2022年精神病学基础知识讲课 .pdf

shi精神病学基础知识讲座第一章基本临床技巧前言现代精神科的诊断与其他临床学科相比，客观检查手段相对缺乏。 除了少数精神疾病之外，大多数精神疾病的诊断还是需要依靠详尽的病史，深入的精神检查和全面的诊断分析，而这些环节的掌握必须经过长年累月的经验积累，才能做到熟能生巧。因为这样在精神疾病的诊断中首当其冲的就是病史的采集，这是每一个精神科医生必须掌握的基本技能。第一节病史采集一 、病史采集的态度要获得详细全面的病史资料，提供病史的人对医生的信任非常重要。因此医生在采集病史时要做到以下几点1、对供史者的尊重以平等身份、平易近人态度与供史者交谈。2、对供史者的同情态度和蔼、耐心解释。3、解除供史者的顾虑保护隐私、尊重人格、维护权益。第二节病史采集内容和其他科一样全面病史应包括现病史、过去史、个人史、及家族史，需要了解的内容：1、关于发病诱因在供史者提到发病诱因时应该了解一下几点：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 29 页(1)精神刺激之说的来源；(2)精神刺激发生的时间；(3)精神刺激发生的强度。2、发病经过及表现是发病的重点部分， 家属通常反映的是患者的行为举止、睡眠、情感及性格方面的表现，要具体了解以下几方面的情况：（1） 发病的确切时间：可能涉及司法鉴定、劳动争议仲裁案件，这些案件的时间界限要求非常严格，所以医生对发病时间的确定非常关键，所以要求在追溯起病日期时要注意做到越真实、越具体越好。（2）精神异常的具体表现和特点：精神异常是一个笼统的名称， 记载时描述笼统也是精神科医生的通病。要详细了解所提到症状出现的时间、诱因、持续还是间歇，各类精神障碍的不同特点。(3) 诊疗过程及效果：了解过去诊治情况和治疗效果，用药后反应，供医生下一步诊治参考。（4）病情演变：要注意间歇期或缓解其的具体表现。3、病前人格特征意义在于以下方面 ; (1) 了解病前人格与发病的关系；(2) 阐明起病的界线 ; (3) 可以比较病后的恢复程度。4、收集有关书面材料让医生掌握更多的书面材料能起到补充病史， 而却是反映精神状态的重要内容。包括家属提供的病精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 29 页史、有关医院的诊治史、患者的笔记、遗书、信件。三 、病史采集的方法（一）患者自述一般情况下， 精神分裂症患者在发病期是不会主动求医的，对于自供病史者，医生要提高警惕，切忌简单化，如果病情一时把握不准， 必能下肯定的诊断或回答一些敏感的问题时要留有余地。（二）家属供史1、门诊：因势利导，轻重病人分别对待。2、出诊 ; 出诊前要和家属沟通，以灵活方式与家属接触，出诊医生多以其他科医生身份出现。3、住院 ：住院患者家属供史并不困难，无论在门诊或住院场合家属供史过程中，常会出现下列情况：（1）供史内容不得要领；（2）家属见看法不统一; （3）疑有隐情第二节精神检查一 |、检查的场合1、适宜的检查环境2、出诊时最好与患者个别交谈3、住院患者采取多形式开展，集体交谈和个别交谈结合。4、掌握检查的时间，注意与异性患者接触的时间与频度二检查的方式和过程精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 29 页目前精神检查大多采取半定时检查，就是说检查者心中有一个检查内容大纲，根据大纲内容灵活进行检查。大致可以分文下列过程：（一）见面问候医生态度和蔼亲切，迂回地询问一些生活琐事，消除患者的紧张、顾虑感。（二）引向深入这个过程是精神检查的关键，需要娴熟的技巧，检查时要做到胸有成竹、因势利导，顺藤摸瓜，灵活机动。这对刚接触精神科的医护人员来说可能有点难，也需要一定的精神医学知识才能做到胸有成竹，因势利导，这是个逐渐学习的过程。在临床工作中精神检查也常出现这几种情况： 1、事先对精神检查内容胸中无数，交谈时东问西插，缺乏系统性和针对性。2、问话不讲究技巧，单刀直入，如直问：“你为什么自杀？” “为什么在家打人、毁物”？3、变看病历边提问，根据病历内容去询问病人，给病人感觉是在核对户口。4、提问呆板，缺乏灵活性，根据精神检查内容一项项提问，检查的结果可能是“问到家了”但患者以暴露出来的症状却忽略了，未能紧紧抓住去追根问地。（三）安慰结语精神检查完毕后应该针对患者目前情况讲几句安慰的话，以安定患者情绪。对合理的要求要尽可能满足。