CRRT在临床的应用1.ppt

19771977年年KramerKramer首先应用首先应用连续性连续性动动静脉静脉血液滤血液滤过（过（CAVHCAVH）治疗急性肾功能衰竭。此后派生出许）治疗急性肾功能衰竭。此后派生出许多治疗方法，统称为多治疗方法，统称为CRRTCRRT。l在八十年代初有学者应用 CAVH 和简单装置治疗 ARFl九十年代进入蓬勃发展，全国有 200 台自动化 CRRT 机器。l2000 年黎磊石，季大玺教授提出鉴于 CRRT 在临床中的应用，并认为该技术应与呼吸机，除颤器一样应用于每个医院和 ICU。Continuous Renal Replacement Therapy CRRT是指所有缓慢，是指所有缓慢，24H24H连续性清除体内水和溶质的一种治疗方法。连续性清除体内水和溶质的一种治疗方法。 CRRTContinuous Renal Replacement Therapy1995 年在美国圣地亚哥举行的第一届国际持续性肾替代疗法会议确定年在美国圣地亚哥举行的第一届国际持续性肾替代疗法会议确定的连续性肾替代疗法的定义为：采用的连续性肾替代疗法的定义为：采用 24 小时或接近小时或接近 24 小时的一种长小时的一种长时间连续的体外血液净化法以替代受损的肾功能。时间连续的体外血液净化法以替代受损的肾功能。v连续性：每日治疗连续性：每日治疗24h或旨在每日应用或旨在每日应用24hv“旨在旨在” 是指应用过程中血流动力学不稳定或是指应用过程中血流动力学不稳定或 更换滤器的更换滤器的“停工停工”时间时间 Uchino分析分析266个滤器，停工时间的中位数为个滤器，停工时间的中位数为3h。停工时间长短与。停工时间长短与Scr呈明显负相关。为维呈明显负相关。为维持持Scr在稳定水平每日至少治疗在稳定水平每日至少治疗16hSCUFSCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVHCVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHDCVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDFCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration“C”C”指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的“AVAV或或VV”VV”指血液的驱动是由动脉至静脉指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉还是静脉至静脉“H H、HDHD或或HDF”HDF”指透析方式指透析方式吸附吸附 炎症介质炎症介质, ,内毒素等内毒素等* 复杂的急性肾衰复杂的急性肾衰 心血管不稳定；严重容量负荷过度； 脑水肿；高分解代谢* 非肾衰病人非肾衰病人 SIRS和败血症；ARDS；心肺旁路； 挤压综合征；乳酸酸中毒；慢性心衰 严重电解质紊乱CRRT的的指征指征肾脏替代治疗的指征是：肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征危胁生命的指征高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒肺水肿肺水肿 尿毒症合并症尿毒症合并症 控制溶质水平控制溶质水平 清除过度容量负荷清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：肾脏支持治疗的指征是： 营养补充营养补充 充血性心衰时清除液体充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗肿瘤化疗 ARDSARDS时治疗呼吸性酸中毒时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡多脏器衰竭时调节液体平衡由于由于CRRTCRRT主要用于治疗复杂的主要用于治疗复杂的ARFARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal supportrenal support）lIHD 需要水处理系统，无法在床边治疗，而 ARF 多发生在 ICU ，手术室或其他重症科室,患者病情危重不便搬动lIHD 为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对血流动力学影响很大,不利于危重病症合并 ARF的治疗和康复l氮质血症呈现峰谷式氮质血症呈现峰谷式lIHD 使用的透析器膜相容性差lIHD 清除毒素以小分子为主lCRRT 是缓慢连续排除水分，溶质,更符合人体的生理状态l能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小,更好维持液体平衡l溶质清除率高l能清除细胞因子及炎症因子l氮质血症维持在稳定的允氮质血症维持在稳定的允许水平许水平l改善危重病症及 ARF 患者的愈后l有利于营养改善* 维持稳定的体重和循环血容量，从而避免发生低血压和 心排血量降低* 维持肾灌注量促进肾功能恢复* 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理 调节，有利于防止脑水肿* 代谢废物的清除量明显增加* 营养补充CRRT的优点的优点CRRT的临床应用的临床应用机理机理 已知的内环境调节作用 调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡 调节循环平衡 已知的内环境调节作用 调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡 调节循环平衡 清除水份时必须保持心血管的稳定性。 脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与再充盈量的平衡。 低血压是因超滤与再充盈之间的失衡 超滤速度是重要因素 再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮 细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压 0 020204040606080801001000 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.6超滤率超滤率 ml/min/kgml/min/kg低低血血压压发发生生率率%*超滤率超滤率0.25ml/min/kg0.25ml/min/kg时，低血压的发生率呈指数型时，低血压的发生率呈指数型上升上升*70kg70kg体重的病人，常规透析体重的病人，常规透析4 4小时脱水小时脱水4000ml4000ml，超滤率，超滤率为为0.23ml/min/kg0.23ml/min/kg，*延长每日透析（延长每日透析（EDDEDD）8 8小时，超滤率为小时，超滤率为0.12ml/min/kg0.12ml/min/kg*CRRT 24CRRT 24小时超滤率为小时超滤率为0.03ml/min/kg0.03ml/min/kg*MODSMODS病人病情多变，随时需调整输入量，病人病情多变，随时需调整输入量，CRRTCRRT可满足可满足此要求此要求 已知的内环境调节作用 调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡 调节循环平衡液体液体血浆血浆ECFICFDianeal钠钠14014512132钾钾4.05.01550钙钙1.12.02.01.75镁镁0.62.0150.75氯化钠氯化钠1001104.0102碳酸氢盐碳酸氢盐262734.50乳酸盐乳酸盐1.01.5不一不一45葡萄糖葡萄糖4.04.04.072*2424小时内不宜将血小时内不宜将血pHpH提高至提高至7.257.25以上以上l短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态l氧解离曲线右移，组织供氧减少氧解离曲线右移，组织供氧减少l严重通气不足时严重通气不足时COCO2 2潴留，加重酸中毒潴留，加重酸中毒l组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCOHCO3 3，导致过度，导致过度碱化碱化 正在研究证实的内环境调节作用 调节免疫细胞功能 调节内皮细胞功能 调节上皮细胞功能 SIRS/Sepsis CARS MARS存在免疫内稳存在免疫内稳状态紊乱状态紊乱内环境稳定促炎症反应抗炎症反应SIRS/Sepsis CARS MARS内环境保持稳定促炎症反应抗炎症反应SIRS/Sepsis CARS MARS促炎症介质过度形成和释放过度炎症反应促炎症反应抗炎症反应SIRS/Sepsis CARS MARS内毒素内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯白三烯,前列腺素前列腺素抗炎症介质过度生成与释放免疫功能抑制促炎症反应抗炎症反应SIRS/Sepsis CARS MARS IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等等促炎反应与抗炎症反应失衡过度炎症反应与免疫功能低下并存促炎症反应抗炎症反应SIRS/Sepsis CARS MARS IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等等内毒素内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯白三烯,前列腺素前列腺素l急性期大量释放炎症介质 清除炎症介质l免疫失调功能低下 重建免疫细胞功能 CRRT治疗对单核细胞功能的影响 1.恢复单核细胞数目 2.改善单核细胞抗原提呈功能 3.逆转单核细胞炎症因子分泌亢进状态疗效SIRS较Sepsis病人明显，Sepsis单核细胞麻痹状态恢复较慢CRRT调节内皮细胞功能调节内皮细胞功能endothelial cell function常见内皮细胞损伤的一些疾病:各种Sepsis ARDS ARFTMA HUS TTP MODSCRRT能改善内皮功能 血清中止血因子、粘附因子水平明显降低，细胞内钙离子浓度恢复正常，纠正一系列严重的病理生理紊乱CRRT为营养治疗准备了为营养治疗准备了“空间空间”和和“时时间间”*MODSMODS伴伴ARFARF时呈严重的蛋白分解状态（蛋白分解率时呈严重的蛋白分解状态（蛋白分解率150g/d150g/d）*限制蛋白质（限制蛋白质（0.5g/kg/d0.5g/kg/d）引起不同程度的负氮平衡）引起不同程度的负氮平衡（ 70g/d70g/d）。蛋白质摄入量为）。