《h型高血压高血压新指南新亮点》赵连友原片教授--ppt(精).ppt

心脑血管疾病的中国特点心脑血管疾病的中国特点 H型高血压型高血压 指南新亮点指南新亮点2010版中国高血压防治指南解读版中国高血压防治指南解读新指南新指南 新观点新观点 新理念新理念 中华心血管病杂志中华心血管病杂志2011，7：586内内 容容一、一、心血管病的中国现象心血管病的中国现象二、二、Hcy与高血压及心脑血管疾病与高血压及心脑血管疾病三、三、抗抗Hcy血症的治疗对策血症的治疗对策心脑血管病的中国现象心脑血管病的中国现象 1、中国人高血压、高血脂、高血糖患病率低于美国、中国人高血压、高血脂、高血糖患病率低于美国，但脑卒中患病率却远高于美国！，但脑卒中患病率却远高于美国！ 2、美国近、美国近50年来，脑卒中和冠心病大幅下降，中国却年来，脑卒中和冠心病大幅下降，中国却大幅攀升大幅攀升 3、美国冠心病远远多于脑卒中，但中国脑卒中却远远、美国冠心病远远多于脑卒中，但中国脑卒中却远远多于冠心病多于冠心病NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemChartbookHealth, United States, 2008.中美人群心脑血管死亡率差异：中美人群心脑血管死亡率差异：相似的治疗方案，冠心病和脑卒中的相似的治疗方案，冠心病和脑卒中的死亡率死亡率趋势趋势中、西方完全不同中、西方完全不同10,000Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)Stroke1950196019701980199020002005Year10010Mortality (1/100,000 (logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USAStrokeCHD13854211.147China21113854 对比观察美国美国中国中国脑卒中年发病(死亡)率70(57)280(128)脑卒中：冠心病（高血压患者）约约1-2：1约约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/LSOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报；北京大学学报(医学版医学版) 2007(39)中国脑卒中危险因素之惑中国脑卒中危险因素之惑Asian Pacific Region Stroke (2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan South KoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidence per 100,000Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age). 2002中国的卒中发生已是美国的中国的卒中发生已是美国的212%中国脑卒中患中国脑卒中患病率是美国的病率是美国的2.3倍倍在高血压控制完全一样的情况下，在高血压控制完全一样的情况下，中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群STOP-1 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138Year ofPublicationAverage age (yrs)No.patientsrandomized No.strokesStudyAcronymTotal 2233 1627 1.37 Blood Pressure 2001; 10: 190-2* Studies were conducted in China* Study was conducted in JapanStroke:MI ratio 1.54 1.6313.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02No.MI1984年年在20年来降压降脂降糖治疗等逐渐趋好的情况下，中国脑卒中发生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素。2004年年Zhao et al, Stroke, 2008 (国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 ) 高血压高血压 高血脂高血脂 高血糖高血糖 为什么？为什么？患病率低于美国患病率低于美国中国中国但脑卒中发病率高于美国！但脑卒中发病率高于美国！ 对比观察美国美国中国中国脑卒中年发病(死亡)率70(57)280(128)脑卒中：冠心病（高血压患者）约约1-2：1约约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%血浆血浆Hcy水平水平约约10-12 mol/L约约15 mol/LSOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报；北京大学学报(医学版医学版) 2007(39)中国脑卒中危险因素之惑中国脑卒中危险因素之惑HCY：“二十一世纪的胆固醇二十一世纪的胆固醇”JANA.2004；7；11-24Circulation 2006;113;e409-e449 2006年美国年美国AHA卒中指南，已将高同型半胱氨酸血症作为卒中指南，已将高同型半胱氨酸血症作为卒中的独立危险因素，且诊断标准为血浆卒中的独立危险因素，且诊断标准为血浆Hcy1010 