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内科学-肺炎 Four short words sum up what has lifted most successful Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more. individuals above the crowd: a little bit more. -author -author -date-date 肺炎肺炎（pneumonia）：）：病原微生物或其它因素所致肺实质炎症。病原微生物或其它因素所致肺实质炎症。 包括终末气道包括终末气道（呼吸性细支气管呼吸性细支气管-肺泡管肺泡管）、肺泡腔及肺间质等肺泡腔及肺间质等n社区获得性肺炎每年发病社区获得性肺炎每年发病560万例次万例次 n列美国死亡顺位的第列美国死亡顺位的第6位位 n列感染性疾病死亡原因的第列感染性疾病死亡原因的第1位位 n每年发生每年发生560万例次的万例次的CAP死亡率：死亡率： 门诊门诊 15 住院住院 12 ICU 40%1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730 感染感染理化理化过敏过敏药物药物自身免疫自身免疫间质性肺炎细菌、病毒、支原体、衣原体等如化学性肺炎如化学性肺炎过敏性肺炎过敏性肺炎按解剖分类：按解剖分类： 大叶性（肺泡性）肺炎；大叶性（肺泡性）肺炎； 小叶性（支气管性）肺炎；小叶性（支气管性）肺炎； 间质性炎症间质性炎症1大叶性肺炎大叶性肺炎2小叶性肺炎小叶性肺炎 3间质性肺炎间质性肺炎肺炎病变示意图肺炎病变示意图 1.大叶性肺炎大叶性肺炎. 2.小叶性肺炎小叶性肺炎 3.间质性肺炎间质性肺炎n按解剖部位分类： 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎按获得方式分类：按获得方式分类： 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP） 医院内获得性肺炎（医院内获得性肺炎（HAP） 常见症状：常见症状： 咳嗽、咳痰，可胸痛，病变范咳嗽、咳痰，可胸痛，病变范围大者可有呼吸困难，多数有发热。围大者可有呼吸困难，多数有发热。 体征：体征： 呼吸频率快、肺实变体征、或并发呼吸频率快、肺实变体征、或并发胸腔积液体征。胸腔积液体征。 （1）确定肺炎诊断：必须与上下呼吸道感）确定肺炎诊断：必须与上下呼吸道感染鉴别，还需与肺结核、肺癌、急性肺脓染鉴别，还需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润鉴肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润鉴别。别。 （2）评估严重程度：决定患者在门诊或住）评估严重程度：决定患者在门诊或住院甚或在院甚或在ICU治疗。重症肺炎标准。治疗。重症肺炎标准。 痰培养、涂片；痰培养、涂片； 经纤维支气管镜或人工气道吸引；经纤维支气管镜或人工气道吸引； 防污染样本毛刷（防污染样本毛刷（PSB）；）； 支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BALF ）；）； 经皮细针抽吸；经皮细针抽吸； 血、胸水培养。血、胸水培养。 抗感染。抗感染。 细菌性肺炎的抗菌治疗包括细菌性肺炎的抗菌治疗包括: 经验性治疗经验性治疗 抗病原体治疗抗病原体治疗 需要有创机械通气； 感染性休克需要血管收缩剂治疗。 呼吸频率30次/分 氧合指数( PaO2/FiO2)250 ； 多肺叶浸润； 意识障碍/定向障碍； 氮质血症( BUN20mg/dL)； 白细胞减少(WBC4.0109/L)； 血小板减少（血小板10.0109/L）； 低体温(T36)； 低血压，需要强力的液体复苏。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 肺炎球菌肺炎球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎球菌荚膜肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿肺泡壁水肿RBCRBC、WBCWBC和纤维和纤维素渗出素渗出 纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收物溶解、吸收肺泡重新充气肺泡重新充气充血期充血期红色肝变样期红色肝变样期灰色肝变样期灰色肝变样期消散期消散期特点特点 一般不一般不引起组引起组织结构织结构破坏破坏正常肺泡组织CT Air-bronchogram 症症 状状 高热、胸痛和高热、胸痛和 咳铁锈色痰等咳铁锈色痰等体体 征征 口唇疱疹口唇疱疹 肺实变等肺实变等典型肺部典型肺部X X线线片片金标准金标准 病原学诊断病原学诊断休克、心肌炎、胸膜炎、脓胸休克、心肌炎、胸膜炎、脓胸血象：WBC、N，核左移，胞浆内中毒颗粒；如WBC不升预后不佳；痰涂片染色：成对、成链G+球菌；痰培养、血培养：可确定病原菌，抗菌素使用前做，阳性率达20%；干酪性肺炎、干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、胸膜炎、肺梗塞、肺梗塞、急腹症急腹症n大环内酯类大环内酯类 n青霉素青霉素 n第一代头孢类第一代头孢类 n 喹诺酮类喹诺酮类青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 肺炎链球菌肺炎链球菌46%46%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10%10%肺炎支原体肺炎支原体25%25%肺炎衣原体肺炎衣原体14%14%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5%5%Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117 a.a.