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 29 页第三节诊断分析精神疾病的病因十分复杂，目前都尚未阐明。其诊断主要还是依靠临床诊断，因为很多精神疾病的诊断上缺乏可靠的实验室依据可参考，更谈不上从病因学高度去进行诊断。目前世界上通用的精神疾病的分类和诊断系统有三类，一是WHO 主导制订的疾病及有关健康问题的国际分类（简称国际疾病分类， 也就是我们都知道的ICD ） 。精神疾病在第五章，另一个就是美国精神病学会制订的精神障碍分类与统计手册 （DSM 系统） 。在我国， 尚有应用至今的由中华精神科学会制订的中国精神障碍分类与诊断标准（简称CCMD-3 ） 。为了与国际接轨，现在的分类与诊断趋向是采用国际标准（ICD 10， 是 1992 年修订出版）,而我国的 CCMD-3（2001 年修订正式出版）虽还在应用但没再继续发展。下面简单介绍 ICD 10 一 、ICD-10 主要按精神症状把精神障碍分成了10 类， 10类中除了F1 类是按病因分类，F9 是按年龄分类外，其他各类都按症状分类。1、 （F00F09）器质性（包括症状性）精神障碍（其类2、(F10F19)使用精神活性物质所致的精神及行为障碍，（包括了 10 个亚类）3、(F20F29) 精神分裂症、分裂型及妄想型性障碍(共有6精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 29 页个分型）4、(F30F39)心境情感性障碍（有7 个分型）5、(F40F49)神经症性、应激性及躯体形式障碍6、(F50F59)伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征7、(F60F69)成人的人格与行为障碍8、(F70F79)精神发育迟滞9、(80F89) 心理发育障碍10（F90F98）通常发生于儿童及少年期的精神及行为障碍二 、CCMD-3 （中国精神疾病分类与诊断标准第3 版）的目录分类（0）器质性精神障碍（1）精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍(2)精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍（3）心境障碍（情感新障碍）(4) 、应激相关障碍、神经症症（5）心理因素相关生理障碍（6）人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍(7) 精神发育迟滞与儿童和青少年其心理发育障碍（8）童年和少年期的多动障碍、品性障碍、情绪障碍（9）其他精神障碍和心理卫生情况一、诊断原则1、在肯定不正常之前，应现在正常范围内进行考虑判断正常与不正常主要运用比较的方法，即对来诊者精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 29 页的精神状态进行下列比较（1）与以往的精神状态比较有无明显的、质的变化。（2）与大多数人的精神状态比较，是否“超限”。著名精神科前辈粟宗华教授对病态反常行为的定义：“如果有这样一个人，突然地或者逐步地违反其本身一向所有的行为，或者大多数违反了大多数人在同一环境或者相似环境之下的共同行为，经过相当久的时间，这些行为不仅不能消灭，而且还在继续增长中，当事人既不知道这种行为发生的动机，又不能了解其意义，纵使有所了解，但他所了解的和实际情况并不相符合，这种行为就是病态行为。2 、注意症状的结构组合各科各类疾病的发生都有其规律性，精神疾病也是如此，各种精神疾病都具有特有的精神症状组合规律，不是孤立的。这种组合惟妙惟肖，这也是伪装精神疾病这难以做到的一点。3、注意疾病的过程与转归每种精神疾病发病期除了具有特殊症状规律之外，还具有疾病的发展过程特点。例如情感性精神障碍不论每次发作持续时间多久， 总有发作特点， 间歇期精神状态正常;精神分裂症有持续发展的特点，即使在缓解期，有相当一部份患者仍可能存在某些残留症状；每种精神疾病的每次发作一般只有一种临床相表现，而不是千变万化的。当然也有一种可能那就是癔症，另外，要考虑有否夹杂其他因素如药源性反应等。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 29 页4、横向观察与纵向观察相结合原则5、重视自知力状况对疾病诊断的意义重视患者的疾病自知力对精神疾病的诊断具有极其重要的意义，因为不同的精神疾病自知力状况是不同的。