往基础用药外科疾病护理常规二级护理 普食患者既往基础用药今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左沟疝手术/ 右侧腹股普通外科术后护理常规一级 / 二级护理 饮食：根据病情重点 医 嘱临时医嘱 ：临时医嘱血常规、尿常规肝肾功能、 血糖、凝血功能、 感染性疾病筛查 心电图及正位胸片拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左 / 右侧腹股沟疝手术术前禁食水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 预防性抗菌药物应用其他特殊医嘱临时医嘱：心电监护、 吸氧（必要时）切口处沙袋加压观察伤口情况 其他特殊医嘱必要时行立位阴囊B 超/ 腹股沟介绍病房环境、入院护理评估 护理计划设施与设备宣教、备皮等术前准备手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水观察患者病情变化术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后 活动夜间巡视主要护理 工作指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨）病情变异 记录 护士 签名 医师签名无1.2.有，原因：无1.2.有，原因：无1.2.有，原因：精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 6 页，共 64 页精品文档住院第 3-4 天（术后第 1 天） 上级医师查房，观察病人 情况，进行手术及伤口评 估，确定下一步治疗方案 对手术及手术切口进行评 估，检查有无手术并发症完成病程、病历书写住院第 4-5 天（术后第2 天） 手术及伤口评估 对手术及手术切口进行 评估，检查有无手术并 发症 完成常规病程、病历书写住院第 5-7 天（出院日） 上级医师查房，明确为否 出院 通知患者及其家属今天 出院 完成出院记录、病案首 页、出院证明书 向患者及其家属交待出 院后注意事项，预约复诊 日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属时间主要 诊 疗 工作长期医嘱 ：长期医嘱：出院医嘱 ：普通外科术后护理常规一级 / 二级护理普通外科术后护理常规一级 / 二级护理 普食（流食 / 半流食） 抗菌药物：如体温正常， 伤口情况良好，无明显 红肿时可以停止抗菌药物治疗出院带药重点 医嘱普食（流食/ 半流食）临时医嘱 ：止痛伤口换药 抗菌药物临时医嘱 ：伤口换药（酌情）观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后 活动夜间巡视观察患者病情变化手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活 动夜间巡视指导患者术后康复锻炼帮助患者办理出院手续、 交费等事项主要护理 工作病情变异 记录 护士 签名医师 签名无1.2.有，原因：无1.2.有，原因：无1.2.有，原因：精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 7 页，共 64 页精品文档急性阑尾炎临床路径（县医院版）一、 急性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象；第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）K35.902 K35.101 K35.003 ）行阑尾切除术；（二）诊断依据；（ ICD-10 ：根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）；1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶；4.辅助检查：腹部立位X 光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，明确有无阑尾周围炎或脓肿形成；5.鉴别诊断：右侧输尿管结石、妇科疾病等；（三）治疗方案地选择；根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.诊断明确者，建议手术治疗；2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情； 如不同意手术， 应充分告知风险， 予加强抗炎保守治疗；3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗；（四）标准住院日为7-10 天；（五）进入路径标准；1.第一诊断符合ICD-10 ： K35.902 K35.101 K35.003 急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码；2.有手术适应证，无手术禁忌证；3.当患者合并其他疾病， 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断地临 床路径流程实施时，可以进入路径；（六）术前准备（术前评估）1.必需地检查项目：（1）血常规、尿常规 +镜检；1 天；（2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 8 页，共 64 页精品文档丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）心电图；2.根据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部 X 光片、腹部立位 X 光片、腹部超声检查、妇科检查等；（七）选择用药；1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行；建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物；（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日三次；儿童：平均一日剂量为给予；60mg/kg, 严重感染可用到100 mg/kg ，分 3-4 次肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次 0.75g ，一日 2 次；肌酐清除率 <10ml/min患者，每次 0.75g ，一日 1 次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁 用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试；（2）可加用甲硝唑静脉滴注：（八）手术日为住院当天；0.5g/ 次，一日三次；1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉；2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾；3.