(赵娜8月15日)溶栓相关事项.ppt

Neurology Zhang Man目目 录录疾病概述疾病概述1溶栓禁忌症与适应症溶栓禁忌症与适应症2溶栓流程溶栓流程3注意事项注意事项4常见并发症及其处理常见并发症及其处理5Neurology Zhang Man疾疾 病病 概概 述述v 定义定义: :脑血管疾病是指由于各种原因导致的脑血管性疾病的总脑血管疾病是指由于各种原因导致的脑血管性疾病的总称称v 疾病概况：疾病概况：脑卒中脑卒中为脑血管疾病的主要临床类型为脑血管疾病的主要临床类型v 20082008年卫生部公布，卒中已超过恶性肿瘤成为中国年卫生部公布，卒中已超过恶性肿瘤成为中国第一第一致死致死病因病因v 我国卒中发病率我国卒中发病率120180/10120180/10万，每年新发病例万，每年新发病例200200万。万。v 针对针对急性脑梗死的治疗中，唯一可以降低致残率的治疗就是急性脑梗死的治疗中，唯一可以降低致残率的治疗就是溶栓溶栓 。脑卒中已成为我国首位致死原因脑卒中已成为我国首位致死原因2010年中国前三位致死疾病卒中（170万人）COPD（93.4万人）冠心病（94.87万人）3/4卒中患者出现不同程度的残疾每年用于卒中医疗费用高达400亿元Lancet. 2013;381:1987-2015. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2Liu L, et al. Stroke. 2011;42:3651-3654中国卒中中心建设指南我国卒中年龄标化发病率超过336/10万，位列全球第一时间就是大脑，时间就是大脑，及时救治是决定脑卒中患者生死存亡的关键及时救治是决定脑卒中患者生死存亡的关键vSaver. Stroke 2006;37:263-266.vGonzlez. Am J Neuroradiol 2006;27:728-735.vDonnan. Lancet Neurol 2002;1:417-425.缺血核心区(不可逆性脑损伤)缺血半暗带(可逆性脑损伤)急性脑卒中救治生存链急性脑卒中救治生存链Adapted from: AHA. Circulation 2005;112:111-120. Wojner-Alexandrov. Stroke 2005;36:1512-1518. Deng et al. Neurology 2006;66:306-312.快速识别卒中预警信号并求助快速派遣急救车救治服务 (120) 快速120体系转运以及提前通知医院直接影像学检查通道快速院内诊断和治疗Patient120TransportCT/MRITreatmentStage 1预警信号入院前期预警信号入院前期Stage 2院内期院内期有效的救治体系可以极大地减少院前派遣、评估和转运的延迟，从而可以使更多患者快速到达医院，在时间窗内接受溶栓治疗Neurology Zhang Man溶栓禁忌症与适应症溶栓禁忌症与适应症适应症（根据适应症（根据2014年脑卒中诊治指南）：年脑卒中诊治指南）：3H内内rtPA静脉溶栓适应症：静脉溶栓适应症：v症状出现症状出现3Hv有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状v年龄年龄18岁岁v有家属同意有家属同意.3H-4.5H内内rtPA静脉溶栓适应症：静脉溶栓适应症：v症状持续症状持续3H4.5Hv有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状v年龄年龄18岁岁v有家属同意有家属同意.Neurology Zhang Man溶栓禁忌症与适应症溶栓禁忌症与适应症禁忌症（根据禁忌症（根据2014年脑卒中诊治指南）：年脑卒中诊治指南）：3H内内rtPA静脉溶栓禁忌症：静脉溶栓禁忌症：v近近3个月内有重大的颅外伤及脑卒中史个月内有重大的颅外伤及脑卒中史v可疑的蛛网膜下腔出血可疑的蛛网膜下腔出血v近一周内有不易压迫止血的部位的动脉穿刺近一周内有不易压迫止血的部位的动脉穿刺v既往有颅内出血既往有颅内出血v颅内肿瘤、动脉畸形、动静脉畸形、动脉瘤颅内肿瘤、动脉畸形、动静脉畸形、动脉瘤v近期有颅内或者椎管内手术近期有颅内或者椎管内手术v血压升高，收缩压血压升高，收缩压180mmHg,或舒张压或舒张压100mmHgv活动性内出血活动性内出血v急性出血倾向，血小板低于急性出血倾向，血小板低于100*109/L或其他情况或其他情况v48h内接受过肝素治疗（内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围内上限）超出正常范围内上限）v以口服抗凝剂者以口服抗凝剂者,INR1.7或或PT15sv目前正在使用凝血酶抑制剂或目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、血小板）、血小板）v血糖血糖2.7mmol/LvCT提示多脑叶梗死（低密度大于三分之一大脑半球）提示多脑叶梗死（低密度大于三分之一大脑半球）Neurology