最新医院内肺炎常见耐药菌感染现状与治疗进展幻灯片.ppt

7/5/2022Dr.HU Bijie2医院内肺炎的医院内肺炎的“三高三高” 发病率，病死率，医疗花费发病率，病死率，医疗花费 老年人胃癌术后肺炎老年人胃癌术后肺炎 昏迷病人并发肺炎昏迷病人并发肺炎 肺癌化疗后肺炎肺癌化疗后肺炎 白血病化疗后肺部真菌感染白血病化疗后肺部真菌感染 器官移植后肺炎器官移植后肺炎 结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎 人工气道机械通气后并发肺炎人工气道机械通气后并发肺炎 。7/5/2022Dr.HU Bijie97/5/2022Dr.HU Bijie9 医院内肺炎病原菌医院内肺炎病原菌（Meta分析，全国分析，全国19901998年，年，6062株菌）株菌） 病原体病原体菌株菌株构成构成绿脓杆菌绿脓杆菌124120.6克雷伯菌克雷伯菌60810.1大肠杆菌大肠杆菌3565.9肠杆菌属肠杆菌属2784.6不动杆菌不动杆菌2754.6嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞1001.7流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌500.8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3585.9肠球菌肠球菌831.4肺炎链球菌肺炎链球菌611.07/5/2022Dr.HU Bijie107/5/2022Dr.HU Bijie10上海上海市市18家综家综合性合性医院医院院内院内感染感染发病发病的队的队列研列研究究(99.10) 病原体病原体菌株菌株构成构成%金葡菌金葡菌5311.9CoNS235.2链球菌链球菌112.5肠球菌肠球菌132.9大肠杆菌大肠杆菌306.7肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌449.9肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌132.9其他肠杆菌科其他肠杆菌科81.8绿脓杆菌绿脓杆菌306.7其他假单胞菌其他假单胞菌81.8不动杆菌不动杆菌347.6其他非发酵菌其他非发酵菌40.9其他细菌其他细菌357.8白色念珠菌白色念珠菌7216.1其他真菌其他真菌6815.2合计合计446100.07/5/2022Dr.HU Bijie117/5/2022Dr.HU Bijie11NLRTI前五位病原菌在前五位病原菌在6个常见科室的比较个常见科室的比较 谢红梅，胡必杰，何礼贤，等. 2819例医院下呼吸道感染病原和预后分析.上海医学2003；26：880-8857/5/2022Dr.HU Bijie1220032005年复旦大学附属中山医院年复旦大学附属中山医院SICU64例例VAP病原谱构成病原谱构成病原菌种类病原菌种类早发且无早发且无MDR(n=8)MDR(n=8)晚发或有晚发或有MDRMDR（n=48n=48）合计合计株数株数构成构成% %株数株数构成构成% % 株数株数构成构成% %金葡菌金葡菌MRSAMRSA1 12.12.1131327.727.7141429.829.8鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2 24.34.39 919.119.1111123.423.4假单胞菌假单胞菌121225.525.5 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌7 714.914.97 714.914.9 其他假单胞其他假单胞1 12.12.14 48.58.55 510.610.6肠杆菌科肠杆菌科6 612.812.8 大肠埃希菌大肠埃希菌1 14.34.31 12.12.12 24.34.3 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 24.34.32 24.34.3 催产克雷伯菌催产克雷伯菌1 12.12.11 12.12.1 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 12.12.11 12.12.1洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德2 24.34.32 24.34.3其他其他0 00 02 24.34.32 24.34.3合计合计5 58.98.9424291.191.147471001007/5/2022Dr.HU Bijie13肺部真菌感染已成肺部真菌感染已成为常见病为常见病7/5/2022Dr.HU Bijie14两肺弥漫性浸润病灶两肺弥漫性浸润病灶 感染病原体？感染病原体？ 衣原体衣原体 军团菌军团菌 CMV 肺孢子菌肺孢子菌 流感流感/副流感病毒副流感病毒7/5/2022Dr.HU Bijie15HAP病原菌病原菌耐药率明显高于其他部位分离菌！耐药率明显高于其他部位分离菌！7/5/2022Dr.HU Bijie16呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌 肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌(产产ESBL) 肠杆菌属，沙雷菌，枸橼酸菌，变形杆菌肠杆菌属，沙雷菌，枸橼酸菌，变形杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌，其他假单胞菌，其他假单胞菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌，其他不动杆菌，其他不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌属 伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属 产碱杆菌属，黄杆菌属产碱杆菌属，黄杆菌属NPRS结果显示，铜绿和鲍曼作为结果显示，铜绿和鲍曼作为MDR问题正在凸现问题正在凸现7/5/2022Dr.HU Bijie17绿脓杆菌的耐药变迁敏感率%王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年3月；NPRS-20047/5/2022Dr.HU Bijie18欧洲细菌敏感率欧洲细菌敏感率: 产产ESBL的大肠杆菌的大肠杆菌敏感菌株敏感菌株 (%)耐药检测，了解当地的耐药谱耐药检测，了解当地的耐药谱7/5/2022Dr.HU Bijie192007年，欧洲年，欧洲肺克对肺克对5种抗生素对的敏感性（欧洲）种抗生素对的敏感性（欧洲）7/5/2022Dr.HU Bijie202007年，欧洲年，欧洲绿脓杆菌对绿脓杆菌对5种抗生素的敏感性（欧洲）种抗生素的敏感性（欧洲）7/5/2022Dr.HU Bijie212007年，美国年，美国肠杆菌科对肠杆菌科对5种抗生素的敏感性种抗生素的敏感性7/5/2022Dr.HU Bijie22克雷伯菌属耐药率变化克雷伯菌属耐药率变化2007年，美国年，美国7/5/2022Dr.HU Bijie232007年，美国年，美国绿脓杆菌对绿脓杆菌对5种抗生素的耐药率种抗生素的耐药率7/5/2022Dr.HU Bijie24中国ESBL的流行情况%* Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data# CMS data, 10 hospitals in China. 