ACEI和CCB在高血压治疗中的地位.ppt
重要的高血压理论 从强适应证看ACEI与CCB对靶器官的保护 美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会 第七次报告（JNC 7） 2003年5月21发表于美国医学会杂志（JAMA） 美国国立心肺血液研究所（NHLBI）、国家高血压教育 计划协调委员会（NHBPEP）编写 美国卫生部的官方文件为什么制定 JNC 7? 发表了许多新的循证医学研究 临床医生需要崭新、简明的指南 需要简化血压分类 50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素 血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，CVD的危险性增加一倍 55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90% 收缩压120139 mmHg或舒张压 8089 mmHg，为高血压 前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD JAMA. 2003; 289: 2560-2572 噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者（25%）的 起始治疗，可单独或与其它类型的降压药物联合应用 伴有高危因素的高血压（75%）是其它各类降压药物（、ARB、BB、CCB ）的强适应证 多数患者需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病100 160 2期高血压根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂，ARB， 受体阻滞剂，CCB）多数考虑用噻嗪类利尿剂； 可以考虑，ARB， BB，CCB或联合使用是 或 90-99 140-159 1期高血压根据强适应证选用药物 无使用降压药指征是 或 80-89120-139 高血压前期 鼓励 和 80 120 正常有强适应证没有强适应证初始药物治疗* 生活方式改变 舒张压 mmHg 收缩压mmHg 血压分类*治疗按照最高血压的分类决定有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg根据强适应证选用药物利尿剂， ，ARB，受体 阻滞剂，CCB有强适应证血压没有达标 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB1期高血压期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊 强适应证： 指高血压患者所合并的一些必须选用某种抗高血压药物的临床情况 每种抗高血压药物强适应证的指定均严格根据现有的循证医学证据 强适应证的实际意义： 只要存在相关的疾病和危险因素，就应该使用相应的药物醛固酮拮抗剂强适应证强适应证利尿剂阻滞剂ARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发 JNC 7简介 从强适应证看ACEI与CCB对靶器官的保护单药治疗的单药治疗的血压水平血压水平- 10- 20mmHg10mmHg法则（法则（Rule of TENS）每加用一种药物可使血压降低每加用一种药物可使血压降低10mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用加用1种种药物药物加用加用2种种药物药物Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, SpainLOT10mgLOT10mgB10mgB10mg 六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药 只能降低收缩压约10mmHg 六大类降压药之间在降压幅度上相同，要避免片面 夸大某一类降压药物的降压作用 JNC 7指出六大类降压药均可有效降压 肾素过多型（RAAS激活）-占65% 钠-容量型-占35% 一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物 如果用到另一类型的高血压则无效 RAAS抑制剂, ARB, BB 利尿减容剂利尿剂, CCB RAAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效Laragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15 相同之处 降压幅度相同 不同之处 强适应证不同 对靶器官的保护不同 循证医学证据不同 JNC 7简介简介 重要的高血压理论重要的高血压理论议 题危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化与左室肥厚心肌梗死重塑心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病与死亡死亡Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍微量白蛋白尿大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病死亡Burgess E. Blood press 2001; 10 Suppl I: 17-20.终末发展启动高危终末期肾病慢性肾功能不全（ GFR）白蛋白尿老年、高血压、糖尿病CAD、左室肥厚慢性心力衰竭老年、高血压、糖尿病动脉粥样硬化、CVD 事件事件Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.肾小球滤过率蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重塑细胞凋亡危险因素危险因素动脉粥样动脉粥样硬化硬化血血 管管 损损 伤伤内皮功 能障碍高血压氧化应激Ang 血管紧张素原血管紧张素血管紧张素缓激肽肾小球硬化钠/体液潴留平滑肌细胞增殖血管收缩无活性 降解产物血管紧张素转换酶肾素ACE无活性降解产物缓激肽B2受体NO前列腺素EDHFtPA答案出自循证医学！答案出自循证医学！