神经症患者一般都具有自知力，情感性精神障碍者刚起病时，仍保持自知力，即使发病严重时期自知力也不一定完全丧失，病情一旦缓解，自知力迅速恢复。如果一名患者，精神症状虽不典型，但丧失对疾病的自知力，则精神分裂症的诊断应高度关注。因为自知力丧失是精神分裂症的最大特点之一，尤其是疾病早期阶段更不要忽视。6、尽可能做到诊断的细化笼统诊断名称存在的弊病： （1） 不便于科研和治疗开展； （2）无益于业务水平的提高。二 、常见误诊原因及防止对策由于目前大多数精神疾病的诊断还只能依靠临床，上缺乏实验室的客观依据，所以误诊是难免的，而现在只能做到尽量少误诊引起误诊的常见原因通常有下列几种1、病史采集不可靠、不完全2、精神检查不深入、不全面3、对精神现象未能从其本质进行细察4、精神症状的基础薄弱5、未能运用辩证方法观察病情精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 29 页6、疏忽器质性精神3、精神科医师的职业素质1、广博的知识面要成为一名合格的精神科医生，必须努力学习、广泛吸收心理学、社会学、人类学等相关学科知识，具备良好的综合素质2 高度的人文关怀精神障碍患者是社会的弱势群体，精神科医生必须发自内心的尊重患者，维护患者的权力和人格尊严，保护与患者或其家庭相关的隐私，、高度的人文关怀精神障碍患者是社会的弱势群体，精神科医生必须发自内心的尊重患防止一切不良因素给患者带来的躯体和精神痛苦。3、全程综合性的治疗理念在疾病的不同时期（早期、发展期、恢复期和康复期），针对不同层面（躯体、心理、社会）综合处理患者的具体问题是精神医学的鲜明特色。作为精神科医生应时刻谨记这一要旨，而不是简单地成为“用药医生”，在对恢复期和康复期患者积极开展工娱、康复治疗的同时，进行针对性的健康教育。4、时刻以普及和传播精神健康知识为己任由于社会对精神疾病和精神疾病患者存在一定的偏见，精神疾病患者及其家庭往往有严重得病耻感，不能接受罹患精神疾病的事实，甚至讳疾忌医，始终不肯到专业的精神卫生机构接受正规的治疗。因此，作为一名精神科医生要时刻将身心健康的整体理念传递给身边的人，以消除偏见，达到身心健康的和谐境界。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 29 页第二章精神疾病症状学一 、概述，精神活动是大脑生理功能的通过神经系统与整个机体联系，以保持内部的统一性，使机体能适应外界环境。因此精神是生物 心理 社会统一的表现，精神医学是临床医学的一个分支。精神症状是人脑功能紊乱的表现，是精神疾病临床征象的基本组成，也是精神疾病临床诊断的主要依据。疾病的性质决定精神症状的种类，精神症状的内容则与个体的文化、躯体状况、人格特征以及生活经历有关。症状学是精神科的基础，掌握症状学是成为精神科医生的前提，认识和辨别精神症状是每个精神科医生必备的基本功。下面介绍几个概念1、精神病学：是研究精神障碍的病因、发病机制、临床表现、疾病的发展规律、治疗、预防及康复的一门临床医学。2、精神医学：研究各类精神疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗和预防；研究社会心理因素对人体健康和疾病作用的影响3、精神障碍：指在各种生物学、心理学及环境因素的影响下，大脑的结构和功能发生紊乱，导致认知、情感、意志和行为等精神活动的异常。ICD-10 中精神障碍的定义为“是一种有临床意义的行为或症状群或类型，其发生与当事人目前的痛苦烦恼（如令人痛苦的症状或功能不良，与有一个或多个主要领域的功能损害相关）有关；或明显增加病死、引起精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 29 页痛苦、功能不良和丧失自由的风险。同时这种综合征或类型必须不仅是对某一特殊事件的可预期反应（如心爱的人的死亡等）。 ”精神障碍包括精神病外，还包括痴呆、精神活性物质所致精神和行为障碍、心境障碍、神经症性障碍、应激相关障碍、躯体形式障碍、人格障碍等。精神障碍包含两个概念：（1）精神病 : 是一组由不同原因引起的大脑功能紊乱，临床表现在认知、情感、意志和行为等反面出现持久的、显著的障碍，精神活动明显异常，并伴有检验现实能力的丧失，表现为精神活动的完整性和统一性的破坏，以至于患者的学习、工作及社会适应能力严重受损，甚至出现危害自身以及家庭和社会的行为，患者往往对自己的疾病缺乏认识，否认有病，不愿就医。临床上主要包括器质性精神病、精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症、偏执性精神病、精神病性抑郁等。