CRRT基础及在临床上的应用.ppt

CRRT在临床上的应用在临床上的应用前言前言 连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学 领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施什么是什么是 CRRT? Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，目前全世界有30的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。 CRRT与 IHD是不同的.8,0004,000 18,00080,0004,0002,000什么是血液透析什么是血液透析? ?血液透析是将血液引到体外，并通过类似肾脏功能的血液透析是将血液引到体外，并通过类似肾脏功能的设备对血液中的毒素进行清除的治疗方式设备对血液中的毒素进行清除的治疗方式血液透析血液透析肝素泵 血液透析液透析者透析机定义定义CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day. CRRT 是指任何一种在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 AJKD 1996;ADQI2000名称名称 CRRT： Continuous renal replacement therapy ICBP: Intensive care blood purification CBP：Continuous Blood purification MOST: Multi-Organ Support Therapy CBP的理论发展史的理论发展史1960年,Scribner等人提出CBP（CRRT）1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床1983年,Lauer等人描述CBP（CRRT）理论CBP的技术发展史的技术发展史 1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者（Colgne） 1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名为CVVH，标志CAVH系统更加复杂化 1984年10月，Kramer去世CBP的技术发展史的技术发展史 1984年, 召开国际CRRT学术会议，CRRT 被全世界大多数学者认可 1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地 亚哥召开（命名） 1998年，Critical Care Nephrology (Kidney Int) 1999年，Hemofiltration in MOF (Kidney Int) 2000年，Renal support （第五届国际会议） 2001年, Evidence-based medicine Guideline 2002年，Peak concentration hypothesisCRRT 的特点和优越性的特点和优越性CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。 更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和清除多余水分 累积的更好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持内容内容 原理与机制 特点与优越性 治疗方式 适应症与开始时机 建立CRRT治疗的临床步骤 血管通路 滤器选择 抗凝技术 液体管理 药物应用CRRT的分类的分类SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过CRRT 以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。原理与机制原理与机制弥散对流吸附500 500050000CRRT作用方式的转换作用方式的转换 SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF 使用率较低 缺乏现代CRRT知识和概念; CRRT的临床应用处于扩展阶段 +置换液+血泵+血泵+血泵-置换液+透析液-置换液+透析液+置换液+置换液超滤率上升溶质清除上升超滤率上升CRRT的的功能功能 1. 有效地恢复及维持体液平衡 2. 及时清除代谢废物及部分药物 3. 彻底纠正代谢紊乱： 电解质平衡、酸碱平衡； 4. 较好地清除机体炎性介质； 5. 便于给予营养支持；缓慢对流 超滤率5ml/min(10ml/min (15L/天) 需要血泵需要置换液CVVHCVVH的适应症的适应症 适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血液透析时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡。1.心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾衰合并心衰 肾科肾科2.利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；和溶质清除 的超滤率超出基本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术 后，移植肾功能延迟恢复烧伤科烧伤科、心外科心外科、泌尿外科泌尿外科。3.肾功能低下，需要大量血液制品和/静脉高营养以提供营养支 持的病人，如大手术后，严重创伤后外科外科、ICU 。CVVH的优缺点的优缺点CVVH时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。CVVHD 连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析高通透透析膜 超滤率为0 没有置换液 至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵（30-50ml/min）高容量血液滤过高容量血液滤过 HVHF只有在超滤量在大于75升/天的血液滤过才能称为HVHF。Ronco C. & Bellomo R目的更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性，清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。临床应用高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。介绍介绍 / / 定义定义 需要统一意见需要统一意见: : 提议提议CVVHD的适应症的适应症具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物。 高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后烧伤科烧伤科、心外科心外科、外科外科、ICU 。 利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤，心脏搭桥术后烧伤科烧伤科、心外科心外科。 连续静静脉血液 透析滤过 高通透透析/滤过膜 超滤率10ml/min(14-24l/day) 需要血泵（流量=50- 450ml/min） 需要超滤泵 需要置换液泵（30-50ml/min） 需要透析液泵（30-50ml/min）CVVHDF 应用应用CRRT的危险的危险 CRRT治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出血，和可能的血管内容量减少。置换液置换液 纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的主要目的之一 . 接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正，需要通过在透析膜和透析液中加入缓冲液来实现的。 Port配方 第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。抗凝抗凝 如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。 使用抗凝剂的目标 应用最小剂量的抗凝剂.在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果.避免出血.不影响膜的生物相容性 常用的抗凝剂 A ) 肝素 B ) 低分子肝素CRRT的灵活应用系统的灵活应用系统可做多种CRRT治疗SCUF, CVVH, CVVHD,CVVHDF 高容量血液滤过高容量血液滤过血液灌流血浆分离/置换CRRT 临床适应症广泛临床适应症广泛高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗及部分药物、食物中毒 肾科：急性肾衰、移植手术后 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病 心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰 神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰 外科：急性创伤、大手术后 烧伤科：休克、需大量输液、败血症 心内科：ARDS，急性肺水肿 消化科：急性坏死性胰腺炎急性肾脏功能衰竭急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure 是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升ARF患者的临床特点患者的临床特点1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗；2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.患者病症危重，需要大量静脉用药；5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持；危重病症伴危重病症伴ARF病生理特点病生理特点1.血流动力学不稳定；2.释放各种炎性介质及细胞因子；3.物质代谢失调；4.水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调。应用应用CRRT的优势的优势1、血流动力学状态稳定：2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正3、代谢控制好4、及时清除多余的容量5、炎性介质不断清除；6、补液方便，便于营养支持成人呼吸窘迫综合症成人呼吸窘迫综合症( (ARDS) ) ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。 为临床上较常见的病死率极高的危重病。 清除炎性介质可以改善ARDS的预后。急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎临床特点临床特点：1、发病急、病情危重， 死亡率高2、临床表现不典型，易于误诊。3、易发生多器官功能损害。 易发生休克，常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱；以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性脑病、ARDS病死率最高。急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎治疗目标：治疗目标： 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3、清除血管活性物质及其他炎性介质；4、清除机体代谢废物；CRRT在心脏手术后的应用在心脏手术后的应用 心血管手术由于应用体外循环，会引起 血流动力学的改变， 激活炎症因子， 患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS，直接危及患者生命。 CRRT尤其是高容量血液滤过 在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡， 并可协助或替代肾脏功能， 有助于心脏功能的恢复。 能清除一些炎症因子，减轻炎症反应， 广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有3040的心脏手术后应用CRRT技术。CRRT治疗肝功能衰竭治疗肝功能衰竭 清除机体代谢产物及毒素清除肝脏无法清除的机体代谢废物清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子 纠正电解质紊乱 防止脑水肿改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑损伤血浆渗量变化小肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少，血浆内NO水平增高，血透时易发生低血压CRRTCRRT的新技术的新技术 continuous plasma filtration adsorption(CPFA)：连续的血浆吸附滤过 continuous high flux dialysis(CHFD)：连续高通量透析 high volume hemofiltration(HVHF)：连续高容量血液滤过小小 结结CRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用：1、维持机体血流动力学状态的稳定：2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的紊乱3、及时清除机体代谢产物；4、不断清除炎性介质；5、代谢控制好，还能给予足够的营养支持CRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。