Zhang Man溶栓禁忌症与适应症溶栓禁忌症与适应症相对禁忌症（根据相对禁忌症（根据2014年脑卒中诊治指南）：年脑卒中诊治指南）：rtPA（3h）静脉溶栓相对禁忌症：）静脉溶栓相对禁忌症：v 轻型的脑卒中或症状快速改善的卒中轻型的脑卒中或症状快速改善的卒中v 妊娠妊娠v 痫性发作后出现的神经功能损害痫性发作后出现的神经功能损害v 近两周内有大型的外科手术或严重外伤近两周内有大型的外科手术或严重外伤v 近三周内有胃肠或泌尿系统出血近三周内有胃肠或泌尿系统出血v 近三个月有心肌梗死近三个月有心肌梗死Neurology Zhang Man溶栓禁忌症与适应症溶栓禁忌症与适应症禁忌症（根据禁忌症（根据2014年脑卒中诊疗指南）：年脑卒中诊疗指南）：3H4.5H内内rtPA静脉溶栓禁忌症：静脉溶栓禁忌症：v 同同3H禁忌症禁忌症3H4.5H内内rtPA静脉溶栓相对禁忌症：静脉溶栓相对禁忌症：v 同同3Hv 年龄年龄80岁岁v 严重的卒中（严重的卒中（NIHSS评分评分25分）分）v 口服抗凝药（不考虑口服抗凝药（不考虑INR水平）水平）v 有糖尿病和缺血性卒中病史有糖尿病和缺血性卒中病史Neurology Zhang Man适应症（根据适应症（根据2014年脑卒中诊治指年脑卒中诊治指南）：南）：6h内内UK静脉溶栓适应症：静脉溶栓适应症：v症状出现症状出现6Hv有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状v年龄年龄18-80岁岁v有家属同意有家属同意.v意识清楚或嗜睡意识清楚或嗜睡v脑脑CT无明显早期脑梗死低密度改变无明显早期脑梗死低密度改变溶栓禁忌症与适应症溶栓禁忌症与适应症Neurology Zhang Man溶栓禁忌症与适应症溶栓禁忌症与适应症v6h内内UK静脉溶栓禁忌症：静脉溶栓禁忌症：v同同3h内内rtPANeurology Zhang Man 溶溶 栓栓 流流 程（一医）程（一医）患者家属护送来院患者家属护送来院120接到脑梗接到脑梗死可能患者，死可能患者，主动通知急主动通知急诊分诊台诊分诊台。Neurology Zhang Man溶溶 栓栓 流流 程（一医）程（一医）气道阻塞气道阻塞气道结气道结构改变构改变粘膜纤毛粘膜纤毛功能障碍功能障碍急诊分诊台通知急诊值班急诊分诊台通知急诊值班医生，初步判断卒中可能医生，初步判断卒中可能（5分钟内分钟内）初步评估（神经系统相关检查、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS评分、绝对禁忌症排除）评分、绝对禁忌症排除）护理留置针开放输液通道、心电图、血压等（诊室隔壁护士）护理留置针开放输液通道、心电图、血压等（诊室隔壁护士）开急诊检查单贴溶栓优先标志（急诊凝血、血糖、血常规、生化开急诊检查单贴溶栓优先标志（急诊凝血、血糖、血常规、生化 、BNP、CT）头颅头颅CT(抽血后、通知抽血后、通知CT室准备急诊室准备急诊CT或跟班陪同或跟班陪同)与家属初步沟通。（与家属初步沟通。（15分内钟分内钟）如比较繁忙可请病房医师支援如比较繁忙可请病房医师支援Neurology Zhang Man溶溶 栓栓 流流 程程气道结气道结构改变构改变辅助检查结果辅助检查结果追踪急诊检验结果回报（追踪急诊检验结果回报（30分分分内钟有结果，分内钟有结果，BNP40分钟，分钟，若时间超出和化验室沟通）若时间超出和化验室沟通）跟班陪同头颅跟班陪同头颅CT(影像科沟通影像科沟通)结果判定（结果判定（15-20分钟）分钟）CT扫描完成未出报告之前调出影像查看视有无出血。扫描完成未出报告之前调出影像查看视有无出血。若无出血进一步评估溶栓禁忌症和适应症若无出血进一步评估溶栓禁忌症和适应症若血液检查未出之前均符合溶栓条件，与家属进行谈话知情同意。若血液检查未出之前均符合溶栓条件，与家属进行谈话知情同意。达成初步溶栓意向。达成初步溶栓意向。等待血液结果之前可建议患者家属就诊卡存等待血液结果之前可建议患者家属就诊卡存10000，并学习溶栓知识。，并学习溶栓知识。