人防项目工程和其他人防防护设施.doc

.-附件3人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表申报单位： XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填报日期： XXXX年XX月XX日 填 表 须 知一、人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表用于人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质的申请、延续、变更。二、本表要求用计算机打印，纸张应为A4纸。格式规范，不得涂改。三、申请单位应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。各页如纸张不够，可加附页。四、申请单位填报材料必须真实，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。单位法定代表人声明本人郑重声明：本单位此次填报的人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本单位愿接受民防行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 单位法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日单位基本情况单位名称单位地址单位性质邮 政 编 码营业执照注 册 号工 商 注 册 地组织机构代码注册资本（万元）法定代表人法定代表人联系电话技术负责人学 历职 称设计年限所学专业执业资格初次取得建筑工程设计资质时间已具备建筑工程设计资质全员情况人员总数： 人，设计人员： 人，超过60岁人员： 人高级职称： 人，中级职称： 人，初级职称： 人注册执业情况注册建筑师： 人，其中：一级 人，二级 人注册结构师： 人，其中：一级 人，二级 人注册防护工程师： 人，其中：建筑专业一级 人，二级 人；结构专业一级： 人，二级 人；暖通专业一级 人，二级 人；给排水专业一级： 人，二级 人；电气专业一级 人，二级 人；防化专业一级： 人，二级 人。人防工程设计业绩工程名称建筑面积防护等级战时功能项目负责人业务成果（包括获奖情况、专利情况，编制行业标准规范情况）设计人员情况一览表姓名性别年龄学历职称所学 专业执业注册类 别执业注册证书号工程设计年限身份证号注：此表可附页法人代表情况姓名年龄性别民族照片籍贯文化程度专业职务职称工 作 简 历 本人签字：技术负责人情况姓名年龄性别民族照片籍贯文化程度专业职务职称及证书编号执业注册类别及证书编号从事工程建设工作年限工 作 简 历 本人签字设计骨干人员基本情况及业绩表单位名称：（盖章） 填表日期：姓 名性 别出生年月身份证号学历所学专业所在专业技术岗位技术职称执业注册类别及注册号毕业院校毕业时间工作简历起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话本人完成设计项目概况序号项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在工程勘察、设计中所起作用完成项目的工程勘察设计单位及资质等级证明人及电话 本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 本人签字：注：完成设计的项目，应提供设计单位的证明件和施工图审查合格证明件。