年*#7/5/2022Dr.HU Bijie25中国肠杆菌科细菌中ESBLs检出率医院医院大肠杆菌大肠杆菌%肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯氏菌产酸克雷伯氏菌%奇异变形杆菌奇异变形杆菌%华山医院华山医院58.1%67.9%54.0%瑞金医院瑞金医院43.5%32.5%10.4%北京协和医院北京协和医院48.5%26.0%7.0%同济医院同济医院67.4%58.0%21.7%浙江大学医学院第一医院浙江大学医学院第一医院62.4%41.0%0广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院43.8%58.6%6.7%北京医院北京医院31.1%15.4%0上海儿科医院上海儿科医院50.4%63.6%7.0%上海儿童医院上海儿童医院45.3%42.5%0总计总计51.7%45.2%18.1%汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；1（8）：1-97/5/2022Dr.HU Bijie26肠杆菌科细菌对抗生素的敏感率和耐药率肠杆菌科细菌对抗生素的敏感率和耐药率汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；1（8）：1-97/5/2022Dr.HU Bijie27克雷伯菌对抗生素敏感率和耐药率克雷伯菌对抗生素敏感率和耐药率汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；1（8）：1-97/5/2022Dr.HU Bijie28非发酵糖菌耐药性分析铜绿假单胞菌的敏感度：铜绿假单胞菌的敏感度：美平（美平（79.1） 亚胺培南亚胺培南 （70.9）亚胺培南亚胺培南MIC90值是值是 美平美平MIC90值的值的2倍倍 【注】铜绿假单胞菌致院内获得性感染，特别是【注】铜绿假单胞菌致院内获得性感染，特别是呼吸机相关肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血呼吸机相关肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血症的死亡率达到症的死亡率达到7070。2006CMSS2006CMSS监测最新数据监测最新数据7/5/2022Dr.HU Bijie29非发酵糖菌耐药性分析MIC50MIC50MIC90MIC90美平美平1 13232亚胺培南亚胺培南2 23232碳青霉烯类碳青霉烯类敏感性最高敏感性最高2006CMSS2006CMSS监测最新数据监测最新数据7/5/2022Dr.HU Bijie30VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 20007/5/2022Dr.HU Bijie31HAP病原谱复杂病原谱复杂准确的病原学诊断常有困难！准确的病原学诊断常有困难！7/5/2022Dr.HU Bijie32呼吸道分泌物细菌检查呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养要重视定量或半定量培养 HAPHAP特别是特别是VAPVAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；痰标本病原学检查的问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度；培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 要常规作血培养（要常规作血培养（敏感性敏感性MIC40%时，可使用什么方法到达时，可使用什么方法到达40以上，以上，即有效！即有效！DurationDrug1 1、PD PD 优异的优异的抗菌活性抗菌活性 ( (MIC90MIC90值低的药物值低的药物) )2 2、PK PK 具有具有充分的用药量充分的用药量 ( (安全性高的药物安全性高的药物) )Dose3 3、增加每天的用药次数、增加每天的用药次数4 4、增加每次的使用剂量、增加每次的使用剂量Duration5 5、延长每次用药的持续时间、延长每次用药的持续时间7/5/2022Dr.HU Bijie52给药方案给药方案Bactericidal CFR (%)治疗成功率治疗成功率大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动鲍曼不动绿脓杆菌绿脓杆菌亚胺培南 0.5g q6h97.9100.078.259.6美 平 0.5g q6h99.3100.084.174.1亚胺培南 1g q8h98.199.878.861.0美 平 1g q8h99.3100.084.982.1u 美平美平1g, q8h的给药方案对不动和绿脓的治疗成功率超过的给药方案对不动和绿脓的治疗成功率超过80以上，以上，所以我们推荐美平所以我们推荐美平1g, q8h作为经验性治疗的给药剂量。作为经验性治疗的给药剂量。u 而亚胺培南在中国的常用剂量而亚胺培南在中国的常用剂量0.5g q6h，对绿脓杆菌的成功率不足，对绿脓杆菌的成功率不足60，易导致耐药。，易导致耐药。 美平美平vs亚胺培南对常见革兰阴性菌成功概率比较亚胺培南对常见革兰阴性菌成功概率比较International Journal Of Antimicrobial Agents 30 ( 2007 )452-4577/5/2022Dr.HU Bijie53旧观念新观念初始选用青霉素正确的初始治疗，然后降阶梯治疗小剂量高性价比重拳猛击低剂量=更少的副反应低给药剂量 耐药长疗程2周很少超过7天恶化恶化 痊愈痊愈优化院内感染的早期诊断和治疗优化院内感染的早期诊断和治疗Go Hard Go Home7/5/2022Dr.HU Bijie54欢迎浏览和下载本课件欢迎浏览和下载本课件 上海国际医院感染控制网上论坛上海国际医院感染控制网上论坛（我国最大的（我国最大的医院感染控制医院感染控制交流平台）交流平台）55 结束语结束语