(2)精神疾病：是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调或紊乱，以导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的一组疾病，常常需要用医学的方法进行干预。由于社会上仍对精神疾病有一定的偏见，有的学者提出应以精神障碍或心理障碍取代精神疾病。但临床实践中，常使用精神疾病这一概念。4、精神卫生：史 20 世纪 70 年代以来在国际和国内广泛流行的一个概念，其内容包括精神障碍的治疗、预防和精神卫精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 29 页生知识的普及。世界卫生组织管理精神疾病的部门称为精神卫生司。我国卫生部疾控局与2006 年成立了精神卫生管理处，主要负责对精神疾病的管理及对精神疾病的预防和控制。第二节常见的精神症状一 、感知障碍感觉 ：是大脑对直接作用于感觉器官的客观的客观事物的个别属性的反映。如光、声、色、气味、，冷、热、硬等，通过感觉器官在人脑中的直接反映。知觉: 是客观事物的各种属性在人脑中经过综合，并借助于过去的经验所形成的一种完整的印象。( 一)感觉障碍感觉过敏：又称感觉增强，由感觉阈值降低或强烈的情绪因素所致。临床表现为患者对一般强度的刺激反应特别强烈、难以忍受，必不能忍受电话铃声、关门声、或冷水、阳光刺激。多见于丘脑或周围神经病变，在精神科常见于神经衰弱、疑病症、焦虑症。感觉减退： 与感觉增强症状相反，对外界刺激感受减低，与强烈的疼痛，或者难以忍受的气味，都只有轻微的感觉。严重时对外界刺激不产生任何感觉（感觉消失）。感觉减退较多见于入睡前状态、木僵状态，或在某些意识障碍时，以及癔症和催眠状态。感觉到错：对外界刺激可产生与正常人不同性质的或相反精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 29 页的异常感觉。例如，对凉的刺激反而产生热的感觉。用棉球轻触皮肤时产生麻木感或疼痛感。多见于癔症。内感性不适（体感异常）：躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的感觉，都是异样的感觉，且难以表达。例如感到某种牵拉、挤压、撕扯、转动、游走、溢出、流动、虫爬等特殊感觉。注意区别：内感性不适的特点是不能明确的指出体内不适的部位，而内脏幻觉的不适感是固定于某一器官或躯体内部。（二）知觉障碍常见的知觉障碍有三种1. 错觉 ：是对客观事物的一种错误感知。是一种歪曲的知觉。错觉可发身在以下四种情况：（1）感觉条件差是感觉刺激的水平降低时，如光线暗淡时将挂着的衣服错认是一个人。（2）疲劳、注意不集中感知的清晰度下降时，如专心读书时听见响声，以为是有人在叫自己。（3）意识障碍时使意识水平下降时，如谵妄时将输液皮条当成蛇，把天花板上的圆形吊灯看成是人头。（4）情绪因素出于某种强烈的心境状态时，如恐惧、紧张、期待状态时将陌生人看成是熟悉的人。需要强调的是：错觉可以正常人中出现，如我们前面所讲到的，如光线暗淡、情绪紧张或处于期待状态时出现的错觉，精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 29 页如大家都熟悉杯弓蛇影、草木皆兵、风声鹤唳等成语都是正常人出现错觉的生动比喻。但这些错觉都是偶然的，一经条件改善或解释后，会很快意识到错误并立即纠正。病理性错觉:常常因意识障碍或其他精神障碍产生，患者常常坚信不疑，并有相应的情绪和行为反应，不容易纠正。精神病患者的错觉按各种不同的感官，可分为错听、错视、错嗅 、错味及内感性的错觉。常见于谵妄和躯体疾病，也见于精神分裂症。幻想性错觉：患者通过想像，把感知到的简单事物形象，增添许多细节变成生动复杂的知觉形象，如把墙壁上的裂纹感知为某种美丽的图画。幻想性错觉与一般错觉的主要区别在于：a :在出现错觉的当时就已经意识到原事物是什么，如彩云等。b:幻想性错觉的内容，和当时的幻想有密切关系。c: 可见于正常人，尤其富于幻想的人更易产生。也可见于轻度意识障碍、癔症及精神分裂症。2 .幻觉 无外界相应的客观刺激物作用于感觉器官时出现的知觉体验。引起幻觉的原因： a.中枢神经系统病变或功能障碍；b.情绪影响、暗示、周围感觉器官病变。幻觉可以在意识完全清晰情况下出现，也可以在不同程度的意识障碍时发生。在意识清晰状况出现的幻觉属于精神病性症状，是精神病患者最常见的症状之一。