是治疗心力衰竭的基石是治疗心力衰竭的基石 迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床 试验（包括8308例心力衰竭患者） 所有39项试验均证实，ACEI均能显著改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效， 亚组分析进一步表明，ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩张的发展，包括无症状心力衰竭患者慢性收缩性心力衰竭治疗建议Chin J Cardiol , January 2002,Vol. 30 No. 1试验(发表年份) 入选标准 病例数 随访时间 主要终点CONSENSUS NYHA IV 253 提前结束 总死亡率 (1987) 证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药物SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月 总死亡率 EF 35% 心衰死亡和住院 证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药物 V-HeFT II NYHA II-III 804 60月 死亡率（1991） EF 45% 证实了ACEI在心衰治疗方面优于地高辛和硝酸酯类药物 总死亡率因心力衰竭住院或死亡R. Garg, et al. JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6P 0.001P0.001国家95 医学攻关项目课题原发性高血压社区综合防治（CCPACH ）治疗前治疗后P0.0520016012080400左室重量 (g)左室重量指数 (g/m2)P0.05183.36169.28106.4590.10心肌梗死后患者使用心肌梗死后患者使用获益最大获益最大 - JNC 7n=2231n=2006n=1749SAVEAIRETRACE0204060死亡率 (%)ACE Inhibitor MI Collaborative GroupCircrlation.1998;97:2202-22120安慰剂安慰剂每每1000人挽救的病例数人挽救的病例数*ACEI组比安慰剂组减少的死亡人数死 亡 例 数死 亡 例 数40003000200010000-1天天2-7天天8-30天天总计总计* P0.0001+ P0.0057ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.Flather MD,et al. Lancet,2000;355:1575-1581.0-5-10-15-20-25-30总死亡因心衰 再次住院再梗死危险度降低（）危险度降低（）急性前壁心梗患者随机分组，均行硝酸酯及抗凝治疗，急性前壁心梗患者随机分组，均行硝酸酯及抗凝治疗，贝那普利组于入院后第贝那普利组于入院后第3天起口服贝那普利天起口服贝那普利5-10mg/d。孙宁玲等 中华心血管杂志1998梗死面积（%）对照组对照组 （n=43） 3天天 3周周 6个月个月 1年年P=180/105mmHg,Fu:54月对象结果：对老年高血压，三组降压作用相似，在减少急性心肌梗死和心衰方面优于CCB能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿 - JNC 7UKPDS (1998) HOPE & MICRO-HOPE Substudy (2000)ABCD (1998) ABCD, CAPPP, FACET和UKPDS荟萃分析（2000）P=0.0046 P=0.019P=0.013 P=0.0092P=0.0038 P=0.0036P=0.00430-10-20-40-60糖尿病相关死亡中风微血管终点视网膜病变视力下降心衰主要终点次要终点UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713-50-30所有糖尿病相关事件终点 组 安慰剂组 相对危险度下降 P人数 1,8081,769主要终点 (%)心梗、中风和心血管死亡联合终点 15.3 19.8 0.0004中风 4.2 6.01 0.0074所有原因心血管死亡 6.2 9.7 0.0001心肌梗死 10.2 12.9 次要终点 (%)冠脉重建 14.0 16.4 0.031不稳定性心绞痛入院 11.8 11.7 NS 心绞痛恶化 20.1 22.4 0.057HOPE and MICRO-HOPE Study. Lancet 355:253-259; 20000 05 510101515202025253030致死和非致死性心梗致死和非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗Estacio RO, et al. N Engl J Med. 1998;338:645-652.Schrier RW, Estacio RO. N Engl J Med. 2000;343:1969.P=0.001P=0.001事件数CCB (n=235)ACEI (n=235)结论：结论：降低致死和非致死性心梗优于降低致死和非致死性心梗优于CCB在降压幅度一致的情况下，与CCB相比Pahor M, et al. Diabetes Care 2000;23:888-892急性心肌梗死 中风-70-60-50-40-30-20-100相对危险度降低（）心血管事件所有原因死亡P0.001P55岁且有一项心血管危险因素American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl I):S80-S82已证实有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展 - JNC 7-80-70-60-50-40-30-20-100相对危险度降低（% ）1gm1 to 45 ml/min45 ml/min24小时尿蛋白肌酐清除率Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-9451,094名患肾病的非洲裔美国人，来自21个美国医学中心，比较了三组药物：ACEI，CCB和受体阻滞剂Lawrence Y, et al. JAMA. 2001;285:2719-2728-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50临床终点事件下降（% ）P0.042Vs