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7/5/2022492背背 景景 患者安全（患者安全（Patient SafetyPatient Safety）作为）作为医院认证与医疗质量管理的核心医院认证与医疗质量管理的核心 用药安全（用药安全（Medication SafetyMedication Safety）已）已成为国内外研究的热点问题成为国内外研究的热点问题7/5/2022499用药安全用药安全 1.5 million preventable adverse 1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S. each drug events happen in the U.S. each year. And the 400,000 that occur in year. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5 billion in hospitals result in $3.5 billion in additional costs. This issue is additional costs. This issue is not isolated to the U.S., so how not isolated to the U.S., so how can you improve medication safetycan you improve medication safety？ 2009.47/5/202249107/5/20224911医医 院院 用用 药药 的的 特特 点点 量大，药品占医疗业务收入的量大，药品占医疗业务收入的37%；注射剂比例高：使用率注射剂比例高：使用率94.36%，占用药金，占用药金额的额的87.86%(我国使用大输液我国使用大输液103。亿瓶，。亿瓶，人均人均8瓶瓶)平均每住院病人每日用药品种数为平均每住院病人每日用药品种数为6.07；抗生素使用率抗生素使用率69%，联合使用率，联合使用率43%。 品种多，新特药多：我院现有药品品种品种多，新特药多：我院现有药品品种907种种 。自贡市第一人民医院自贡市第一人民医院我们应该怎么办？我们应该怎么办？7/5/20224912安全用药 合法的合法的风险降到最低风险降到最低7/5/20224913对用药方面的规定 药品管理法药品管理法 处方管理办法处方管理办法 加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知理的通知、药品不良反应报告和监测管理办药品不良反应报告和监测管理办法法、麻醉药品精神药品管理条例麻醉药品精神药品管理条例 7/5/202249147/5/202249157/5/202249167/5/202249177/5/202249187/5/202249197/5/202249207/5/202249217/5/20224922 关注患者安全、关注患者安全、 从小事做起从小事做起7/5/20224923 2008年中国患者安全年中国患者安全十大目标十大目标实施患者安全目标指南实施患者安全目标指南2009-2010版版 7/5/20224924目标一目标一 严格执行查对制度，提高医务严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性人员对患者身份识别的准确性7/5/20224925目标二目标二 提高用药安全提高用药安全(8项措施项措施)7/5/20224926 【目的】【目的】 患者用药安全方面存在的问题，在医疗不患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占良事件报告中约占1/3以上，是患者安全以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从的重点。保障患者用药安全包括从药品采药品采购购、储存储存、调剂调剂、处方处方、医嘱医嘱、使用使用、观观察察等各个环节，涉及药师、医师、护师等等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。者的用药安全，减少不良反应。 7/5/20224927 【主要措施】【主要措施】 （一）（一）诊疗区药柜内的药品存放、诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规使用、限额、定期核查应有相应规范范；存放毒、剧、麻醉药应符合法；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。规要求，严格管理和登记。7/5/20224928 （二）（二）有误用风险的药品管理制度有误用风险的药品管理制度/规范：规范： 1.