GC幻灯神经科讲题-最新缺血性卒中二级预防指南解读—他汀内容.ppt

基于最新证据，中国和AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南相继制定和更新血脂部分依据的主要研究证据：血脂部分依据的主要研究证据：n最新流行病学研究最新流行病学研究n对他汀临床试验的对他汀临床试验的meta分析分析nHPS及其亚组分析及其亚组分析nSPARCL及其亚组分析及其亚组分析2010中国指南中国指南2011 AHA/ASA指南指南核心一核心一更加重视他汀对缺血性卒中的预防作用，他汀防治卒中更加重视他汀对缺血性卒中的预防作用，他汀防治卒中不再依附冠心病不再依附冠心病核心二核心二对动脉粥样硬化性卒中的治疗推荐更加积极对动脉粥样硬化性卒中的治疗推荐更加积极核心三核心三具有强化降脂效果的他汀受到推荐具有强化降脂效果的他汀受到推荐新指南他汀内容的核心思想新指南他汀内容的核心思想1冠心病患者组冠心病患者组 (4S, CARE, LIPID, HPS, GREACE,TNT)234高胆固醇血症患者组高胆固醇血症患者组 (WOSCOP)无高胆固醇血症患者组无高胆固醇血症患者组 (AFCAPS/TEXCAPS)老年患者组老年患者组 (PROSPER)5高血压患者组高血压患者组 (ALLHAT ASCOT)6糖尿病患者组糖尿病患者组 (CARDS)既往他汀类药物预防卒中的研究既往他汀类药物预防卒中的研究多是在冠心病人群中的一级预防研究多是在冠心病人群中的一级预防研究他汀试验Meta分析：他汀用于卒中一级预防能降低卒中风险21%Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.26项实验，包括项实验，包括90,000病人的荟萃分析病人的荟萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS汇总分析汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85)试验试验1.0他汀更好他汀更好对照更好对照更好1.20.80.60.40.2试验试验患者数患者数(N)有卒中有卒中/TIA病史病史(n)有卒中有卒中/TIA病史病史(%)TNT10,0015185.2IDEAL8,8887298.2*ASCOT-LLA10,3051,0019.7PPP19,7685532.8HPS20,5363,28015.7*有脑血管病史的患者 来自CARE、LIPID和WOSCOPS的总数据 由百分比计算得出TIA：短暂性脑缺血发作； PPP：普伐他汀研究综合分析TNT：LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; PPP: Byington RP et al. Circulation.2001;103:387-392; HPS: Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.既往他汀研究入选患者有脑卒中史者极少HPS回顾性亚组分析：辛伐他汀用于卒中患者未能预防卒中再发Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.卒中其他事件有脑血管病史有脑血管病史n=3,280无脑血管病史无脑血管病史n=17,2563020100主要血管事件风险百分比主要血管事件风险百分比(%)辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂风险降低风险降低 全部血管事件全部血管事件 20%(p=0.001) 28% (p0.0001) 卒中卒中 未降低未降低 25% (p100mg/dL的非心源性缺血性卒中的非心源性缺血性卒中/TIA患者都应使用他汀，患者都应使用他汀，无论其是否伴有冠心病无论其是否伴有冠心病n凡有动脉粥样硬化证据或合并多种危险因素、凡有动脉粥样硬化证据或合并多种危险因素、LDL-C100mg/dL的非心的非心源性缺血性卒中源性缺血性卒中/TIA患者均使用强化降脂作用的他汀患者均使用强化降脂作用的他汀nLDL-C100mg/dL且无动粥证据者，由于缺乏证据无法作出推荐且无动粥证据者，由于缺乏证据无法作出推荐多种危险因素包括：多种危险因素包括：n糖尿病糖尿病n冠心病冠心病n代谢综合征代谢综合征n未戒断吸烟未戒断吸烟颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化CHD、主动脉弓粥样硬化、主动脉弓粥样硬化肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化PAD，ABI异常异常动脉粥样硬化证据包括：动脉粥样硬化证据包括：如何理解“新指南更加重视他汀对卒中的防治作用”？新指南他汀内容的核心思想核心二核心二对动脉粥样硬化性卒中的治疗推荐更加积极对动脉粥样硬化性卒中的治疗推荐更加积极2011AHA/ASA指南对动粥性卒中的他汀治疗推荐：首次提出LDL-C降幅50%Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00(2) 对对无已知无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降下降50%或或LDL-C70mg/dL（a,B）2010中国指南同样对动粥性卒中作出了积极推荐n 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%。