病理：术后标本送病理检查；4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查；（九）术后住院恢复 9 天；1.术后回病房平卧6 小时，继续补液抗炎治疗；2.术后 6 小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；3.术后用药：应用广谱抗菌药物与抗厌氧菌药物,预防用药时间亦为24 小时，必要时延长至48 小时；污染手术可依据患者情况酌量延长；如手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，可根据具体情况使用抗菌药物；4.术后 2-3 天切口换药，如发现切口感染，及时进行局部处理；5.术后复查血常规；（十）出院标准；1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 9 页，共 64 页精品文档2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；3.切口愈合良好（可在门诊拆线） ；（十一）变异及原因分析；1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗，如病情不能控制，行脓肿引流 手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术，必要时行期阑尾切除术，术前准 备同前；2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术 期住院时间延长与费用增加；3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加；（十二）参考费用标准：2000-4000元；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 10 页，共 64 页精品文档二、急性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断 为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性） K35.101 K35.003 ）行 阑尾切除术（ ICD-10 ：K35.902患者姓名：住院日期：性别：日年龄：出院日期：门诊号：住院号：标准住院日：年月年住院第 2 天月日7-10 天住院第 1 天（急诊手术） 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查与术前准备向患者或家属交代病情、签署手 术知情同意书 通知手术室，急诊手术 完成手术记录与术后病程记录 向患者及家属交代病情及术 后注意事项住院第 3 天（术后第 2 天）观察切口情况 切口换药时间（术后第1 天）上级医师查房 汇总辅助检查结果完成术后第1 天病程记录完成术后第2 天病程记录主要 诊 疗 工作抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治 疗观察肠功能恢复情况，情开始进食酌长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：一级护理二级护理术后半流食二级护理术后半流食临时医嘱：术前禁食水手术医嘱急查血、 尿常规（如门诊未查） 急查凝血功能肝功能、肾功能感染性疾病筛查 心电图临时医嘱：重点医 嘱根据患者情况决定检查项目胸透或者胸部X 光片、 腹部立位 X 光片（必要时）入院评估：一般情况、营养状 况、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于 肠功能恢复观察患者一般状况、切口情况 患者下床活动，观察患者 为否排气饮食指导主要护理 工作病情变异 记录无1.2.有，原因：无1.2.有，原因：无1.2.有，原因：护士签名医师 签名精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 11 页，共 64 页精品文档住院第 4 天（术后第3 天） 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标住院第 5 天（术后第4 天）观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果住院第（术后第6-10 天5-9 天）时间检查切口愈合情况与换药切口一期愈合， 7 天可拆线出院；继发切口感染地, 可开放主要 诊 疗 工作完成术后第录3 天病程记切口，局部换药并延长住院时间 确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、 复查日期与拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录通知出院处观 察 患 者 切 口 有 无 血肿、渗血 观察患者进食情况、生 命体征长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：重点医 嘱二级护理半流食三级护理普食通知出院临时医嘱：复查血常规及相关指标观察患者一般状况及切 口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进 肠功能恢复协助患者办理出院手续出院指导主要护理 工作病情变异 记录无1.2.有，原因：无1.2.有，原因：无1.2.有，原因：护士签名医师签名精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 12 页，共 64 页精品文档下肢静脉曲张临床路径（县医院版） 一、下肢静脉曲张临床路径标准住院流程（一）适用对象；第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10 ：I83 ）行手术治疗 (ICD-9-CM-3 ：38.59) ；（二）诊断依据；根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）；1.明显地临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等；2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等；3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史；4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确；（三）治疗方案地选择；根据临床诊疗指南 -外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）；1.手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术；2.