TEG血栓弹力图的临床应用资料.ppt

连续监测凝血全程时间时间时间时间TEGTEG描记图及凝血过程描记图及凝血过程Time (min)Time凝血启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复TEGTEG 为为全血检测，更真实体现患者凝血全貌全血检测，更真实体现患者凝血全貌血凝块形成速率血凝块强度凝块的稳定性S 凝血状态凝血状态检测整个凝血过程检测: 血凝块强度 / 时间TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献TEGTEG 血栓弹力图仪原理血栓弹力图仪原理l 杯体震荡旋转，周期为9秒钟l 杯盖和悬垂丝附着在一起l 血块使杯子和盖耦合在一起l 杯盖的运动就是反应血块的强度l 系统将检测到信息进行分析基本原理R凝血时间IIa 生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R延长 (min) R 缩短(min)K延长 (min)a角变小 (deg)K缩短 (min) a 角变大(deg) MA减低 MA增大血块稳定性血块稳定性血块强度的减弱血块强度的减弱纤维溶解纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解TEGTEG图形介绍图形介绍123451234有经验的医生可以根据图形判断患者体内凝血状况TEGTEG是成熟的检测技术，写入教科书是成熟的检测技术，写入教科书可常规应用于临床可常规应用于临床十二五普通高等教育本科国家规划教材 诊断学 人民卫生出版社 第8版 万学红、卢雪峰TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床TEGTEG检测的主要种类检测的主要种类 高岭土激活高岭土激活 1个普通杯 1个肝素酶杯肝素酶杯 高岭土高岭土+TF激激活活 高岭土激活高岭土激活1.普通检测普通检测2.快速快速TEG4.血小板图血小板图3.肝素酶对肝素酶对比比注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118sTEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂参数：R、K、a、 MA 、LY30参数：R、K、a、 MA 、LY30特殊价值：MAADP, ADP，AA抑制率高岭土激活-基础图形ADP+A激活-ADP图AA激+A活-AA图A激活-纤维蛋白图TEG在心外科的应用 分析分析出血原因出血原因 鉴别是否需要二次开胸鉴别是否需要二次开胸 评估止血、评估止血、抗血小板药物治疗效果抗血小板药物治疗效果 指导术中和术后指导术中和术后血制品血制品的使用的使用 术中、术后早期监测患者术中、术后早期监测患者凝血功能凝血功能 肝素肝素和和鱼精蛋白鱼精蛋白的使用调整的使用调整 服用抗血小板药物患者手术时机选择服用抗血小板药物患者手术时机选择 患者基础凝血、纤溶评估患者基础凝血、纤溶评估 术前准备（特殊疾病）术前准备（特殊疾病）术前术前术中术中术后术后手术时机选择既往使用抗血小板药物的患者如何选择手术时机？停药时间？一周？5天？3天？是否有客观数据指导？TEG血小板图10血小板血小板GPIIb/IIIa受体的激活受体的激活三种最主要的激活通路凝血酶ADPTxA2ThrombinGPIIb/IIIaTxA2ADP血小板血小板图检测原理及性能介绍血小板图检测原理及性能介绍ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林NSAIDs (非甾体类抗炎药)Full (ADP & AA)整体整体药物作用药物作用纤维蛋白纤维蛋白血小板功能只供内部培训用只供内部培训用CKADP/AAAPlateletMapping AssayCK基线的血小板纤维蛋白凝块强度(可以是CKH, K, KH 样本)ADP/AA使用药物后（如Plavix）剩余的.血小板纤维蛋白凝块强度A体现纤维蛋白的功能ThrombinAADP/AAMA ThrombinMA AMA ADP/AAInhibitionMA(ADP/AA) 35MA(A) 10% Inhibition 50%MA(Thrombin) 60mm血小板总功能Finished Reset animation个体化抗血小板治疗基线血小板功能（MACK)药物发挥的功效(MAADP，抑制率）残留血小板功能残留血小板功能50%50%被抑制的血小板功能被抑制的血小板功能根据入院时的MAADP的值，预估停药时间目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。17Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;MAADP35mm35mmMAADP50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术*Copyright 2012 Haemonetics Corporation2012年心胸外科抗血小板治疗药物国际指南年心胸外科抗血小板治疗药物国际指南2012 心胸外科抗血小板患者接受心脏心胸外科抗血小板患者接受心脏/非心脏手术指南最新进展非心脏手术指南最新进展IIaIIb床旁评估围手术期血小板功能对于减少血制品的输入可能是有用的（证据级别B）双重抗血小板治疗的患者，根据血小板功能抑制测试来选择手术延迟时间选择手术延迟时间，要比主观性的选择某个特定的手术时间，要更为合理案例 1基线 氯吡咯雷 抑制率 89.5% 血小板图结果提示患者术后出血风险大 如果可能的话最好延迟手术KaolinAADP 血小板图结果显示较低抑制率 患者出血风险较低 如果延迟手术可能增加血栓风险 建议尽早手术案例 2基线 氯吡咯雷 抑制率 29.4%TEG在心外科的应用 分析分析出血原因出血原因 鉴别是否需要鉴别是否需要二次开胸二次开胸 评估止血、评估止血、抗血小板药物治疗效果抗血小板药物治疗效果 指导术中和术后指导术中和术后血制品血制品的使用的使用 术中、术后早期监测患者术中、术后早期监测患者凝血功能凝血功能 肝素肝素和和鱼精蛋白鱼精蛋白的使用调整的使用调整 服用抗血小板药物患者手术时机选择服用抗血小板药物患者手术时机选择 患者基础凝血、纤溶评估患者基础凝血、纤溶评估 术前准备（特殊疾病）术前准备（特殊疾病）术前术前术中术中术后术后多项指南推荐使用TEG指导临床用血中华医学会麻醉分会围手术期输血指南中华医学会麻醉分会围手术期输血指南-2007年年 凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008 TEG用于指导术后输血 研究证实采用TEG算法，可以减少血制品的使用英国输血及麻醉师大出血管理指南英国输血及麻醉师大出血管理指南-2010 处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测 如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用 对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测多项指南推荐使用TEG指导临床用血美国红十字会输血指南美国红十字会输血指南-2010-2010 TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血，减少不必要的输血。