高浓度电解质制剂高浓度电解质制剂（包括氯化钾、氯化（包括氯化钾、氯化钙、钙、10%的氯化钠等）细胞毒药物、阿的氯化钠等）细胞毒药物、阿托品、地高辛托品、地高辛等高危药品，必须单独存放，等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。 2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。相似或相近的药品具有识别技能。 3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。示信息，规范药品名称与缩写标准。7/5/20224929 （三）病区药柜的注射药、内服药与外（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。用药应严格分开放置。 （四）（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，行时都应有严格核对程序，且有签字证且有签字证明。明。 （五）（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。处方）时要注意药物配伍禁忌。7/5/20224930 （六）进一步完善输液配伍的安全管理，六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。速、预防输液反应。 （七）病区应建立药物使用后不良反应的（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。行这些观察制度和程序，且有文字证明。 （八）药师应为医护人员、患者提供合理（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。导。7/5/20224931=“医院药品安全”我院的做法=药品采购环节药品采购环节 一品两规一品两规 保证药品溯源性保证药品溯源性 合法的身份、合法的票据合法的身份、合法的票据 品种的选择上：品种的选择上：KCL（红色、蓝色）（红色、蓝色） 强的松片、地塞米松片、强的松片、地塞米松片、黄黄 体酮片体酮片7/5/20224932药品外观相似药品外观相似7/5/20224933=“医院药品安全”我院的做法=药品的储存环节药品的储存环节 符合规定的储存环境符合规定的储存环境 相似药品分开、内服外分开、有误用风险相似药品分开、内服外分开、有误用风险的分开的分开 注意药品效期检查注意药品效期检查 药品取回后及时分类、定位存放；及时分药品取回后及时分类、定位存放；及时分发。尽量减少药品在病区药柜的储存发。尽量减少药品在病区药柜的储存 已开启药品的储存已开启药品的储存7/5/20224934=“医院药品安全”我院的做法=药品的储存环节药品的储存环节 开零药品开封后不得封回开零药品开封后不得封回 注意基数药品注意基数药品7/5/20224935=“医院药品安全”我院的做法=调剂环节调剂环节 导致调剂失误最主要的原因是工作倦怠导致调剂失误最主要的原因是工作倦怠 工作环境工作环境7/5/20224936=“医院药品安全”我院的做法= 处方、医嘱处方、医嘱 按说明书用药，特别注意药物禁忌按说明书用药，特别注意药物禁忌 配伍禁忌配伍禁忌 协同作用协同作用无配伍禁忌无配伍禁忌 不提倡将数种药物混合注射不提倡将数种药物混合注射 饱和溶液甘露醇输液应禁止加入其它药物饱和溶液甘露醇输液应禁止加入其它药物7/5/20224937=“医院药品安全”我院的做法=皮质激素类皮质激素类+中性或偏碱性的注射液中性或偏碱性的注射液沉淀沉淀 浓浓kcl、谷氨酸钠、氨茶碱、谷氨酸钠、氨茶碱 Vc+氨茶碱氨茶碱分解反应分解反应提示：提示：当多种药物混合配伍使用时，必须注当多种药物混合配伍使用时，必须注意配伍禁忌。意配伍禁忌。7/5/20224938=“医院药品安全”我院的做法= 通过信息化促进临床合理用药：通过信息化促进临床合理用药：给药前用条码识别确认患者身份（姓名、给药前用条码识别确认患者身份（姓名、年龄、病历号等）年龄、病历号等）医嘱系统能提示患者现病史（高血压、糖医嘱系统能提示患者现病史（高血压、糖尿病、肾功能、肝功能不良、妊娠、哺乳尿病、肾功能、肝功能不良、妊娠、哺乳等）等）医嘱系统能自动警示化验结果支持更换药医嘱系统能自动警示化验结果支持更换药物治疗物治疗药物配伍的自动识别药物配伍的自动识别7/5/20224939=“医院药品安全”我院的做法= 处方、医嘱处方、医嘱 处方缩写处方缩写 4U4U： 误解为误解为 40 40 或或 4444 IUIU： 误解为误解为 IV IV HCLHCL： 误解为误解为 KCL KCL 25mg/10ml25mg/10ml：误解为：误解为25mg25mg， 110ml110ml.5mg.5mg： 误解为误解为 5mg5mg 7/5/20224940=“医院药品安全”我院的做法= 处方、医嘱处方、医嘱 依据药品说明书选择溶媒。依据药品说明书选择溶媒。 