手术方式： 根据小腿静脉曲张地范围与程度以及患者意愿选择曲张静脉切除、环形缝扎、透光刨吸、电凝、激光闭锁等不同手术方式；（四）标准住院日为8-14 天；（五）进入路径标准；1.第一诊断必须符合ICD-10:I83下肢静脉曲张疾病编码；2.当患者合并其他疾病， 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断地临精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 13 页，共 64 页精品文档床路径流程实施时，可以进入路径；（六）术前准备2-3 天；1.必需地检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）胸片、心电图、下肢静脉彩超；2.根据患者病情选择：下肢深静脉造影、超声心动图与肺功能检查等；（七）选择用药；1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，并结合患者地病情决定抗菌药物地选择，可选用革兰氏阳性菌敏感地抗菌药物，建议使用第一、二代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物；（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人： 0.5g-1g/ 次，一日 2-3 次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试；（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日三次；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次 0.75g ，精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 14 页，共 64 页精品文档一日 2 次；肌酐清除率 <10ml/min患者，每次 0.75g ，一日 1 次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试；2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24 小时，个别情况可延长至48 小时；（八）手术日为入院第3-4 天；1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻；2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药；3.输血：视术中情况而定；（九）术后住院恢复5-10 天；1.必须复查地检查项目：根据患者具体情况而定；2.术后用药：抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，可选用革兰氏阳性菌敏感地抗菌药物，用药时间2 天；（十）出院标准；1.患者体温正常，伤口无感染迹象，能正常下床活动；2.没有需要住院处理地并发症；（十一）变异及原因分析；1.严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长；2.术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时，住院恢复时间相应延长；（十二）参考费用标准；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 15 页，共 64 页精品文档单侧患肢手术3000-4000元，双侧患肢手术4000-5000元；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 16 页，共 64 页精品文档二、下肢静脉曲张临床路径表单适用对象：第一诊断为 下肢静脉曲张（ICD-10 ： I83 ）行 手术治疗（ ICD-9-CM-3 ： 38.59 ）患者姓名：住院日期：性别：日年龄：出院日期：门诊号：住院号：标准住院日：8-14 天年月年月日时间住院第1 天住院第 2-3 天询问病史、体格检查病历书写 开具化验与检查单 上级医师查房及术前评估 初步确定手术日期上级医师查房完成术前准备及评估 完成术前小结、上级医师查房记录等 根据体检以及辅助检查结果讨论制订手 术方案必要地相关科室会诊签署手术同意书、 自费用品同意书、 输血同意书等文件 向患者及家属交代围手术期注意事项主要 诊 疗 工作长期医嘱：长期医嘱：外科疾病护理常规二级护理 饮食患者既往基础用药临时医嘱：必要地会诊意见及处理明日准备于硬膜外麻醉硬膜外蛛网 膜下腔联合阻滞麻醉下行大隐静脉重临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、 电解质、 凝血功能、 病筛查 胸片、心电图、下肢血管彩超 必要时下肢静脉造影/ 小点感染性疾隐静脉高位结扎、 抽剥或腔内激光烧灼术小腿曲张静脉切除激光闭锁治疗 术前禁食水 备皮/ 环缝 /刨吸 /电凝 /医嘱术前用药（鲁米那，阿托品）准备预防性抗菌药物 一次性导尿包（必要时） 宣传教育及心理护理 执行术前医嘱心理护理介绍病房环境及设施告知手术相关注意事项 告知医院规章制度入院护理评估主要护理 工作病情变异 记录护士 签名医师 签名无1.2.有，原因：无1.2.有，原因：精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 17 页，共 64 页精品文档住院第 3-4 天（手术日）住院第 4-5 天（术后第1 天） 上级医师查房 完成术后病程记录 查看患肢情况及伤口观察生命体征变化时间手术完成手术记录 术后病程记录 上级医师查房向患者及家属交代术后注意事项主要诊疗 工作长期医嘱 :长期医嘱 :今日在硬膜外麻醉腰硬联合麻醉下行大隐静脉 / 小隐静脉高位结扎、 抽剥或普食二级护理腔内激光烧灼术小腿曲张静脉切除环缝 / 刨吸 / 电凝 / 激光闭锁治疗 下肢静脉曲张术后护理常规 一级护理6 小时后普食抬高患肢30 度 口服肠溶阿司匹林观察患肢血运情况临时医嘱 :/重止呕、止痛药物根据情况决定为否补液 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌 药物治疗点医嘱临时医嘱 :吸氧（酌情）补液（酌情） 抗菌药物观察生命体征、胃肠道反应及麻醉恢复 情况观察患肢情况 伤口渗出情况心理与生活护理指导患者术后功能锻炼观察患肢情况伤口渗出情况 心理与生活护理主要护理 工作病情变异 记录无1.2.有，原因：无1.2.