mol/Lmol/L Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke.2008年欧洲将高同型半胱氨酸血症及其干预写入指南年欧洲将高同型半胱氨酸血症及其干预写入指南项目背景In a meta-analysis of clinical trials evaluating the efficacy of folate supplementation for stroke prevention, folate was associated with an 18% reduction (RR, 0.82; 95% CI, 0.68 to 1.00; P0.045) in primary stroke risk. 378 supplementation also appeared to be beneficial for stroke prevention in patients receiving folate for 36 months, cases with 20% reduction in homocysteine, and in populations without folate grain supplementation.378. Wang X, Qin X, Demirtas H, Li J, Mao G, Huo Y, Sun N, Liu L, Xu X. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet. 2007;369:1876 1882.2010年年4月美国将高同型半胱氨酸血症月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中二级预防指南及干预写入卒中二级预防指南Summary and GapsHyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels. RecommendationThe use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).2010年年12月美国将高同型半胱氨酸血症及干预月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中一级预防指南写入卒中一级预防指南l我国高血压人群伴有我国高血压人群伴有HHCY*比比例较高例较高 75%H型高血压型高血压l降低同型半胱氨酸可以有效降降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中低脑卒中lHHCY*是脑卒中的独立危险因是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分事件风险，指导高血压高危分层管理层管理lHHCY*检测具有临床诊断、筛检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是查和防治干预价值的界值是10mol/Ln采用多效固定复方制剂采用多效固定复方制剂“依那依那普利普利/叶酸片（依叶叶酸片（依叶” ），具），具有降低心脑血管事件风险的优有降低心脑血管事件风险的优效性效性* HHCY 高同型半胱氨酸血症缩写HcyHcy与高血压及心脑血管病与高血压及心脑血管病l Hcy流行病学特点流行病学特点中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2011,7:586我国中老年我国中老年Hcy水平（水平（1643例）例）老年医学与保健老年医学与保健2003 年年12月第月第9卷第卷第4期，期，219-222 与西方高胆固醇普遍偏高不同，我国人群的hcy普遍偏高。伴有其他危险因素的Hcy水平更高 六大城市数据显示，我国高血压伴HCY升高的高达91%63%75%李建平等，北京大学学报（医学版）李建平等，北京大学学报（医学版）2007；(39)614-61875%心血管主要危险因素相对危险度比较心血管主要危险因素相对危险度比较*“五高五高”心脑血管相对危险度比较心脑血管相对危险度比较1 1、JAMA. 1997;277:1775-1781JAMA. 1997;277:1775-17812 2、Diabetes Care 1999; 22(2):233-240.Diabetes Care 1999; 22(2):233-240.3 3、EpidemiologyEpidemiology，19991999，10(4)10(4)：391391 不同危险因素与卒中风险的强度比较不同危险因素与卒中风险的强度比较 Journal of the Neurological Sciences 298 (2010) 153157中国研究进一步证实：高血压和中国研究进一步证实：高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险（3916539165人，平均人，平均6.26.2年）年）Li J et al. 2011(paper under review)高Hcy对心血管损伤的机制Stroke. 2004;35:345-347. 胡大一胡大一 中华内科杂志中华内科杂志 2008, 47 (12)：976-7l Hcy致心脑血管损害的机制致心脑血管损害的机制MTHFR 去甲基四氢叶酸还原酶去甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）MTHFR活性活性HCY转换率转换率HCY水平水平MTHFR C677T 基因型与同型半胱氨酸（Hcy）水平关系密切P=0.000P=0.000Huo et al. 2010 (paper under review)高血压患者TT基因型Hcy水平约比CC/CT基因型高一倍l HcyHcy对心脑肾血管的损害对心脑肾血管的损害已知H型高血压的靶器官危害研究H型高血压型高血压大脑大脑心脏心脏肾脏肾脏血管血管终末期肾病终末期肾病心肌梗塞心肌梗塞,猝死猝死心力衰竭心力衰竭脑卒中脑卒中, 痴呆痴呆1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.