最新危重患者的血流动力学监测协和PPT课件.ppt

进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅 基本理论基本理论 容量反应性容量反应性-动态指标动态指标 器官平衡-EVLWI/PVPI 治疗终点治疗终点-SvO2/ScvO2 乳酸A Continuum to Severe DiseaseGolden Hour and Silver DayGolden Hour and Silver DayDetection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDsImproves Outcome from Major Trauma in EDsMorbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion.Blow O, et al. Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma, 1999,47:964血流动力学支持血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻心源性休克的心源性休克的ABC理论理论PAWPCIABCD感染性休克的特征感染性休克的特征 充足的液体负荷充足的液体负荷,仍不能纠正的休克仍不能纠正的休克,需要血需要血管活性药管活性药 循环高动力状态与组织缺氧共存循环高动力状态与组织缺氧共存感染性休克的支持感染性休克的支持 充足的液体复苏充足的液体复苏 充足的氧输送充足的氧输送 血管收缩药血管收缩药 组织水平缺氧组织水平缺氧理想的血流动力学监测理想的血流动力学监测 持续、可重复性持续、可重复性 简洁、微创简洁、微创 人文人文-反应性反应性 器官平衡器官平衡Central venous catheterThermodilution femoral arterial catheter中心静脉 冰水注射股动动脉导导管持续续血温监测监测Temperatureinjectiontime= Cal. xPICCO测定的参数测定的参数脉波连续测定脉波连续测定每次心脏搏动的心输出量每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数及指数(PCCI)动脉压动脉压(AP)心率心率(HR)每搏量每搏量(SV)及指数及指数(SVI)每搏量变化每搏量变化(SVV)外周血管阻力外周血管阻力(SVR)及指数及指数(SVRI)热稀释法热稀释法心输出量心输出量(CO)及指数及指数(CI)胸腔内血容量胸腔内血容量(ITBV)及指数及指数(ITBI)全心舒张末期容量全心舒张末期容量(GEDV)及指数及指数(GEDI)血管外肺水血管外肺水(EVLW)及指数及指数(ELWI)心功能指数心功能指数(CFI)反映前负荷反映前负荷 -静态与动态指标静态与动态指标static RAP/CVP PAOP RVEDV LVEDAdynamic inspiratory decrease in RAP RAPexpiratory decreasein arterial systolic pressure downrespiratory changes in pulse pressure PPrespiratorychanges in aortic blood velocity Vpeak容量反应性（容量反应性（Fluid Responsiveness） Significant SV/COafter Fluid challengeVentricular PreloadSV/CO单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉右房压与容量反应性右房压与容量反应性右室舒张末期容积指数右室舒张末期容积指数RVEDVI138 mL/m2 the lack of response肺动脉楔压肺动脉楔压所有上述研究都没有发现所有上述研究都没有发现PAOP 作为评价容量反应性的阈值作为评价容量反应性的阈值影响静态指标的因素影响静态指标的因素 PEEP 三尖瓣返流三尖瓣返流 血管活性药物血管活性药物 右室功能不全右室功能不全 心室顺应性心室顺应性 液体分布液体分布无反应组的原因无反应组的原因 高静脉系统顺应性高静脉系统顺应性 低心室顺应性低心室顺应性 心室功能障碍心室功能障碍动态指标与容量反应性动态指标与容量反应性Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8responders n = 16non-respondersn = 24before fluidinfusion13%13%血管外肺水与液体复苏血管外肺水与液体复苏early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR has little impact on oxygenation when resuscitation volume is less than 250 ml/kg.评价肺水肿原因评价肺水肿原因 心源性、肺源性？心源性、肺源性？肺毛细血管静水压肺毛细血管静水压脑利钠肽（脑利钠肽（BNP） 肺血管通透性指数(PVPI) Pc is hydrostatic pulmonary capillary pressure. but is not wedge pressure (PAOP)Chest 2007;131;964-971Inflammatory vs cardiogenicpulmonary edemaPVPI=EVLWI / PBVA clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597Surviving Sepsis Campaign感染性休克中与预后相关的血流动力学参数感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula. Intensive Care Med (2005) 31:10661071早期集束化治疗早期集束化治疗 早期血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)， 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg； 液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。 积极的血糖控制 糖皮质激素应用 机械通气患者平台压30cmH2O血压正常时的休克血压正常时的休克MAP SVR X COSchwaitzberg, J Ped Surg, 1988隐匿性低灌注隐匿性低灌注 血压不是复苏的终点血压不是复苏的终点尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良隐匿性低灌注，预示患者的预后不良在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后预后治疗终点治疗终点 CVP MAP COSvO2 LACTATETissue O2 & CO2 SvO2的含义的含义SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4SvO2 = 缺氧缺氧低张性低张性组织性组织性等张性等张性循环性循环性氧输送氧输送 death life 阈值阈值氧需氧需氧需与氧输送氧需与氧输送VO2DO2SvO2Optimal EO2 = Optimal EO2 = 30%Optimal EO2 = 40%SvO2 indicator of the VO2/DO2 balanceCritical DO2 & EO2血乳酸范围血乳酸范围 重症患者乳酸正常值重症患者乳酸正常值 5mmol/l伴有代谢性酸中毒伴有代谢性酸中毒乳酸性酸中毒的原因及分类乳酸性酸中毒的原因及分类 代谢紊乱代谢紊乱 组织缺氧组织缺氧 药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常Cohen and Woods Type A poor tissue perfusion Type B no clinical evidence of poor tissue perfusion早期乳酸清除率早期乳酸清除率从初始发现到从初始发现到hr乳酸下降的百分比乳酸下降的百分比 119pts with severe sepsis or septic shock Survivors & nonsurvivors 38.1 34.6 vs. 12.0 51.6% (p = .005)乳酸清除率明显与预后负相关乳酸清除率明显与预后负相关 (p = .04)Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642, Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642 阈值氧输送阈值氧输送氧输送氧输送 依赖区依赖区. 非依赖区非依赖区氧需氧需乳酸乳酸血乳酸与氧输送血乳酸与氧输送治疗评估，再治疗再评估治疗评估，再治疗再评估小小 结结 血流动力学类型血流动力学类型 容量反应性容量反应性 器官平衡器官平衡-血管通透性血管通透性 隐匿性低灌注隐匿性低灌注63 结束语结束语