最新外科学教学资料 41 上消化道出血鉴别诊断及处理原则ppt课件.ppt

骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达来势凶猛，出血量大（一次可达5001000ml），色鲜红反复发作；），色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；硬化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；等；预后差，死亡率高；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。高压性胃病等引起。起病急骤，常以出血为首发症状起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激烧伤、严重感染、大手术后及用激素、素、NASIDs（非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 ） 药物后药物后病变多发生于胃体高位，呈多发性病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕迅速不留瘢痕包括急性糜烂性胃炎、急性应激性包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称严重烧伤引起的急性应激性溃疡称CurlingCurling溃疡，颅脑外伤、手术引起溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称的溃疡称CushingCushing溃疡溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确急诊内镜检查可明确很少大量出血，多为少量持续出血很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在年龄多在5050岁以上，伴食欲不振、岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）结肿大（晚期）粘膜相关组织淋巴瘤 （MALT ）由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊可有周期性表现剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现Dieulafoy综合征 呕血、黑便呕血、黑便失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭氮质血症氮质血症发热发热血象血象6060岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现均有黑均有黑便便，但不一定有呕血取决于，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状以下，呈休克状态态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高老年人死亡率高可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常。如持续天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭大量出血后，大量出血后，24小时内常出现低热小时内常出现低热一般不超过一般不超过38，可持续，可持续35天；天；机制：循环血量减少、周围循环衰机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；血、基础代谢增高；发热超过发热超过39，持续，持续7天以上，应考天以上，应考虑有并发症存在。虑有并发症存在。失血性贫血失血性贫血出血早期可明显变化，经出血早期可明显变化，经34小时以上才小时以上才出现贫血出现贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血出血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止升高，提示出血未停止出血后出血后25小时，因应激反应，白细胞可小时，因应激反应，白细胞可达达1020109 /L，血止后，血止后23天恢复正常天恢复正常溃疡出血后疼痛减轻机制：溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退，出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成大量血液形成“蛋白餐蛋白餐”中和胃酸中和胃酸肝硬化肝功能的影响：肝硬化肝功能的影响： 肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等昏迷等失血性休克失血性休克肝性脑病肝性脑病肾功能不全肾功能不全贫血贫血上消化道大出血的早期识别上消化道大出血的早期识别 是否是真性上消化道出血是否是真性上消化道出血出血量的评估出血量的评估出血是否停止的判断出血是否停止的判断出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断反复呕血反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见外周循环衰竭经补液及输血后未见改善改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续积测定继续下降，网织红计数持续升高升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高续升高病史与体征病史与体征实验室检查实验室检查消化液检查消化液检查内窥镜检查内窥镜检查X X线钡餐检查线钡餐检查 ： 出血停止后进行出血停止后进行选择性动脉造影选择性动脉造影放射性核素显像放射性核素显像剖腹探查剖腹探查食管、胃底食管、胃底胃十二指肠球部溃疡胃十二指肠球部溃疡球部以下球部以下治治 疗疗59 急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？） 自限性出血（80%） 继续出血（10%20%） “经验性药物治疗” 复发性出血 急诊内镜 （10%20%） 择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 （2448h内） 进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗 急急性性上上消消化化道道出出血血病病人人的的处处理理流流程程 卧床休息卧床休息 胃管胃管 测中心静脉压测中心静脉压 留置导尿留置导尿 监测血压、脉搏监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等肝肾功能等 静脉穿刺静脉穿刺卧床休息卧床休息保持安静平卧位保持安静平卧位下肢抬高下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息避免呕血时血液吸入引起窒息呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况 神志变化神志变化 脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护年患者常需心率与心电图监护积极补充血容量积极补充血容量 立即配血、大号针静立即配血、大号针静脉输液脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测或经锁骨下静脉插管输液与测量量CVPCVP输液开始宜快，用生理盐水、林格液、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定血容量。补液量根据失血量决定 但右但右旋糖酐旋糖酐2424小时内不宜超过小时内不宜超过1000ml 1000ml 应尽应尽早输入足量全血以恢复血容量及有效血早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于循环。最好保持血红蛋白不低于9090100g/l100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据人最好根据CVPCVP调整输液量调整输液量孟氏夜孟氏夜：z为一碱性硫酸亚铁为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常，常用用5溶液作为收敛止血药局部应用，能溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。服。去甲肾上腺素去甲肾上腺素z血管收缩剂，常以血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。中，口服、胃管或内镜下注入。凝血酶凝血酶z使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入血过程，口服、胃管或内镜下注入止血敏止血敏z降低毛细血管通透性，增强血小降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；板凝聚性和黏附性，使血管收缩；止血芳酸止血芳酸z抗纤溶作用，有血栓形成倾向者抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；慎用；维生素维生素K K1 1z为肝脏合成凝血因子为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。所必需的物质。H2受体拮抗剂受体拮抗剂z西咪替丁（泰为美）z雷尼替丁z法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）z奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）z兰索拉唑（达克普隆）z潘妥拉唑z雷贝拉唑z埃索美拉唑（耐信）止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应 酸性环境不利止血酸性环境不利止血zpH 7.0 止血反应正常止血反应正常 zpH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 zpH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时血小板解聚凝血时间延长间延长 zpH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血血小板聚集及凝血不能不能zpH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解u抑制质子泵抑制质子泵( (泌酸的最终泌酸的最终环节环节) )u作用强大，完全阻止各作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌种刺激引起的胃酸分泌u持续用药无耐受性持续用药无耐受性 u作用持久、递增，作用持久、递增，3 35 5天后达稳态天后达稳态u胃内胃内pHpH维持平稳维持平稳l拮抗组胺受体，对胃泌素拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用和乙酰胆碱受体无作用l拟酸能力有限拟酸能力有限l迅速产生耐受性迅速产生耐受性l用药用药1212小时后作用减弱、小时后作用减弱、增加剂量不能克服增加剂量不能克服l胃内胃内pHpH波动较大波动较大PPIPPIH H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂弱碱性弱碱性PPIs聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）次磺酰胺次磺酰胺半胱氨酸残基上的巯基半胱氨酸残基上的巯基 H+，K+-ATP酶（酶（ 亚基）亚基）共价二硫键共价二硫键使使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌酶失活，抑制胃酸分泌血管收缩药血管收缩药z垂体后叶素(20u-200ml-20min)z加压素血管扩张药血管扩张药z硝酸甘油z酚妥拉明z消心痛z心痛定生长抑素生长抑素z善宁（人工合成八肽）z施他宁（天然十四肽）心得安心得安（心率减慢25）三腔二囊管三腔二囊管经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPSS) 内镜下治疗内镜下治疗z经内镜药物喷洒z电凝微波激光止血z内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入A、经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者B、呕血黑便同时伴低血压的再出血者C、输血总量超过1600ml仍不能止血者D、出血速度过快，内镜检查时无法看清出血病灶者E、原发病灶须予切除者，如胃癌上腹部正中切口或经右腹直肌上腹部正中切口或经右腹直肌切口切口先探查胃和十二指肠先探查胃和十二指肠有无肝硬化和脾肿大、注意胆有无肝硬化和脾肿大、注意胆囊和胆总管囊和胆总管切开胃结肠韧带，探查胃十二切开胃结肠韧带，探查胃十二指肠球部后壁指肠球部后壁提起横结肠及其系膜提起横结肠及其系膜检查空肠上段检查空肠上段谢谢 谢谢