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 29 页幻觉的两个特性：a .知觉体验逼真、生动性鲜明性； b. 知觉体验来自外部世界，通过各种感官获得。幻觉的种类繁多，可按以下几种分类，第一类：按感觉器官不同分以下几种：（1）听幻觉：也称幻听，是最常见的的一种幻觉。患者可以听见各种声音，如言语声音、噪声、音乐声或者汽笛声、打雷声。根据幻听的性质可分为原始性幻： 幻听内容只限于某种声响，与火车鸣声、 汽笛声、雷声、虫鸣声。言语性幻听：幻觉内容为言语交谈。是精神病性症状之一，临床最多见，具有诊断精神病的价值。命令性幻听 : 幻听内容是命令患者做某事或必须服从什么。出现幻听命令性幻听时，患者会无条件听从幻听指挥。如患者拒绝吃饭、拒绝服药或殴打他人、自杀自伤等行为，具有极大危险性。争论性幻听：患者听到两个或多个不同的说话声在进行争论，争论的内容可以患者为中心，有的声音揭露患者的错误；另有声音却为他进行辩护。评论性幻听：则是患者听到的说话声在评论他的为人或行为，幻听的内容可以是谩骂、诽谤、批评、讽刺等，且对患者的行为一一加以评论。（2）视幻觉：与听幻觉相比，出现的频率和特异性都要少得多，幻视内容各异。特点：a.形象清晰、鲜明和生动，但精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 29 页有时比较模糊。 b . 幻视常于其他感官一起出现；c.出现时间短暂。幻视常见于器质性精神病，如慢性酒中毒、精神活性物质所致精神障碍、谵妄等。精神分裂症的幻视并不多见。四种特殊形式的幻视：a. 自体幻视；又称自窥症，患者可看到自己的形象，并感到自己的形象非常恐惧可怕，民间俗称“灵魂出窍。”b.域外幻觉：患者有一种超出其感觉限度的幻觉，如看到脑后有人或鬼怪或其他物体。c. 物体现大性幻觉：视幻觉中的物体或图像较正常的要大。又称巨性幻视。d. 物体显小性幻觉:又称小人国幻视，视幻觉看到的物体或图像较正常的要小。（3）嗅幻觉：患者常嗅到如尸臭、腐烂食品、粪便烧焦物品等特殊奇特的怪味或其他化学气味，故经常可以看到患者用棉花塞住鼻孔已拒绝臭味。(4) 味幻觉：患者尝到食物中有某种特殊的或奇怪的味道，因而拒绝进食，常和嗅幻觉和其他幻觉及妄想合并出现。(5 )触幻觉：又称皮肤黏膜幻觉，此类幻觉也较少见。通常是患者感到皮肤或黏膜表面或生殖器有接触、针刺、虫爬通电的异样感觉。多见于周围神经炎、中毒、精神分裂症等。如患者有性器官的接触，称为性幻觉，可见于精神分裂症、分离性障碍。（6）本体幻觉：临床上也不多见，但一经出现多见于精神精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 29 页分裂症，共包括了三种形式。a. 内脏性幻觉：产生与某一固定的器官或躯体内部。患者能清楚地描述自己的内脏被捏、拉、膨胀、虫爬、刀割舌头在动等感觉和体验。可与疑病妄想、虚无妄想一并出现多见于精神分裂症、抑郁症等。b. 运动性幻觉： 有两种表现形式， 第一种就是患者虽然沉默不语，但本人感到自己唇舌在运动，在说话。这叫做言语运动性幻觉。第二种就是患者感到肢体、躯干或关节、肌腱、肌肉在运动。如一位患者虽知自己躺在床上，但有一种像坐在轿子里被抬起颠簸的感觉。叫做运动性感觉。多见于精神分裂症。如患者感到失去平衡，处在斜面或旋转的地面上而紧紧抓住手不放，称为前庭性幻觉，主要见于精神分裂症、也可见于脑干器质性疾病。第二类按临床意义分类，可分为以下两种1.非精神病性幻觉：包括（1）入睡前或觉醒前幻觉。 （2）幻想性幻觉，即在沉迷于幻想或白日梦是产生的幻觉，此时能意识到此体验并非真实，是自己主观的想象而产生。（3）心因性幻觉。（4）被催眠或暗示后产生的幻觉。以上四种都可以见于正常人。2.精神性幻觉：是精神病性症状的内容之一，常同时伴有其他精神症状， 见于某些精神病如精神分裂症、器质性精神病。第三类按产生的条件和相关刺激分类，可以分五种。即功能性幻觉、反射性幻觉、域外幻觉、心因性幻觉、催眠相幻精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 29 页觉。（1）功能性幻觉：指在出现正常知觉的同时出现同一感官的幻觉。例如当患者听到流水声、汽车鸣声或走路声势，同时出现一种客观上不存在的说话声。这里有两种声音，一种是是正常的知觉实际存在的流水声，另一种是客观不存在的说话声（幻听） 。