全身全身/外周粥样硬化外周粥样硬化Hcy水平与冠心病患者生存率密切相关水平与冠心病患者生存率密切相关冠动脉造影冠动脉造影例数例数年龄年龄血浆血浆HcyP值值正常正常1652.12.610.590.430.02单支病变单支病变2947.11.615.21.81=0.16双支病变双支病变3554.71.617.412.030.053支病变支病变3755.91.419.491.980.006刘海波、惠汝太等，中华内科杂志刘海波、惠汝太等，中华内科杂志 1999, 38（12）:821阜外医院人群跟踪研究阜外医院人群跟踪研究临床内科杂志临床内科杂志 2009;26:666-668l18231823例初发卒中，例初发卒中， 4.54.5年年随访随访l校正年龄、性别、吸烟、校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素饮酒等传统危险因素l高高hcyhcy显著增加初发脑卒显著增加初发脑卒中患者中患者心脑血管事件心脑血管事件再发再发风险风险 54%54%l高高hcyhcy显著增加初发脑卒显著增加初发脑卒中患者中患者脑卒中复发脑卒中复发风险风险 74%74%HcyHcy是影响是影响肾脏功能肾脏功能的危险因素的危险因素* *HcyHcy是独立于高血压、糖尿病、蛋白摄入和肾功能之外的是独立于高血压、糖尿病、蛋白摄入和肾功能之外的 影响尿蛋白排泄的因素影响尿蛋白排泄的因素*Intern J Endocrinol Metab ,March 2006 ,Vol 26 ,No. 2Hoorn Hoorn 研究：研究：正常白蛋白尿的正常白蛋白尿的患者患者840840人人随访随访6 6年年HcyHcy与慢性肾衰密切相关与慢性肾衰密切相关CHINESE JOURNAL OF HEMORHEOLOGY 2007 17(2)051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertension No Elevated Fasting Homocysteine Elevated Fasting HomocysteineRisk Factors Relative Risk (Vascular Disease)JAMA. 1997;277:1775-1781 降低降低Hcy的治疗措施的治疗措施心脑血管事件心脑血管事件高血压高血压高高HCY双重因素干预双重因素干预高血压伴高高血压伴高Hcy防治思路防治思路l 降低降低Hcy的思路的思路叶酸降低Hcy的机制提供再甲基化供体，使提供再甲基化供体，使HCYHCY转化为蛋氨酸。转化为蛋氨酸。Am J Epidemiology. 1996;143:658 37%叶酸干预降低叶酸干预降低37%的脑血管死亡率的脑血管死亡率Circulation. 2006;113:1335-1343.时间时间叶酸强化治疗降低叶酸强化治疗降低Hcy,脑卒中死亡率降低脑卒中死亡率降低循证证据循证证据5：法国最新研究结果：法国最新研究结果 BMJ 2010;341:c6273法国法国SU.FOL.OM3研研究证实：究证实：2501例补充例补充叶酸等维生素，随访叶酸等维生素，随访4.7年。年。结论：降结论：降HCY治疗组治疗组卒中相对风险较安慰卒中相对风险较安慰剂组低剂组低43%（HR0.57,95%CI0.33-0.97，P=0.04）JAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36 唯一证实有效的降压唯一证实有效的降压+降降HCY组合组合ACEI+叶酸叶酸 叶酸与叶酸与ACEIACEI合并使用时，协同降低心血管事件合并使用时，协同降低心血管事件19%19%CCBCCB和和ARBARB等尚无相关循证证据等尚无相关循证证据l 降低降低Hcy治疗的方案治疗的方案 ACEI（-）Hcy与与ACEI的关系的关系H2SH2SHcYHcY（+）ACEAT（+）ACEAT血管收缩血管收缩心脏肥大心脏肥大血压上升血压上升AT（+）ACE -胱硫醚合成酶胱硫醚合成酶H2S酶活性酶活性叶酸0.8mg与依那普利10mg组合的剂量选择Arch Intern Med. 2001;161:695-700 BMJ.1998; 316; 894- 降低降低Hcy 降低血压降低血压 首创组方：降压药首创组方：降压药+叶酸叶酸 首创配比首创配比:依那普利依那普利10mg+叶酸叶酸0.8mg 首创剂量首创剂量:0.8mg/天叶酸降天叶酸降hcy高效安全高效安全心脑血管病心脑血管病依那普利叶酸片依那普利叶酸片国家国家I I类新药类新药 全国医保全国医保 二二十年专利十年专利2010中国高血压防治指南（修订版）中国高血压防治指南（修订版）最新的最新的2010高血压指南（修订版）指出：高血压指南（修订版）指出：高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症(HHcy）是心脑血管的危险因素）是心脑血管的危险因素高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症(HHcy）的值为）的值为10mol/L“依叶依叶”通过预防多种危险因素、综合干预可以更有效预防心通过预防多种危险因素、综合干预可以更有效预防心脑血管疾病发生脑血管疾病发生降压降降压降Hcy（控制（控制H型高血压），更适合中国人群！型高血压），更适合中国人群！结束结束