补充血容量：补充血容量： b.b.加入适量血管活性药物（多巴胺、异丙肾、间加入适量血管活性药物（多巴胺、异丙肾、间羟胺）羟胺） c.c.控制感染控制感染: :加大剂量、联合加大剂量、联合2-32-3种广谱抗生素种广谱抗生素 d.d.糖皮质激素糖皮质激素: : 严重、以上处理不能控制严重、以上处理不能控制静滴静滴氢化可的松或地塞米松；氢化可的松或地塞米松； e.e.纠正水、电解质和酸碱紊乱；纠正水、电解质和酸碱紊乱； f.f.中毒性心肌炎或心功能不全的处理。中毒性心肌炎或心功能不全的处理。呼吸道感染（吸入）呼吸道感染（吸入）血源性：伤口感染、挤压疖痈、败血症。血源性：伤口感染、挤压疖痈、败血症。医源性；医源性；病理病理 吸入性、血源性的特点及病变发展。吸入性、血源性的特点及病变发展。 症状：症状：反复恶寒、高热、病程较长及各种反复恶寒、高热、病程较长及各种并发症的表现；并发症的表现； 体征：体征：无特征，干湿罗音、实变体征；无特征，干湿罗音、实变体征；WBCWBC升高，核左移、中毒颗粒；升高，核左移、中毒颗粒；血、痰培养：金葡菌；血、痰培养：金葡菌；痰涂片：大量中性粒细胞，在细胞内外排痰涂片：大量中性粒细胞，在细胞内外排列大量不规则列大量不规则G G+ +球菌。球菌。 肺浸润、肺脓肿、肺气囊、和脓胸、脓气胸等肺浸润、肺脓肿、肺气囊、和脓胸、脓气胸等X X线征象。线征象。 干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。 应早期引流原发病灶，早做痰涂片、痰培应早期引流原发病灶，早做痰涂片、痰培养，选用敏感抗生素，首选耐青霉素酶的养，选用敏感抗生素，首选耐青霉素酶的青霉素。青霉素。 1/31/3无症状，起病缓慢、干咳为主要症状、无症状，起病缓慢、干咳为主要症状、伴低热、寒战少。伴低热、寒战少。 体征：不明显，局限性呼吸音减弱、干湿体征：不明显，局限性呼吸音减弱、干湿性罗音。性罗音。 血WBC正常（少数），N，ESR； 血清冷凝集试验 滴度1：32（+），逐渐上升有意义；起病1-4周后，2-6周最高，持续数周； X线：无特征性：斑点状、片状、或均匀模糊阴影2-4周消失。 刺激性干咳，体征，刺激性干咳，体征，X X线无特征，血清冷凝线无特征，血清冷凝集试验（集试验（+ +）及与其他肺炎进行鉴别。）及与其他肺炎进行鉴别。休息休息; ;对症：止咳对症：止咳; ;首选红霉素首选红霉素0.5g 1/q8h0.5g 1/q8h，大环内酯类，大环内酯类: :利菌利菌沙、罗红霉素、克拉仙、阿奇霉素沙、罗红霉素、克拉仙、阿奇霉素 治疗治疗10-1410-14天天 军团菌肺炎军团菌肺炎 患者，男性， 28 岁，因高热，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热，体温达 39.2 , 畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。既往体健。 体查： BP 100/60mmHg , 急性热病容，口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心率 96 次 / 分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。余（）。 血象： WBC 11.0 109/L N 86% X 线：右下肺大片密度增高影 B 超：右胸腔少许积液。 其初步诊断及依据。 A.突起畏寒发热 B.胸痛 C.呼吸困难 D.肺部湿性啰音或管状呼吸音 E.咳铁锈色痰 男性,23岁,寒战高热，咳嗽，咳粘稠脓性痰，伴腹痛、腹泻、水样便2天。查体：体温39,P120次/分，呼吸30次/分，四肢湿冷，发绀，神志恍惚，巩膜微黄，颈软，右下肺可闻捻发音，肝脾不大，血压9.33/5.33kPa(70/40mmHg)。WBC18.0109/L、中性86%。胸片示右上肺大片状密度增高阴影，叶间隙下坠。 其诊断最可能是： A.克雷白杆菌肺炎 B.败血症 C.肝性昏迷 D.流行性脑脊髓膜炎 E.中毒性菌痢1. 肺炎球菌肺炎的病理特征；2. 各型肺炎抗生素的选择；3. 社区获得性肺炎与医院获得性肺炎定义及诊断；4. 重症肺炎入住ICU的标准；5. 感染性休克的治疗。thanks中年以上男性多发，起病急剧、高热、咳嗽、痰多、胸痛、紫绀、气急、心悸；痰：红砖色胶冻状；早期出现休克。多见于院内感染 ，预后差。 .下列哪项不符合克雷白杆菌肺炎(肺炎杆菌肺炎)的临床特点： A.多见于老年、营养不良者 B.咳棕色胶冻状痰 C.预后好 D.中毒症状重 E.多见于院内感染 肺叶或小叶实变，多发性、蜂窝状肺脓肿、叶间下坠。 干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。 早做痰涂片、痰培养，选用敏感抗生素。早做痰涂片、痰培养，选用敏感抗生素。