动脉粥样硬化：缺血性卒中的重要发病机制在中国，缺血性卒中患者在中国，缺血性卒中患者65% 存在颅内外动脉粥样硬化存在颅内外动脉粥样硬化赵性泉，2009中国ICAS报告动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块血栓形成血栓形成栓子脱落栓子脱落堵塞远端堵塞远端原位原位血栓栓塞血栓栓塞他汀抗动脉粥样硬化疗效瞩目美国美国Cleveland Clinic中心心脏病学专家中心心脏病学专家Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564 他汀预防卒中的可能机制：多途径稳定逆转斑块不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431抗炎症抗炎症抗氧化抗氧化降低降低LDL-C他汀他汀Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.LDL-C降低10%，IMT减少0.73%/年LDL-C降低降低幅度（%）PLAC1(A)ARBITER(C)KAPS(A)LPD(A)CAUS(A)ACAPS(A)REGFESS(A)ASAP(C)ASAP(A)MARS(A) AFBITER(A)RBGRESS(C)ACAPS(C)CAJUS(C)KAPS(C)PLACII(C)MARS(C)URD(C)IMT变化（变化（%/年）年）LPD(C)-6-4-202465-5-15-25-35-45-55SPARCL-LDL亚组：LDL-C降幅50%进一步降低卒中风险卒中卒中 HR(95% CI)*P值值全部卒中全部卒中 LDL-C没有变化没有变化* (作为参考值作为参考值) 下降幅度下降幅度 50% 下降幅度下降幅度 50%1.000.89 (0.73, 1.08)0.69 (0.55, 0.87) 0.220.002缺血性卒中缺血性卒中 LDL-C没变化没变化* (作为参考值作为参考值) 降低幅度降低幅度 50% 降低幅度降低幅度 50%1.000.90 (0.73, 1.12)0.67 (0.52, 0.86) 0.340.002* 自基线变化百分比* 对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化基于55045个LDL-C检测值的分析；15357个LDL-C降幅 50%；14772(96%)个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者Stroke, in press 2007LDL-C降至70mg/dl vs 100mg/dl 卒中再发风险显著降低28% (P=0.0018)卒中事件数卒中事件数危险比率危险比率HR(95CI)P值值2.6mmol/L(100mg/dl)3361.00NA1.8- 2.6mmol/L(70-100mg/dl)1041.01 (0.81-1.270.90761.8mmol/L(70mg/dl)1360.72 (0.59-0.89)0.0018Stroke 2007;38:3198-3204不同不同LDL-C水平的卒中风险比率水平的卒中风险比率HR(95% CI)*P值值出血性卒中出血性卒中 没变化没变化* (作为参考值作为参考值) LDL-C降低幅度降低幅度 50% LDL-C降低幅度降低幅度 50%1.000.84 (0.50, 1.40)1.04 (0.61, 1.78) 0.490.89* 自基线变化百分比* 对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化基于55045个LDL-C检测值的分析；15357个LDL-C降幅 50%；14772(96%)个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者Stroke, in press 2007LDL-C降幅 50%不增加出血性卒中风险结论:LDL-C降低 50%，获益更多Stroke 2007;38:3198-3204与与LDL-C无变化或降幅无变化或降幅40%(中国中国)或或LDL-C水平降至水平降至70mg/dL (美国美国); 80mg/dL(中国）中国）n 与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或或100 mg/dL、无无已知已知CHD的缺血性卒中的缺血性卒中/TIA使用具有强化降脂作用使用具有强化降脂作用的他汀的他汀 AS性卒中性卒中70mg/dl或或50%伴伴CHD/AS性疾病者性疾病者100mg/dlHPS 对SPARCL研究结果提示：具有强化降脂作用的他汀才有可靠的卒中二级预防效果Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.入选人群不同入选人群不同SPARCL阿托伐他汀阿托伐他汀80mgLDL-C：13273mg/dl 卒中再发风险卒中再发风险降低降低16%（P=0.03）HPS辛伐他汀辛伐他汀40mgLDL-C：13092mg/dl 未能降低未能降低卒中再发卒中再发事件（事件（%）RR（CI）他汀强化组他汀强化组他汀标准组他汀标准组他汀强化 vs. 