Neurology Zhang Man溶溶 栓栓 流流 程（一医）程（一医）气道结气道结构改变构改变完成检查并无禁忌症，与患者家属知情同意并签字，下完成检查并无禁忌症，与患者家属知情同意并签字，下医嘱，病人转运至急诊留观（医嘱，病人转运至急诊留观（15-20分钟分钟）转运患者的同时，患者家属先去取药（急诊留观有备药）转运患者的同时，患者家属先去取药（急诊留观有备药）陪同患者前往抢救留观区，进行心电监护、化药。（陪同患者前往抢救留观区，进行心电监护、化药。（20分钟分钟）多科室协作多科室协作急诊药房急诊护士神经急诊医生急诊化验急诊影像急诊收费DNT溶栓病人溶栓病人Neurology Zhang Man注注 意意 事事 项项常用溶栓药物常用溶栓药物心电监护心电监护其他其他尿激酶（尿激酶（4.5小时小时以后）：常用以后）：常用100150IU加入加入0.9生理盐水生理盐水100l，持续（微泵）持续（微泵）30分钟分钟内；内；重组组织型纤溶酶重组组织型纤溶酶原激活物（原激活物（4.5h以前以前爱通立）：一次用量爱通立）：一次用量0.9mg/kg，最大，最大剂量剂量90mg，先予，先予10%的剂量静脉推的剂量静脉推注，其余剂量持续静注，其余剂量持续静脉滴注脉滴注(微泵微泵)，60分分钟内。钟内。血压溶栓最初血压溶栓最初2 2小时小时内每内每1515分钟测定一次，分钟测定一次，后后3030分钟测定一次分钟测定一次( (持持续续6h)6h)，后每小时一次，后每小时一次直至直至2424小时。如果血压小时。如果血压180mmHg180mmHg或者舒张压或者舒张压100mmHg100mmHg，予以处理。，予以处理。心率、脉搏等登记心率、脉搏等登记出现严重的头痛、急性出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅急进行头颅CTCT检查。检查。定期进行神经功能评估：定期进行神经功能评估：时间同血压。时间同血压。2424小时内复查头颅小时内复查头颅CTCT、凝血功能、凝血功能、NIHSSNIHSS复评、不复评、不要应用抗凝，抗血小板药要应用抗凝，抗血小板药物。物。Neurology Zhang Man常常 见见 并并 发发 症症 及及 处处 理理再灌注损伤再灌注损伤和脑水肿和脑水肿溶栓后血管溶栓后血管再闭塞再闭塞梗死灶继发出血梗死灶继发出血或身体其他部位或身体其他部位出血出血并发症并发症Neurology Zhang Man常常 见见 并并 发发 症症 及及 处处 理理出血并发症处理：出血并发症处理：动脉动脉/ /静脉穿刺点静脉穿刺点压迫止血压迫止血 BPBP神经症状加重，颅内出血神经症状加重，颅内出血 BPBP胃肠道、腹腔内出血胃肠道、腹腔内出血n 立即停止立即停止rt-PA rt-PA 输注输注n 复查血常规、凝血四项、复查血常规、凝血四项、n 复查头颅复查头颅CTCT。v 输血：可根据病情输红细胞；新鲜冷冻血浆；输血：可根据病情输红细胞；新鲜冷冻血浆； 血小血小板（特别是近期使用抗血小板治疗者）板（特别是近期使用抗血小板治疗者）v 按脑出血处理按脑出血处理v 请神经外科（或其他外科）会诊。请神经外科（或其他外科）会诊。卒中中心打通急诊绿色通道，提高溶栓治疗率卒中中心打通急诊绿色通道，提高溶栓治疗率美国10家卒中中心 vs. 29家非卒中中心：和非卒中中心相比，卒中中心显著增加溶栓治疗率适合溶栓患者中的溶栓率(%)1. Johnson AM, et al. J Am Heart Assoc. 2014;3:e000423 doi: 10.1161/JAHA.113.000423P0.01将挂号首诊、血液检查、影像科检查、内科用药、多学科会诊、外科手术等7至9个环节全部打通，大大缩短了院内急救时间，提高了溶栓比例。最终为广大患者带来最大获益最终为广大患者带来最大获益Stroke Unit Trialists Collaboration. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;9:CD000197.Seenan P, et al. Stroke. 2007;38:1886-1892. 3.Tamm A, et al. Stroke. 2014;45:211-216. 4. Schouten LM, et al. Stroke. 2008;39:2515-2521. 5. Lannon R, et al. Ir J Med Sci. 2011;180:3740. 6. Krueger H, et al. Stroke. 2012;43:2198-2206.拯救卒中，与时间赛跑！拯救卒中，与时间赛跑！结束结束