（2）反射性幻觉：患者的某一感觉器官在感受到现实刺激时，出现另一感官的幻觉，客观刺激与幻觉同时被患者感受。例如患者听到关门声，就看见有人站在面前得幻视。第三类按结构和性质分类分下两类1. 完全性幻觉：又称真性幻觉。特点；（1）患者的幻觉体验来源与客观空间， （2）具有与知觉体验相同的鲜明性、生动性和不随意性。幻听、幻视、嗅幻觉、味幻觉均属于此类。2.不完全性幻觉：此类幻觉除有感知成分外，还有表象和思维的内容。常见的有四种类型。（1）假性幻觉：特点a.幻觉的形象不清晰、不鲜明、 不生动缺乏真性幻觉的客观性和现实性。b.幻觉形象存在于主观空间，如病人的心灵里，躯体内或脑内；c.患者可以不通过感官获得 ,而是主观体验到的。（2）思维化声和读心症：患者感到心里想什么，就能听到自己的声音在说什么，患者体验到这种声音来自心里或脑内。又称为思维鸣想或思维回想精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 29 页读心症；患者感到了内心所想之事或思想是别人的声音说出来。感到自己的思想如书本一样被别人读出来。患者对此过程说不出根据无法解释。而二者的区别在于声音的所属不同，前者是自己的声音，后者是别人的声音。（3）思维显形：患者在思考的同时，能看见所想的内容，性质与思维化声相同。（三）感知综合障碍是另一类较常见的感知觉障碍。患者在感知某一事物视，作为一个客观存在的整体来说是正确的，但是对这一食物（包括患者去体本身）的某些个别属性，例如形象、 大小、 颜色、位置、距离等，在总和为知觉过程中却产生与该事物的实际情况不相符的感知。感知综合障碍在临床上常见有以下几种类型1.时间知觉综合障碍：患者对时间体验的判断出现障碍，表现为患者感到时间过得“飞快”，或者就是感到时间“凝固”了。这种症状多见于癫痫和精神分裂症。2.空间感知综合障碍：患者感到周围事物的距离发生改变，如事物变得接近了或远离了。有的患者不能准确的确定周围事物与自己之间的距离，感到有的东西似乎不在原来的那个位置上。在候车时汽车已经驶进站台，但患者仍觉距离很远而把乘车时间错过。患者想把杯子放置在桌子上，但由于桌子实际距离还远，结果杯子掉到了地上。3.周围环境感知综合障碍：患者感到周围的一切似乎都是不精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页，共 29 页活动的，甚至是僵死的，或者相反的感到周围一切都在急速得猛烈地变化着。另外患者还可觉得周围事物变得似乎不鲜明，模糊不清，缺乏真实感，这种现象称为非真实感。患者可以诉说：“我感到周围的东西似乎都变了，好像隔了一层东西似的，好像是假的。”这种情况可见于精神分裂症、中毒性或颅脑创伤所致精神障碍。4.体型知觉综合障碍；又称体像感知综合障碍患者感到自己的脸变长、变大或鼻子变宽等等多见于器质性精神障碍、癫痫和精神分裂症。第四节思维障碍概述思维是人脑对客观事物的间接和概括的反映，是精神活动的重要特征，是认识过程的高级阶段。思维在感觉和知觉的基础上产生， 并借助语言和文字来表达。思维包括分析、 综合、抽象、判断、推理等过程， 通过以上过程产生了观念和概念，通过观念与观念，概念与概念的联系，即通过联想和逻辑的过程来实现。这个过程就叫做思维活动。目的性、连贯性、逻辑性是正常人类思维活动的特征。（1）目的性：指思维是围绕着一定目的，有意识地进行；（2）连贯性：指思维过程中的概念之间前后衔接，互相联系；(3)逻辑性：指思维过程有一定道理合乎逻辑的。一：思维形式障碍精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页，共 29 页1.思维散漫：指联想范围松散，缺乏固定的指向和目的，思维缺乏目的性、连贯性和逻辑性。2.思维破裂：联想完全没有逻辑性，句与句之间互不相关，只是语词的堆积，不能组成一个完整的句子。3.思维不连贯：在意识障碍的背景下出现言语支离破碎，杂乱无章，见于谵妄状态。4 强制性思维：这是一种思维的自主性障碍，表现为患者感到脑内涌现大量无现实、不属于自己的联想是被外力强加的。这些联想常常突然出现。突然消失，内容多变。多见于精神分症。思5、强迫思维：指患者脑中反复出现某一概念或相同内容的思维，自己明知不合理和没有比严，但又无法摆脱和控制。强迫思维可表现为： （1）反复出现某些想法，如担心被别传染某种疾病；（2）总是怀疑自己的言行是否正确、得当（强迫怀疑）； （3）反复回忆做过的事情或说过的话（强迫回忆） ；（4）反复出现一些对立的思想（强迫性对立思维），如听到“和平 ” 就不由自主的联想到” 战争 ” ;（5）反复考虑毫无意义的问题 (强迫性穷思竭虑)，如为什么“ 2+3=5” ，为什么树叶要往地上掉不往天上飞。