美国心脏病协会（美国心脏病协会（ACCF/AHA) 心外科手术指南心外科手术指南-2011 围术期出血、输血管理 IA:IA:输血算法，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）肝素酶对比检测肝素酶对比检测-可明确患者体内肝素残可明确患者体内肝素残留留/ /过量过量/ /反跳，对判断出血原因意义显著反跳，对判断出血原因意义显著绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K)R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH 10min(低凝低凝)，R-R2min,提示有肝素存在TEGTEG在心外科的应用在心外科的应用 分析分析出血原因出血原因 鉴别是否需要鉴别是否需要二次开胸二次开胸 评估止血、评估止血、抗血小板药物治疗效果抗血小板药物治疗效果 指导术中和术后指导术中和术后血制品血制品的使用的使用 术中、术后早期监测患者术中、术后早期监测患者凝血功能凝血功能 肝素肝素和和鱼精蛋白鱼精蛋白的使用调整的使用调整 服用抗血小板药物患者手术时机选择服用抗血小板药物患者手术时机选择 患者基础凝血、纤溶评估患者基础凝血、纤溶评估 术前准备（特殊疾病）术前准备（特殊疾病）术前术前术中术中术后术后表1. 基于TEG的目标导性止血复苏 (Copenhagen)Johansson: TRANSFUSION: March 1, 2013TEG 参数参数正常值范围正常值范围检测值检测值凝血状态凝血状态治疗措施治疗措施R3- 8 min10-14 min凝血因子FFP 10-20 ml/kg14 min凝血因子FFP 30 ml/kgAngle55 -78o52o纤维蛋白原FFP 20-30 ml/kgFunctional fibrinogen MA14-24 mm14 mm纤维蛋白原FFP 20-30 ml/kg or cryoprecipitate(3-5 ml/kg) or fibrinogen concentrate (1-2 g)Kaolin TEG MA*51-69 mm45-49 mm血小板 1 unit of PC or 5 ml/kg8%原发性纤溶亢进Tranexamic acid (adults 1-2 g)8% + angle and/or MA继发性纤溶亢进Tranexamic acid contraindicatedR in kaolin heparinase TEG 3 min difference肝素化Protamine sulfate (adults 50-100 mg) or FFP 10-20 ml/kg *In patients with normal functional fibrinogen MA术后抗血小板治疗术后抗血小板治疗目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗为均一化标准治疗 -“One size fits all”. 未能对患者进行风险分层 无法判断患者的用药疗效 新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险氯吡格雷（波立维氯吡格雷（波立维/ /泰嘉）反应具有个体差异泰嘉）反应具有个体差异性性血栓血栓出血出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性位患者对氯吡格雷的不同反应性只供内部培训用只供内部培训用美国美国FDAFDA关于抗血小板药物的黑框警告关于抗血小板药物的黑框警告您在吃的抗血小板您在吃的抗血小板药药物真的有效果物真的有效果吗吗？美国美国FDAFDA对于波立维、普拉格雷、替格瑞洛等对于波立维、普拉格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的黑框警告：抗血小板药物的黑框警告：存在药物无效或低效；存在药物无效或低效；1.1.警惕出血风险警惕出血风险抗血小板药物疗效监测势在必行！抗血小板药物疗效监测势在必行！Journal of the American College of Cardiology (2013)Consensus and Update on the Definition of On-Treatment Platelet Reactivity to ADPAssociated with Ischemia and Bleeding治疗后血小板对治疗后血小板对ADP的反应活性与缺血和出血事件的反应活性与缺血和出血事件的相关性的相关性- 专家共识专家共识/最新进展最新进展 (2013)专家共识专家共识-抗血小板药物抗血小板药物 “治疗窗治疗窗”TEG MAADPTEG血小板图检测结果解读血小板图检测结果解读用药效果TxATxA2 2 受体抑制：阿司匹林 等ADPADP受体抑制：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等AA抑制率 % 1-2ADP抑制率 % 1-2MAADP值 3药物高反应性（出血风险）90%90%31mm药效较好50% - 90%30% - 90%3147 mm药物低反应性（血栓风险）50%30% 47mmSources: 1、J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666 2、Heart. 2012;98:706e711 3、Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.小结术前：判断患者的基础凝血状况；停药时间的选择术中： 诊断病人出血原因，指导血制品种类的使用，有无肝素残留术后：抗血小板治疗-MAADP “治疗窗”：31mm-47mm 药效较好抑制率范围：AA 50%-90% ADP 30%-90% 案例案例3 - PCI 急性心梗入院，急性心梗入院，PCIPCI术后常规剂量双联抗血小板药物，出院后三天再次发病术后常规剂量双联抗血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓，发现支架内血栓。 。 二次入院时，加测血栓弹力图二次入院时，加测血栓弹力图无无论论ADP抑制率抑制率还还是是AA抑制率均抑制率均47mmTHANK YOU