蛋白质摄入量为1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d时，时，30%30%病人达正氮平衡；病人达正氮平衡；2.5g/kg/d2.5g/kg/d时时50%50%达正氮平衡达正氮平衡*增加蛋白摄入会增加蛋白分解代谢率和尿素生成率，增加蛋白摄入会增加蛋白分解代谢率和尿素生成率，因此要加强替代治疗因此要加强替代治疗 蛋白质摄入量达蛋白质摄入量达2.5g/kg/d2.5g/kg/d，用，用CRRTCRRT可控制氮质血症，可控制氮质血症，而用标准透析（而用标准透析（3-4h3-4h，3-43-4次次/w/w）无法控制）无法控制机体利用糖的速率为6mg/kg/min，总量为5g/kg/d，否则氧化不完全被转化成脂肪。70公斤重的病人每日供给热量35kcal/kg，其中非蛋白热量的2/3由糖供给，需糖361.5g，按每分钟输入420mg（670）计算，需14.3小时。若总量控制在5g/kg/d，即每日350g，也需13.8小时。间歇性透析虽可在短时间内输入大量的糖，但实际上未能被机体利用。70%葡萄糖500ml，8.5%氨基酸500ml，20%脂质500ml。70kg体重的病人，需热量2450Kcal，相当于全静脉营养液1728ml，含糖413g。以每小时输入葡萄糖25.2g计算，需16.4小时CRRT为营养治疗准备了为营养治疗准备了“空间空间”和和“时时间间”CRRT的临床应用的临床应用lIHD IHD 控制氮质血症差控制氮质血症差 血液动力学不稳定血液动力学不稳定难以达到液体平衡难以达到液体平衡lCRRT CRRT 安全和充分调控液体安全和充分调控液体 平衡平衡控制氮质血症好控制氮质血症好KT/VKT/V值相同值相同, CRRT, CRRT比比IHDIHD营营养状态好养状态好*危重病人不能因伴ARF而限制营养治疗*因MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身*肾替代治疗对分解代谢的影响很少*CRRT为营养治疗准备了“空间”和“时间”*控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷l清除炎症介质清除炎症介质, ,改善预后改善预后 l清除血管外肺水肿清除血管外肺水肿 l低温低温, ,气体交换改善气体交换改善,CO2,CO2产生下降产生下降l补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐, , 减轻高碳酸血症减轻高碳酸血症lCRRTCRRT能清除肌红蛋白能清除肌红蛋白 ( (分子量分子量17800)17800)l预防预防ARFARFl胰蛋白酶活化胰蛋白酶活化, 消化自身胰腺组织消化自身胰腺组织 l胰蛋白酶进入血管床胰蛋白酶进入血管床, 作用于各种细胞作用于各种细胞, 释放大量血管活性物质释放大量血管活性物质, 5-羟色胺，组织羟色胺，组织胺，激肽酶导致胰腺组织坏死胺，激肽酶导致胰腺组织坏死, 炎症反应炎症反应 l血管弥散性损伤血管弥散性损伤, 血管张力改变血管张力改变, 引起心引起心血管、肝和肾功能不全血管、肝和肾功能不全l胰腺炎毒性物质未进入血液循环前胰腺炎毒性物质未进入血液循环前, , 应用应用CRRT CRRT lCPB造成血液稀释，容量超负荷及激活全身炎症反应l凝血参数和术后肺氧交换改善 l炎症反应减轻 l白细胞计数下降 l补体活化产物下降 l减少其它炎症介质延迟释放l对利尿剂和血管扩张剂无反应者对利尿剂和血管扩张剂无反应者 l超滤与速尿相比较超滤与速尿相比较, ,有效血容量有效血容量的改变更为稳妥的改变更为稳妥 l纠正其它生化异常纠正其它生化异常 l延长等待心脏移植时间延长等待心脏移植时间l精确地控制容量精确地控制容量, ,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 l清除大量炎症介质清除大量炎症介质, , 改善改善SIRS SIRS l有足够时间让肝组织再生有足够时间让肝组织再生 l为肝移植创造条件为肝移植创造条件 l提高存活率提高存活率82.05%12.18%5.13%0.64%内科性疾病内科性疾病 外科性疾病外科性疾病 治愈治愈 好转好转 放弃放弃 死亡死亡 重症胰腺炎重症胰腺炎 （n=8n=8） 7 17 1MODSMODS（n=n=1111） 4 3 4 3 2 2 2 2 ARDSARDS（n=n=8 8） 4 4 2 2 1 1 1 1外伤（外伤（n=n=1717） 7 7 8 1 18 1 1重症感染（重症感染（n=n=6 6） 4 1 1 4 1 1其它（其它（n=n=5 5） 2 2 2 1 2 1总计（总计（n=n=5656） 28 17 5 5 28 17 5 5通过体外循环干预的方法，清除循环中（部分组织中）通过体外循环干预的方法，清除循环中（部分组织中）存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，同时有有存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，同时有有效的维护效的维护“内环境平衡内环境平衡”（HomeostasisHomeostasis）包括血流动）包括血流动力学、酸碱、水钠电解质乃至代谢平衡、免疫功能、细力学、酸碱、水钠电解质乃至代谢平衡、免疫功能、细胞功能，从而为后续的病因疗法创造条件，争取时间。胞功能，从而为后续的病因疗法创造条件，争取时间。