CAPD与腹膜炎课件.ppt
2腹膜炎发生率 在过去20年，稳定地减少（可达0。5次/病人年） 连接装置/技术预防应用抗生素防止复发新型透析液？ 但仍然为重要的临床课题占腹透住院23%技术失败的主要原因死亡率3腹膜透析技术失败腹膜透析技术失败19901990 36% 25% 20% 5% 14%4腹膜透析技术失败Canada (1997)5腹膜透析死亡原因腹膜透析死亡原因心血管病心血管病感染感染AJKD1994；24：826-8376%6PD病人住院原因 Canada (1996)7导管导管/隧道感染所致的腹膜炎隧道感染所致的腹膜炎Gupta AJKD19988内容提要内容提要 腹膜炎的临床表现及诊断方法 腹膜炎发生率与腹膜透析预后 感染途径与致病菌谱 预防措施 初始经验治疗 进一步治疗 特殊问题9腹膜炎临床表现及诊断 腹透出液混浊、腹痛、发热； 留取透出液（留腹4小时）送化验室：透出液中白细胞增高100/mm3,其中中性粒细胞50； 革兰氏染色 细菌培养：尽早行透出液培养（第一代混浊液),标本量要足，或离心浓缩后，致病菌和药敏检测。10腹膜炎相关的其他表现 腹透液超滤量下降；型超滤失败 电介质紊乱低血钾； 高糖血症11 哪些线索有助于判断致病菌？哪些线索有助于判断致病菌？ 最近有过腹膜炎感染史，第二次感染致病菌可能与上次相同。 出口处感染由假单胞菌或金葡萄球菌引起。 经常发生腹膜炎，复发或再发的病原菌可能是相同。12内容提要内容提要 腹膜炎发生率与腹膜透析预后 感染途径与致病菌谱 预防措施 初始经验治疗 进一步治疗 特殊问题13 致病菌谱 病原菌 总感染百分比 发生率(病人年) 凝固酶阴性葡萄球菌2040 0.170.18 金黄色葡萄球菌2033 0.090.19 链球菌1015 0.040.06 所有革兰氏阴性菌2030 0.090.16 假单胞菌属510 真菌210 0.1 培养阴性030 0.10.214腹膜炎感染途径腹膜炎感染途径 通过管腔（接触感染） 3040 管腔周围（出口、隧道）2030 穿壁2530 肠壁完整（肠镜，便秘，痔） 肠穿孔 血源性510 上行性（女性泌尿生殖系） 25 （医源性）-操作 免疫抑制治疗: 1.8 与0.68 次/病人/年 (ANDREWS)15腹膜透析换液污染 来源 1.皮肤: CNS ,棒状杆菌,芽孢杆菌,布兰汗菌属 (卡他) 2.手: 草绿色链球菌,金黄色葡萄球菌,微球菌,变形杆菌 3.过热后用凉水冷却 洗手口罩及无菌操作的意义 1.Miller 研究 2.Boelaert 研究鼻SA 者手75%，无鼻SA ，只10%。16与腹膜炎有关的腹腔脏器病变 肠缺血性疾病 乙状结肠憩室穿孔 阑尾炎 坏疽性胆囊炎 与溃疡病、内窥镜检查、息肉切除有关的穿孔17腹腔脏器病变常见的病原菌多种病原体 大肠埃希氏 肠杆菌科 奇异变形杆菌 类杆菌 肺炎克雷伯氏杆菌 沙雷氏菌属 不动杆菌属 枸橼酸杆菌 链球菌 光滑球形酵母菌18 内容提要内容提要 腹膜炎发生率与腹膜透析预后 感染途径与致病菌谱 预防措施 初始经验治疗 进一步治疗 特殊问题19双袋系统对腹膜炎发生率的影响双袋系统对腹膜炎发生率的影响研究者研究者BalteauBalteauBruunBruunDratwaDratwaHonkanenHonkanenLewisLewisStegmayrStegmayrTjandraTjandraTOTALTOTAL病人数病人数76576510510523523530030089089026926946746730313031双袋双袋33.333.334.834.829.429.427.327.331.831.867.367.325.925.933.933.9对照对照- -9.39.310.410.411.311.321.221.223.723.718.618.617.217.2 