强迫思维常伴有强迫动作，多见于强迫症，也可见于精神分裂症。强迫思维必须具备的3 个特点： （1）强迫与反强迫； （2）痛苦体验；（3）无法控制。强迫思维与强制性思维的区别：前者是自己的思想，往往同一内容反复持续出现，多见于强迫症；而后者则是外力强加精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页，共 29 页的不属于自己的思想，内容变化多端，且突然出现、突然消失，多见于精神分裂症。6、6、思维贫乏：指思维数量的减少，概念缺乏。患者感到脑子一片空白，想不出问题。临床表现为患者回答问题是时言语内容简单、空洞，自觉脑中空虚。多见于精神分裂症，也可见于抑郁症、器质性精神障碍。5.病理性象征性思维：以一种事物象征另一种事物，通常是以一种具体的事物象征一个抽象的概念，称为象征性思维。如我们通常以鸽子代表和平、红色代表革命等，这是以传统和习惯为基础的象征性思维彼此能理解，不会把象征的东西当做现实的东西，如不会把以多养鸽子当做防止战争的手段。而病理性象征性思维则指用无关的、不被大家所理解的具体概念来代表抽象概念，不经患者解释，别人无法理解。如不穿衣服表示光明磊落。6：语词新作：指患者自创新词、新字、图形、符号等，代替已被大家公认的概念。如患者指 “尖 ” 为心，并进一步解释“解剖鸡的心脏， 是上面小， 下面大。所以尖应该读心 .”7.持续语言：指患者回答问题是持续重复第一次回答，尽管提问者已经开始提下面问题但患者仍在回答前面问题。如问患者年龄，回答“60 岁”又问其住址，仍回答“60 岁” 。主要见于器质性精神病，如痴呆，也见于其他精神障碍。二：思维过程障碍指思维的联想过快或过慢或中断。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页，共 29 页1. 思维奔逸：指思维联想速度加快和思维量增加。患者表现思维和谈话都非常快，概念一个接一个，患者讲话时语量增多，语速加快，滔滔不绝，不易打断，常常伴有随境转移，或音联意联。是躁狂症的典型症状，也见于精神分裂症急性发作期。2 .思维迟缓：与思维奔逸恰恰相反。指思维的联想过度缓慢，患者表现讲话速度缓慢，应答迟钝，回答一个简单问题要花很长时间。思维迟缓者常常伴有动作和行为的减少或抑制，情绪的低落。 是抑郁症的典型症状，也见于精神分裂症。3. 思维阻隔：指思维突然中断，患者表现为谈话的话题突然中断，联想突然受到抑制，过了一会则出现了新的话题内容，患者对此不能解释，也说不出什么原因。见于精神分裂症。4 。病理性赘述：只在叙述一件事时加入许多不必要的细节，无法简明扼要的讲清问题，主题迂回曲折，迟迟才达到目的。见于癫痫，也见于其他精神障碍如老年性痴呆。（举例：如医生问： “你这怎么来的医院？” 答:“我家门口50 路公交车，我出门见到了张三，我和他打招呼，他们听见。我到了车站正好老李在那里，他问我要去哪里?我说我要去菜市场，正说着公交车来了，我上了车， 过了六站就到了菜场-）5、思维化声：是同时包含了思维障碍和感知障碍两种成分的一种症状。致患者在思考是时，同时感到自己的思想在脑子里变成了声音，自己和他人都能听到。见于精神分裂症。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 23 页，共 29 页三 思维内容障碍妄想概述：在精神病学中，对妄想的确认与鉴别，无论在理论研究,临床诊断和司法精神鉴定方面都具有极其重要的意义。因为一旦确认患者存在妄想时，即可确诊其患有某种精神病，而可排除一切轻性或非精神病性精神障碍。因此，对有无妄想的诊断必须特别谨慎。妄想的四个特点1，是一种病理性信念；2.无事实根据3 .妄想内容与患者的知识水平，身份与社会地位明显不相符。 4 .坚信不疑，不能说服。精神病学中的妄想与民间所说的“痴心妄想”含义不同，妄想是一种病理性偏执观念，支配了人的思想，情感和意志行为，使其脱离了正常的轨道而出现了一系列精神，行为异常状态。因此需要和下面这些心理活动鉴别：（1）偏见：正常人的成见和偏见是由于人们的思想方法不正确或认识水平的限制造成的。(2) 迷信观念：是与当时当地的社会文化背景相联系的。（3）幻想：幻想的内容可能离奇，但人们能够与现实区分，并不坚信不疑。（4）超价观念：是一种带有强烈情感色彩的先人之见，并在较长时间内占有优势地位，使当事人以此来解释一切现象。