乡镇卫生院医疗质量管理组织.doc

乡镇卫生院医疗质量管理组织评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1 有医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科（室）主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。1.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。1.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。【责任料室】医务科【支撑材料】1有成立医院质量管理组织的文件件（各小组组成及职责）；2有医院质量管理组织架构图；3制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案（包括全院与各科室部门的质量与安全指标）及保障落实的相关制度和措施落实改进意见的会议记录；4有医疗质量相关培训、专题会议、总结活动及其会议记录；5职能部门对各科室有定期医疗质量督导记录和定期考核记录。【创评方法】1查看相关文件并复核材料质量；2访谈12位院领导及职能科室部门负责人了解有关管理目标与职责要求。【B】符合“C”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持1.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。1.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【责任科室】职能部门、各业务科室【支撑材料】1科室质量与安全管理小组成立文件；2科室质量与安全管理管理制度与工作计划；3科室质量与安全管理会议记录及相关工作记录如交接班、消毒、危急值记录等资料；4科室质量与安全管理小组活动记录本；5科室内部质量与安全自查、督导记录及改进措施；6本科室相关数据的定期总结及分析报告。【创评方法】1查看科室相关资料及记录材料。【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A】符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。1.1.2 实行医疗质量责任追究制。明确专（兼）职管理人员具体负责，对医疗质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。1.1.2.1 有医院质量与安全管理委员会，人员构成合理，职责明确【C】1.有医院质量与安全管理委员会。2.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。【责任科室】医务科【支撑材科】1有成立医院质量管理组织的文件（各小组组成及职责）。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并医院质量与安全管理委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能。1.1.2.2医院质量与安全管理委员会承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，技师反馈，落实整改。【C】1.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。2.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估，工作有记录。3.定期分析医疗质量评价工作的结果。【责任科室】医务科【支撑材料】1各职能小组调整文件；2重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估记录；3全院医疗质量与安全管理工作定期总结会议记录（影像、纪要、总结）；4医疗质量定期督导、总结、分析记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能，提出改进方案。1.1.3 医疗、护理等职能部门负责组织实施医疗质量与医疗安全管理工作，落实持续改进方案，建立多部门质量管理协调机制。1.1.3.1医疗、护理等职能部门负责组织实施医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，建立多部门质量管理协调机制。【C】医疗、护理等管理职能部门根据乡镇卫生院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。【责任科室】医务科、护理部【支撑材料】1质量与安全管理工作计划与考核方案；2各职能科室定期考核记录、质控总结；3重点部门、关键和薄弱环节进行定期检查与评估以及多部门质量管理协调机制。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈医务科或护理部主任。【B】符合“C”，并1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。2.有多部门质量管理协调机制。【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显。