减少减少 - 73% 65% 59% 33% 65% 28% 44%20S aureus peritonitis/year 金黄色葡萄球菌腹膜炎的预防21导管出口处每天MUPIROCIN处理的效果 处理组 对照组腹膜炎发生率 0.37 0.68 SA腹膜炎发生率 0.06 0.19SA ESI 0.01 0.11因SA 感染拔管 0.005 0.06 单位:发生次数/病人/年22内容提要内容提要 腹膜炎发生率与腹膜透析预后 感染途径与致病菌谱 预防措施 初始经验治疗 进一步治疗 特殊问题23腹膜炎治疗时机 透出液白细胞计数无增多，分类中不是以中性粒细胞为主，暂时不予治疗； 透出液混浊、伴有腹痛、发热应立即开始经验性治疗24初始经验治疗 估计致病菌的种类和药物敏感性 确定给药途径和方法 IP 与IV; 间断与连续 考虑药物毒性 考虑耐药菌株的发展(VRE)25初始治疗方案261996年AdHoc初始治疗方案 与 以前方案比较将庆大替代万古与一代头孢连用 效果 1.头孢唑林1.5 IP QD X 3周 治愈率 45% 万古霉素2.0 克IP 1X3周 治愈率73% 甲氧西林耐药的葡萄球菌 33%-67% 2.G+感染 76.5% 3.G- 感染 81% Van Biesen 修正 100% G+, 87.5% G- 若培养阴性,可停用氨基糖甙,继用一代头孢或万古霉素27Van Biesen经验治疗腹膜炎方案初始治疗初始治疗 万古霉素万古霉素 15mg/Kg Ip 单剂单剂 庆大霉素庆大霉素 1.5mg/Kg 尿量尿量500ml/日日0.5mg/Kg 尿量尿量500ml/日日24 小时后小时后 门诊病人门诊病人 环丙沙星环丙沙星 500mg 每日两次每日两次 住院病人住院病人 复达欣复达欣 250mg/袋，和环丙沙星袋，和环丙沙星 50mg/袋袋28成人腹腔内抗生素的剂量 药物药物 腹腔内给予剂量腹腔内给予剂量mg/L 负荷量负荷量 维持量维持量 氨卞氨卞 Ampicillin 125 125 优力新优力新Ampicillin/sulbactam 1000 100 头孢唑林和头孢塞吩头孢唑林和头孢塞吩 500 125 亚胺配能亚胺配能 500 200 头孢他啶头孢他啶 1000 mg/次次 1次次/天天 庆大霉素和妥布霉素庆大霉素和妥布霉素 0.6 mg/kg 1次次/天天 万古霉素万古霉素 1 5-30 mg/kg 每每 5-7天天29 内容提要内容提要 腹膜炎发生率与腹膜透析预后 感染途径与致病菌谱 预防措施 初始经验治疗 进一步治疗 特殊问题30金黄色葡萄球菌腹膜炎(SA腹膜炎) 排除出口及隧道感染(超声),存在则拔管;(易复发) 筛查鼻携带金葡菌者 停用氨基甙类，继续用先锋号 如甲氧西林耐药，万古霉素或克林霉素负荷量300mg/L，维持量150mg/L。也可用利福平600mg/日（耐甲氧青霉素感染）。 培养证实阴性后继续治疗3周31凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎(CNS) 停用氨基甙类，继续用头孢唑啉 如果甲氧西林耐药，给予万古霉素30mg/Kg，保留6小时，57天重复。至少三次 疗程2周32粪链球菌腹膜炎 多见于老年人,死亡率高 青霉素类 与氨基糖甙类合用 治疗3周 万古霉素耐药33肠球菌腹膜炎 死亡率7.4% 多由肠道内扩散，对抗生素反应缓慢 万古霉素耐药株死亡率55% 停用第一代头孢菌素改用氨苄青霉素125mg/L 加用氨基糖甙类34肠道来源腹膜炎的预后肠道来源腹膜炎的预后% of episodes35革兰氏阴性菌腹膜炎 尽量少用氨基甙，根据药敏选用复达欣和奎诺酮类，或小剂量氨基甙每日一次。 