中药注射剂（复方丹参、中药注射剂（复方丹参、-七叶皂苷）七叶皂苷）+生生理盐水理盐水沉淀（盐析）沉淀（盐析） 依说明书选择输液器依说明书选择输液器:如硝酸甘油注射液如硝酸甘油注射液7/5/20224941=“医院药品安全”我院的做法= 处方、医嘱处方、医嘱-正确选择给药途径、用法正确选择给药途径、用法 供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射注射.7/5/20224942=“医院药品安全”我院的做法= 处方、医嘱处方、医嘱-正确选择给药途径、用法正确选择给药途径、用法 83岁患者服用地尔硫卓岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片缓释片 片形太大，自行嚼碎吞服片形太大，自行嚼碎吞服 患者死亡患者死亡 对策对策: 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎加贴标签：整片吞服，不得嚼碎7/5/20224943=“医院药品安全”我院的做法= 处方、医嘱处方、医嘱-正确选择给药途径正确选择给药途径 苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死师处方静脉给药，造成组织坏死 对策：警示，仅供肌内注射对策：警示，仅供肌内注射7/5/20224944=“医院药品安全”我院的做法= 处方、医嘱处方、医嘱-中药注射剂的管理中药注射剂的管理 生产厂家选择生产厂家选择溶媒的选择溶媒的选择 防止盐析、防止盐析、PH变化导致溶液混浊变化导致溶液混浊药物配伍药物配伍尽可能不与其他药物配伍尽可能不与其他药物配伍不良反应监测不良反应监测7/5/20224945=“医院药品安全”我院的做法= 处方、医嘱处方、医嘱-血液制品的管理血液制品的管理 采购渠道采购渠道 储存保管储存保管临床使用（严格控制适应症、禁止个人外临床使用（严格控制适应症、禁止个人外购、防止发生不良反应）购、防止发生不良反应）7/5/20224946=“医院药品安全”我院的做法= 处方、医嘱处方、医嘱注意事项的交代注意事项的交代 他汀类药物物致横纹肌溶解他汀类药物物致横纹肌溶解 跌倒跌倒 喹诺酮类药物的光敏反应喹诺酮类药物的光敏反应 卡马西平致剥脱性皮炎卡马西平致剥脱性皮炎7/5/20224947=“医院药品安全”我院的做法= 处方、医嘱处方、医嘱培训、药品使用指标沟通培训、药品使用指标沟通7/5/20224948=“医院药品安全”我院的做法= 使用与观察使用与观察 对光检查，变色、异物、混浊不可用对光检查，变色、异物、混浊不可用 给药速度给药速度7/5/20224949=“医院药品安全”我院的做法= 使用与观察使用与观察-ADR龙胆泻肝丸事件龙胆泻肝丸事件 患者长期服用患者长期服用 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭7/5/20224950=“医院药品安全”我院的做法= 使用与观察使用与观察 同一根针管不得吸两种药液同一根针管不得吸两种药液 现配现用现配现用7/5/20224951=“医院药品安全”我院的做法= 使用与观察使用与观察输液反应输液反应 （ 1 ）药液质量问题：瓶身破裂，使瓶内液体污）药液质量问题：瓶身破裂，使瓶内液体污染染 . （ 2 ）输液器具被污染：输液器具包括输液瓶、）输液器具被污染：输液器具包括输液瓶、袋、管道及针头等。袋、管道及针头等。 （ 3 ）非代谢微粒：纤维素、塑料微粒、橡胶微）非代谢微粒：纤维素、塑料微粒、橡胶微粒、玻璃屑；粒、玻璃屑； （ 4 ）某些药物：如右旋糖酐（带有的大分子物）某些药物：如右旋糖酐（带有的大分子物质有致热作用）；生物制品（含有蛋白质，可引质有致热作用）；生物制品（含有蛋白质，可引起免疫反应）；其他，如类胆固醇类药物、起免疫反应）；其他，如类胆固醇类药物、 - 内内酰胺类药物等。酰胺类药物等。 7/5/20224952使用与观察使用与观察输液反应输液反应（ 5 ）某些机械刺激：如输入静脉的液体温度与人体体温差异过大、输液速度太快、药物浓度太高、刺激性过大（ 6 ）联合用药：加入的药品被污染，药品变质。多种药物配伍，频繁加药导致污染机会增多。有些液体在加入某种药物后，可导致 pH 改变，或药物相互作用发生分解、聚合、沉淀及产生微粒而导致热原反应。 （ 7 ）护理操作不正规造成输液污染。 （ 8 ）输液环境的空气中各种微粒和微生物污染。 （ 9 ）病人机体自身因素：机体处于兴奋状态时；长期应用糖皮质激素。7/5/20224953使用与观察使用与观察输液反应输液反应 输液前检查 减少联合输注 药物应现配现用，避免长时间放置后输注；控制输液速度、药液温度，输注药液温度与体温接近 输液环境应清洁卫生，治疗室要进行有效的消毒 输液操作者必须衣帽整洁，戴好口罩 有条件者应专设配液室和净化装置；严格遵守操作规程。 7/5/20224954使用与观察使用与观察输液反应输液反应 关于微粒 伤口如果没有微粒污染，引起感染需要的金黄色葡萄球菌的量是10,000,000个；伤口如果发生了微粒污染，引起感染需要的金黄色葡萄球菌的量仅需100个 7/5/20224955使用与观察使用与观察输液反应输液反应 一般的终端滤器能滤过 10um 以上的微粒；精细终端过滤器孔径是 3um 终端滤器的一次性输液器可以截留任何途径污染的输液微粒。 