标准(5项研究：LDL-C降低0.51mmol/L)缺血性卒中缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.84(0.71-0.99)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.21(0.76-1.91)无法分型63(0.1%)80(0.1%)0.79(0.51-1.21)所有卒中所有卒中572(0.6%)663(0.7%)0.86(0.77-0.96)P=0.0092010荟萃分析进一步支持SPARCL的结果：强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险0.5 0.75 1 1.25 1.5LDL-C每降低每降低1mmol/L，缺血性卒中风险降低，缺血性卒中风险降低31%，总卒中风险降低总卒中风险降低26%Lancet. 2010 November 13; 376(9753): 1670168116%n 入选入选5项强化他汀治疗研究，项强化他汀治疗研究，n39612，平均随访，平均随访5.1年年n 主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中具有强化降脂效果的他汀缘何更多获益？Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.与基线相比与基线相比P=0.0017-0.031-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04IMT的变化的变化 (mm)阿托伐他汀 辛伐他汀0.036与基线相比与基线相比P=0.0005ASAP：阿托伐他汀强化降脂逆转颈动脉斑块：阿托伐他汀强化降脂逆转颈动脉斑块ATROCAP：阿托伐他汀 20mg/日能够稳定颈动脉斑块Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.各参数的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-100溃疡炎症巨噬细胞安慰剂（n=30）立普妥(晶体型阿托伐他汀钙) 20mg（n=29）“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”降幅降幅40%：阿托伐：阿托伐20-80mg，瑞舒伐，瑞舒伐10、20降幅降幅50%：阿托伐：阿托伐80mg何为“具有强化降脂作用”的他汀？10 20 40 8010 20 40 8010 20 40 8010 20 40 8010 20 40 80mg辛伐他汀辛伐他汀80mg的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用BMJ 2003: 326;17中国批准的瑞舒伐他汀最大临床使用剂量不得超过中国批准的瑞舒伐他汀最大临床使用剂量不得超过20mg不同剂量他汀不同剂量他汀LDL-C降低幅度降低幅度-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀氟伐他汀卒中后多早开始他汀治疗？新指南未作推荐2011最新研究探索卒中急性期最新研究探索卒中急性期他汀治疗对近远期预后的影响他汀治疗对近远期预后的影响n来自爱尔兰的北都柏林人群的前瞻性、队列研究来自爱尔兰的北都柏林人群的前瞻性、队列研究n入选入选488名缺血性卒中患者，登记其他汀使用情况：名缺血性卒中患者，登记其他汀使用情况：卒中前他汀治疗者卒中前他汀治疗者 30.1%卒中后卒中后72小时内新启动他汀治疗者小时内新启动他汀治疗者42.5%未使用他汀治疗者未使用他汀治疗者25.2%n在卒中后在卒中后7天、天、90天和天和1年随访其年随访其MRS、NIHSS评分和评分和 存活情况存活情况Stroke published online Mar 3, 2011; DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.596734卒中后72小时内尽早启动他汀治疗显著改善近远期预后Stroke published online Mar 3, 2011; DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.59673490806040282007.6.7.8.9存活的可能性存活的可能性时间（天）时间（天）*p=0.001*p=0.002*p0.0001*p100mg/dl者使用者使用具有强化降脂效果的他汀具有强化降脂效果的他汀缺血性卒中缺血性卒中有有无无Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00依据新指南的诊治标准和流程大动脉大动脉粥样硬化粥样硬化穿支动脉穿支动脉疾病疾病心源性心源性栓塞栓塞是否有其是否有其他他AS证据证据其他原因或其他原因或原因不明原因不明1LDL-C下降下降50%或或LDL-C100mg/dL的非心源性缺血性卒中的非心源性缺血性卒中/TIA均应使用他汀；均应使用他汀；有动脉粥样硬化性证据或合并多种有动脉粥样硬化性证据或合并多种危险因素危险因素的缺血性卒中应使用的缺血性卒中应使用具有强化降脂效果的他汀具有强化降脂效果的他汀卒中后尽早启动他汀（证据显示卒中后尽早启动他汀（证据显示3天内）天内）有助于改善近远期预后有助于改善近远期预后阿托伐他汀阿托伐他汀20-80mg可满足卒中患者强化降脂需求可满足卒中患者强化降脂需求进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