CCBP0.005 VsBBP0.042Vs CCB没有肾脏损害已有肾脏损害可降低中风复发率可降低中风复发率- JNC 7He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-2190 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9 卒中死亡的相对危险度 11215198最低(10%)最高(10%)收缩压舒张压收缩压 (SBP)舒张压 (DBP) 临床试验证实，使用抗高血压药物降压治疗能减少3540%的中风事件（一级预防）-JNC7 六大类抗高血压药物均可用于中风的一级预防 预防中风复发-对中风的二级预防-循证医学证实：惟有单用，或与利尿剂合用可预防中风复发（对中风的二级预防） 事件率事件率 95% CI 17 - 38% 随访年限随访年限P0.0001安慰剂0.200.150.100.050.000123428%PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041致死性/致残性其他中风脑梗塞脑出血未知中风类型Total中风 ACEI 安慰剂 93 179 246 37 42 307 149 238 319 74 51 420 更好安慰剂更好相对危险度(95%CI)0.62 (0.48-0.80)0.74 (0.61-0.90)0.76 (0.65-0.90)0.50 (0.33-0.74)0.82 (0.55-1.24)0.72 (0.62-0.83) 0.52.01.0中风ACEI 安慰剂 高血压 163 235 非高血压 144 185 糖尿病 48 65 非糖尿病 259 355 脑梗塞 236 307 脑出血 28 49 TIA/黑矇 33 49 Total 307 420更好安慰剂更好相对危险度(95%CI)0.67 (0.55-0.81)0.73 (0.58-0.92)0.67 (0.46-0.98)0.72 (0.62-0.85)0.76 (0.64-0.90)0.52 (0.33-0.83)0.66 (0.42-1.02)0.72 (0.62-0.83) 0.52.01.0 使致死性/致残性中风危险下降1/3 使脑出血危险下降1/2使脑局部缺血发生危险下降1/4醛固酮拮抗剂强适应证强适应证利尿剂阻滞剂ARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发JAMA. 2003; 289: 2560-2572 CONVINCE（开始应用缓释维拉帕米CCB治疗控制心血管终点事件） 共入选了16,602位无并发症的轻度高血压患者，目的在于比较缓释维拉帕米CCB与氢氯噻嗪或阿替洛尔的疗效 中期分析（3年），两个治疗组一级复合终点事件（包括心肌梗死、中风和心血管病死亡）的发生率无明显差异 缓释维拉帕米CCB出血事件比阿替洛尔/氢氯噻嗪多，有 显著的统计学意义 法玛西亚和孟山都未听取数据和安全监测委员会的意见， 单方终止试验，将研究者置于非常困难的处境。 JAMA社论：不道德地终止CONVINCE试验的做法是 “前所未有的凶残” HOT研究（高血压最佳治疗）入组患者18,790例，以评估高血压患者的最佳靶舒张压为目的，研究进行了4.9年（平均随访3.8年） 患者随机分入非洛地平+安慰剂组，或非洛地平+阿司匹林组 基线时有1501例糖尿病患者0510152025Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:17551762每每1千人年事件数千人年事件数 *P=0.005*包括所有的心梗、所有中风及所有的其他心源性死亡糖尿病患者数达到的舒张压(mmHg)达到的收缩压(mmHg)靶舒张压(mmHg)50185.2143.7 9050183.2141.4 8549981.1139.7 80平均血压是从随访6个月到研究终点的平均血压 Syst-Eur试验（欧洲收缩期高血压试验）试验共入组 4,695 例60 岁的高血压患者，平均随访 24 个月 患者随机分入尼群地平+依那普利组（必要时可加用氢氯噻嗪）和安慰剂组 主要终点：致死性和非致死性中风 其他终点：充血性心衰、心梗、猝死及心源性终点（充血性心衰、心梗和猝死联合终点） 基线时共有492例糖尿病患者Tuomilehto J, et al. N Eng J Med. 1999;340:677-684 41% 8% 70% 16% 62% 25%-80-70-60-50-40-30-20-100总死亡率心源性死亡所有心源性事件*P=0.09相对危险度下降（ %）*包括致死和非致死性事件P=0.01P=0.002糖尿病（n=492）非糖尿病（n=4,203） 心力衰竭：包括SOLVD、CONSENSUS、V-HeFT II等39个临床试验结果一致证实，显著降低心力衰竭的总死亡率；亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩张的发展 心肌梗死后：SAVE、AIRE、TRACE等试验证实，可显著降低心肌梗死后患者的死亡率，防止心衰发生和心梗复发 冠心病高危因素：HOPE、ANBP2等的结果，确定了在对冠心病高危人群预防干预中的重要作用糖尿病：UKPDS、ABCD 、FACET等研究表明对糖尿病和非糖尿病高血压患者可明显减少急性心肌梗死、心血管事件、死亡和中风的发生慢性肾病：AIPRI核心及延展试验证实对多种原因的慢性肾功能不全患者可以明显降低终点事件血肌酐加倍或需要透析治疗预防中风复发：PROGRESS证实中风后，无论患者是高血压患者，还是正常高血压患者，惟有单用或辅以利尿剂可预防中风复发。 2个：冠心病高危因素和糖尿病 JNC 7没有推荐CCB用于心力衰竭、心肌梗死后、慢性肾病和预防中风复发Mulrow. Hypertension Primer. 1999; Primatesta et al. Hypertension. 2001;38:827-832百分率（）735837254655392413322116839020406080美国美国加拿大加拿大埃及埃及中国中国英国英国知晓率治疗率控制率 高血压防治的最终目的应该是控制危险因素，保护靶器官，提高患者的生存率 JNC 7对联合用药的强调表明了对控制血压的重视，而对强适应证的强调体现了保护靶器官是防治高血压的核心 JNC 7强调降压与靶器官保护并举，二者必须兼顾，缺一不可。这正是JNC 7的精髓！