不过当情绪稳定或客观环境改变时，超价观念即可消失。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 24 页，共 29 页妄想的分类1.按起源：原发性性和继发性（1）原发性妄想：是一种无法以患者当前的环境和以往的心境解释的，不是来源于其他异常精神活动的病理信念。病人原先并无任何精神异常，（如某次听到广播时突然坚信播音员在说他，而他的生活经历与当时的广播内容并无明显联系。原发性妄想的出现是精神分裂症的特征性症状。病人产生此症状时不一定马上就诊，因此当病人就诊时已经相隔了一段时间，常不能明确的回忆和描述）包括妄想心境，妄想性知觉，突发性妄想观念（妄想气氛）。妄想心境：患者突然产生一种危险迫近恐惧感，感到周围发生了某种与自己有关的情况，患者并不明确这种危险的来源。这种恐惧的心情称为妄想心境。妄想性知觉：患者突然对某些真实知觉到的某些事物产生一种新的说不出理由的感觉，认为这一事物对己具有特别有利或不利的意义。妄想气氛：患者对周围环境突然产生一种紧张、不安的情绪，也说不出具体的理由，但总感到某种不利的情况将降临到他身上，因而产生妄想体验。(2) 继发性妄想：是在已有的精神障碍基础上发展起来的妄想，有下列几种：1）在幻觉影响下产生的妄想，2）在情感障碍时产生的妄想，如躁狂时可见夸大妄想：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 25 页，共 29 页抑郁时可见罪恶妄想贫穷妄想虚无妄想。3）先有内感性不适，然后发展为疑病及被害妄想。4）意识恢复后发展的妄想，妄想内容与意识障碍中的体验有关，例如谵妄时看见可怕的人与杀害他，清醒后坚信有人迫害。 做梦的情况也是一样，梦醒后把梦中的事当成事实。例如听到有人在梦中告诉他，现在的父母不是亲生的，梦醒后出现非血统妄想。这种妄想又称为后遗性妄想。5）与记忆障碍有关的妄想，如在记忆障碍基础上发生的被窃妄想。多见于老年期精神病人及老年性痴呆早期。6）智能障碍者由于推理判断缺陷而产生妄想性解释。（2）按结构分类：分为系统性妄想和非系统性妄想。1）系统性妄想；特点是妄想结构严密，对象不泛化，推理性强，内容固定，情感常保持稳定，多见于偏执性精神病。2）非系统性妄想：特点是结构不严密，对象泛化，推理谎谬，内容多变，常伴有其他精神活动不协调，常见于精神分裂症及其它精神病。（3） 按妄想内容分类: 被害妄想：这是最常见的妄想。病人觉得他被人跟踪，被诽谤、被迫害等。鉴于各类精神病，如果伴有幻觉，则以精神分裂症可能性大。通常病人对迫害者是愤恨的，但如果病人认为自己被迫害是罪有应得，同时又有抑郁情绪，那就要考虑抑郁症之可能。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 26 页，共 29 页关系妄想：患者认为周围环境中所发生的与自己无关的事均与自己有关。认为周围人谈话时在议论自己，被人咳嗽是针对自己，电视上播出的内容或报纸上的内容都与自己有关。关系妄想与牵连观念（或叫援引观念）的区别: 有的教科书把二者同列，都认为是妄想，实际上二者是有区别的。因为牵连观念是一种超价观念，并不是妄想，虽其觉得或认为别人的语言行动在指向自己，但仍感到证据不足，也并不是坚信不疑，有时也能认识这是他主观上的感觉和想法。牵连观念的产生与人格特点很有关系，如争强好胜、爱面子、自卑的人容易出现，他们对自己的这种体验感到困惑，但有保留这批判力，但牵连观念仍照样出现，因此痛苦不堪。嫉妒妄想：嫉妒是一个现对广泛性的概念。精神科所涉及的嫉妒主要是性的嫉妒。患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠，另有所爱。为此，患者常常翻看配偶的手机短信和通话记录，跟踪和监视配偶的日常活动，检查配偶的衣物等日常生活用品，以寻查“婚外情”的证据。多见于精神分裂症、老年性痴呆等。非血统妄想：患者毫无依据地坚信自己的父母不是亲生的，虽经反复解释和证实，仍坚信不移。患者有时认为自己是被报养或寄养的，但又说不清从何时、为什么与现在的父母住在一起，见于精神分裂症。物理影响妄想 :又称为被控制感，患者感到自己的思想、精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 27 页，共 29 页情感或意志行为受到某种外界力量的控制而身不由己。如患者经常描述被红外线、电磁波、超声波或某种特殊的先进仪器控制。这是诊断精神分裂症的重要症状。内心被揭露感：又称被洞悉感