过滤器对输注速度的影响非常明显，需要动力泵入， 滤膜网状结构会坍塌，甚至成为纤维性微粒的来源。 7/5/202249567/5/20224957静脉药物配置中心（静脉药物配置中心（ PIVAS ） 7/5/20224958使用与观察使用与观察静脉炎静脉炎 1. 原因原因 （ 1 ）输液操作污染：局部消毒不严，操）输液操作污染：局部消毒不严，操作中针头被污染或由侧管加注其他药物时污作中针头被污染或由侧管加注其他药物时污染；染； （ 2 ）经外周静脉输注）经外周静脉输注 pH 过高或过低的药过高或过低的药液损伤血管内膜；液损伤血管内膜； （ 3 ）经外周静脉输注高渗性液体；）经外周静脉输注高渗性液体； （ 4 ）药液中有玻璃屑、橡皮屑、结晶物）药液中有玻璃屑、橡皮屑、结晶物等各种微粒；等各种微粒； （ 5 ）输注的药液刺激性大。）输注的药液刺激性大。 7/5/20224959使用与观察使用与观察静脉炎静脉炎 处理处理 患肢抬高制动。采取局部治疗： 95% 酒精、 50% 硫酸镁热湿敷、贴渗液吸收贴、外涂喜疗妥软膏等。 7/5/20224960使用与观察使用与观察作用剧烈药物防外漏作用剧烈药物防外漏操作不当：药液渗漏主要是由于穿刺不当，针头位于血操作不当：药液渗漏主要是由于穿刺不当，针头位于血管外，或针头固定不牢等所致。管外，或针头固定不牢等所致。 局部静脉内压增高：局部静脉内压增高：静脉痉挛；静脉痉挛；血管硬化，管腔变血管硬化，管腔变窄、血流迟缓、静脉回流不畅，造成静脉内压增高；窄、血流迟缓、静脉回流不畅，造成静脉内压增高；长长期输注高渗液或碱性液，引起局部静脉炎或静脉血栓。期输注高渗液或碱性液，引起局部静脉炎或静脉血栓。输液速度过快，如：静脉推注、加压输液等。输液速度过快，如：静脉推注、加压输液等。 血管通透性增高：如输注某些离子性药物血管通透性增高：如输注某些离子性药物 K+ 、 Ca2+ 等。等。 =“医院药品安全”我院的做法=7/5/20224961使用与观察使用与观察作用剧烈药物防外漏作用剧烈药物防外漏可致渗漏性损伤的药物可致渗漏性损伤的药物 高渗性溶液：如 50% 葡萄糖液、甘露醇、肠道外营养液。 阳离子溶液：如氯化钙、葡萄酸钙、氯化钾等。 碱性溶液：如碳酸氢钠、 20% 磺胺嘧啶钠、硫贲妥钠等。 缩血管药物：如肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等。 化疗药物：如阿霉素、长春新碱、丝裂霉素、环磷酰胺、柔红霉素等。 7/5/20224962使用与观察使用与观察作用剧烈药物防外漏作用剧烈药物防外漏 处理方法处理方法 局部外敷：包括冷敷、热敷、硫酸镁湿敷、局部外敷：包括冷敷、热敷、硫酸镁湿敷、中药外敷等。中药外敷等。 局部封闭：用局部封闭：用 0.25% 1% 普鲁卡因和透普鲁卡因和透明质酸酶，或两者合用。明质酸酶，或两者合用。 局部注射渗漏药物拮抗剂。局部注射渗漏药物拮抗剂。7/5/20224963关于避光的问题： 光促反应在溶液状态和有氧的条件下更易发生；其反应速度与溶液的pH及药物本身的结构有关 光降解多属浓度依赖型 提示临床用药时应临用前配制，并避免阳光直射及高温条件下输液 规定时间内输注完成 避免室外活动 台州市第一人民医院2009年4月10的一起投诉7/5/20224964输液纠纷的处理输液纠纷的处理注射用头孢哌酮舒巴坦注射用头孢哌酮舒巴坦2g2g加入加入0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml中静中静脉滴注，输注完毕后更换盐酸氨溴索氯化钠注射液床前观脉滴注，输注完毕后更换盐酸氨溴索氯化钠注射液床前观察察5 5分钟未发现异常。分钟未发现异常。1515分钟后患者家属发现输液过滤器分钟后患者家属发现输液过滤器上下端均有絮状沉淀。盐酸氨溴索氯化钠注射液不宜与碱上下端均有絮状沉淀。盐酸氨溴索氯化钠注射液不宜与碱性溶液混合，在性溶液混合，在pH6.3pH6.3的溶液中，可能导致氨溴索游离碱的溶液中，可能导致氨溴索游离碱沉淀。（经测试该溶液沉淀。（经测试该溶液pH5.5pH5.5）7/5/20224965 西方哲学：西方哲学： 人都是靠不住的人都是靠不住的 人都会犯错误人都会犯错误 因此，他犯的错误因此，他犯的错误 我也可能犯我也可能犯 你也可能犯你也可能犯 不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人7/5/20224966产生差错的原因产生差错的原因系统问题系统问题差错发生差错发生没有人故意发生差错！没有人故意发生差错！更没有人会故意将患者置于更没有人会故意将患者置于不安全之中不安全之中What? How? Why?What? How? Why?7/5/20224967安全用药 合法的合法的风险降到最低风险降到最低7/5/202249687/5/202249697/5/2022497071 结束语结束语