2022年桡骨远端骨折临床路径 .pdf

桡骨远端骨折中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为桡骨下端骨折的患者。一、桡骨远端骨折中医临床路径标准住院流程一适用对象中医诊断：第一诊断为桡骨远端骨折TCD 编码：BGG000 。西医诊断：第一诊断为桡骨下端骨折ICD-10 编码： 。二诊断依据1. 疾病诊断1中医诊断标准： 参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 。2西医诊断标准： 参照临床诊疗指南骨科分册 中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009 年 。2疾病分期1早期：伤后2 周以内。2中期：伤后2 周 4 周。3晚期：伤后4 周以上。3分型1无移位型2伸直型3屈曲型4半脱位型精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 8 页三治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组桡骨远端骨折诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为桡骨远端骨折。2患者适合并接受中医治疗。四标准住院日为14 天。五进入路径标准1. 第一诊断必须符合桡骨远端骨折TCD 编码： BGG000 和桡骨下端骨折 ICD-10 编码：的患者。2. 外伤引起的单纯性、新鲜闭合桡骨远端骨折，有闭合复位外固定适应证。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 8 页3. 除外以下情况：1桡骨远端骨折无移位者；2并发血管神经损伤者；3局部肿胀严重者；4患处严重皮肤疾病者；5合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病如严重心脑血管疾病、癫痫等。4. 患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。六中医证候学观察四诊合参， 收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。七入院检查项目1必需的检查项目1血常规2尿常规3凝血功能4肝功能、肾功能5心电图6胸部透视或胸部X 线片7骨折部位 X 线片检查2可选择的检查项目： 根据病情需要而定，如骨折部位 CT 、MRI，骨密度测定等。八治疗方法1. 手法整复、外固定2. 药物治疗精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 8 页3. 康复治疗4. 并发症的防治5. 护理九出院标准1. 病情稳定，局部肿痛好转，X 线片复查到达功能复位标准，外固定稳定。2. 没有需要住院治疗的并发症。3. 初步形成具有中医特色的个体化的康复方案。十有无变异及原因分析精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 8 页1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2复位后关节面塌陷大于2mm ，或稳定性差， 复位后桡骨长度、生理角度等仍有持续丧失者，需行手术治疗，退出本路径。3合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等， 住院期间病情加重而需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。4. 出现张力性水疱、压迫性溃疡、 皮肤过敏、 骨筋膜室综合征等并发症，轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。5. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 8 页二、桡骨远端骨折中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为桡骨远端骨折TCD 编码： BGG000 和桡骨下端骨折ICD-10 编码：患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月 日标准住院日14 天实际住院日：天时间年月日第 1天年月日第 2天主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断签署“麻醉知情同意书”必要时臂麻或局部麻醉必要时闭合复位夹板外固定治疗必要时在 X 线透视下进行复位骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成密切观察、防治并发症，与家属沟通，交代病情及注意事项完成上级医师查房及记录骨折复位评估观察血运、感觉、功能活动、夹板松紧度等情况完成各项辅助检查向患者或家属交代病情和注意事项相关科室会诊与治疗必要时重点医嘱长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食或臂麻后 6 小时普食中药辨证施治临时医嘱血常规尿常规肝功能心电图肾功能凝血功能胸部透视或胸部 X 线片复位后复查 X 线片其他：长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱对异常检查结果进行评估，必要时复查精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 8 页主 要护 理工作入院介绍入院健康教育介绍入院检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施完成麻醉前各项护理操作必要时观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视病 情变 异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士签名医师签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 8 页时间年月日第 37 天年月日第 813 天年月日出院日，住院14 天内主要诊疗工作 完 成 上 级 医 师 查 房 及病 程 记 录 根 据 患 者 病情 变 化 及 时 调整 治 疗方 案 观 察 舌 脉 象 、 肿 胀 、疼 痛情 况 ，及 时 调 整 夹板 松 紧 度 更 换 中 药 外 用 制 剂 必 要时 上 级 医 师 查 房 与 诊 疗评估，明确出院时间观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度更换中药外用制剂必要时制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼交代出院注意事项、复查日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点医嘱长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱调整夹板外固定复查 X 线片必要时长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱调整夹板外固定复查 X线片必要时长期医嘱停止所有长期医嘱、临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要护理工作按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、 疼痛、末梢血循、 夹板松紧 度 等 情 况 及 护理指导功能锻炼按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视介绍康复计划交代出院后注意事项协助办理出院手续送病人出院病 情变 异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责 任护 士签名医师签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 8 页