不动杆菌属常需要两种有效抗生素 绿脓杆菌常与隧道感染有关，伴有隧道感染时，需迅速拔管。通常需用两种抗生素，至少有一种是氨基甙类。7%死亡。 肠道革兰氏阴性菌要考虑腹腔脏器病变，腹部CT，早期手术。36多种病原菌感染腹膜炎和腹腔内脓肿 占腹膜炎6% 要考虑腹腔脏器病变，如有厌氧菌生长更为确实，灭滴灵500mg iv q8h 大约1%的腹膜炎有腹腔脓肿，常见绿脓杆菌，白色念珠菌，和多种病原菌腹膜炎 腹部CT检查 手术探查37真菌性腹膜炎 占腹膜炎3%,死亡及技术失败率高, 革兰氏染色有帮助 念珠菌属最常见C.glabrata 比 C.albicans常见 危险因素：反复腹膜炎发作，抗生素治疗，用免疫抑制剂。 尽早拔管 氟康唑200mg1/日IP/PO+5氟胞嘧啶1g PO 1/日。 疗程4-5周 如果治疗47天症状仍无改善应尽早拔管，仍继续抗真菌药物治疗； 大约10%的病人腹膜纤维化38假单孢菌腹膜炎 死亡及技术失败率高,常伴隧道感染,导致拔管 联合治疗 1.氨基糖甙类 2.青霉素,三代头孢,奎诺酮类 根除隧道感染 疗程3周39分支杆菌腹膜炎 多由血源性感染 诊断困难 不一定拔管 异烟肼、吡嗪酰胺、利福平治疗912个月40顽固性和复发性腹膜炎 抗生素耐药（绝对，相对，需要合用） 药物剂量和治疗时间不当 1.腹腔,组织,血液浓度不足 2.给药间隔过长 3.残余肾功能的影响 局部感染灶 1.腹腔内脓肿 2.可能由导管感染，必要时做B超检查。 3.细菌生物膜形成，尿激酶5000u加盐水5ml注入导管，保留2小时，重新置管。29-67%.41顽固性和复发性腹膜炎 适当抗生素治疗5天后没有改善，或临床有改善，但透出液细胞数不正常为顽固性腹膜炎。 停用抗生素4周内，又发生相同病原菌的腹膜炎为复发性腹膜炎。 复发性腹膜炎经治疗96小时症状无缓解应予以拔管,若治疗有效其后又复发应予以拔管.42硬化性腹膜炎 常见原因：反复发作腹膜炎、酸醋透析液、高渗透析液 腹膜病理：腹膜增厚、变硬、面积减少、间皮细胞消失 表现：腹膜超滤丧失、清除下降、腹腔容积小、腹胀、可形成包块、肠梗阻 治疗：拔管、血透43 内容提要内容提要 腹膜炎发生率与腹膜透析预后 感染途径与致病菌谱 预防措施 初始经验治疗 进一步治疗 特殊问题44腹膜炎的辅助治疗 腹腔冲洗； 抗生素长时间留腹； 肝素（5001000U/L)加入腹透液； 容栓治疗：仅用于凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎或培养阴性的感染病历； 减少腹腔内灌注量减少腹部不适； 应用抗生素的同时口服制霉菌； 伴有Hypogammaglobulinemia腹腔内静点免疫球蛋白； 暂停腹膜透析728天，停透期间透析管内加入高浓度抗生素。腹膜休息。45导管拔除指征 同时存在出口/隧道感染(除CNS) 腹腔内病变 ?真菌性腹膜炎 临床对抗生素反应不良(特别是假单孢,SA ) 反复发作的感染46CAPD腹膜炎的预防 置双置双cuff导管导管 外出口向下外出口向下 洗手戴口罩洗手戴口罩 双袋联接系统双袋联接系统 预防便秘预防便秘 预防性抗生素预防性抗生素 置管置管 胃肠及泌尿牙科手术胃肠及泌尿牙科手术 接触污染接触污染 抗葡萄球菌预防抗葡萄球菌预防 筛选鼻携带金葡菌者筛选鼻携带金葡菌者 利福平利福平600mg qd5天，天，q3个月个月 莫匹罗星软膏：鼻莫匹罗星软膏：鼻Bid5天天/每月，外出口每天每月，外出口每天47需要进一步探讨与加强的问题 治疗方案的疗效比较 G-腹膜炎 CCPD腹膜炎 腹膜炎年发生率登记 预防SA 的最好方法 肠道来源的腹膜炎 真菌 性腹膜炎 新型腹透液 病人的培训与选择