有，原因：护士签名医师签名精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 18 页，共 64 页精品文档住院第 5-6 天（术后第2 天） 上级医师查房 术后病程记录 查看患肢情况及伤口观察生命体征变化住院第（术后第天天）住院第 8-14 天（出院日） 上级医师查房，进行伤口 评估，决定为否可以出院完成出院记录、病案首页、 出院证明等文件 交代出院后注意事项，如 复查时间、出现疾病意外情况时地处理等6-73-4时间上级医师查房术后病程记录 查看患肢情况及伤口 观察生命体征变化主要诊疗 工作长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：重点 医 嘱二级护理普通饮食二 / 三级护理根据患者情况治疗拆线、换药出院带药临时医嘱：临时医嘱：伤口换药指导患者术后功能锻炼 观察患肢情况伤口渗出情况 心理与生活护理视具体情况而定指导患者术后功能锻炼 观察患肢情况伤口渗出情况 心理与生活护理指导办理出院手续主要护理 工作病情变异 记录无1.2.有，原因：无1.2.有，原因：无1.2.有，原因：护士签名医师签名精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 19 页，共 64 页精品文档胆总管结石临床路径（县医院版） 一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象；第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5 ）行胆总管切开取石 +T 管引流术；（二）诊断依据；根据实用内科学（第12 版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），消化内镜学（第2 版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南；胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即热）或胆源性胰腺炎；Charcot 三联征：腹痛、黄疸、发辅助检查（超声、 CT 或 MRCP ）怀疑或提示胆总管结石；（三）治疗方案地选择；根据临床技术操作规范-消化内镜学分册（中华医学会编著，人民军医出版社），实用内科学 （第 12 版）（复旦大学医学院编著， 人民卫生出版社），消化内镜学（第2 版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南；1.急诊手术：并发急性胆管炎地急诊行胆总管切开取石+T 管引流术；2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现地可择期行胆总管切开取石+T 管引流术或内镜下取石术；（四）标准住院日为14-16 天；（五）进入路径标准；第一诊断必须符合ICD-10:K80.5胆总管结石疾病编码；2.当患者合并其他疾病， 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断地临床路径流程实施时，可以进入路径；（六）入院第1-3 天；1.必需地检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型+RH 因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超声、心电图、胸部X 线平片、腹部 X 线平片；2.根据患者病情可选择检查项目：腹部（七）选择用药；CT、MRCP 等；1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 20 页，共 64 页精品文档执行；建议使用第二代头孢菌素， 有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮 /舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物；（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日三次；儿童：平均一日剂量为给予；60mg/kg, 严重感染可用到100 mg/kg ，分 3-4 次肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次 0.75g ，一日 2 次；肌酐清除率 <10ml/min患者，每次 0.75g ，一日 1 次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁 用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试；（2）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人： 1g/ 次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量地1/2 给予；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24 小时，个别情况可延长至48 小时；3.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂；（八）手术治疗日为入院第1-3 天；1.麻醉方式：全身麻醉；2.术中用药：麻醉常规用药；3.输血：视术中情况而定；（九）术后住院恢复13-15 天；1.必须复查地检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶；2.术后用药：应用覆盖革兰氏阴性杆菌与厌氧菌，并主要从胆汁排泄地广谱 抗菌药物；3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理；（十）出院标准；1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛；2.实验室检查基本正常；3.胆总管造影，肝内外肝管通畅；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 21 页，共 64 页精品文档4.无需要住院治疗地并发症；（十一）变异及原因分析；1.出现并发症（胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应 临床路径；2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径；3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径；（十二）参考费用标准：5000-8000元；精品文档精品学习资料勤奋，为踏入成功之门地阶梯第 22 页，共 64 页精品文档二、胆总管结石临床路径表单第一诊断为 胆总管结石（ICD-10:K80.5）适用对象：行 胆总管切开取石术性别：+T 管引流术年龄：患者姓名：住院日期：门诊号：年住院号：年住院第 1 天月日出院日期：月日标准住院日住院第 1-3手术14-16 天天（手术日）时间住院第 2 天上级医师查房，明确下一 步诊疗计划 术前讨论，确定手术方案 完成必要地相关科室会诊 患者及 / 或其家属签署手 术知情同意书、自费用品 协议书、输血知情同意书 术前小结与上级医师查房 记录 向患者及其家属交待围手 术期注意事项询问病史与体格检查完成病历书写 完善检查 上级医师查房 完成上级医师查房记录确定诊断与初定